dos días después de la infusión de rituximab, su tono muscular disminuyó, lo que provocó una reducción de las dosis de benzodiazepinas intravenosas. Después de la segunda dosis, 15 años después, toleró el diazepam oral sin espasmos. Este paciente presentó mejoría clínica, pero a diferencia de otros informes, los títulos de anti-TAG continúan aumentando a pesar de rituximab. Los autores sugirieron que el título de anticuerpos anti-GAD puede no tener relación con la presentación clínica de la enfermedad., Baker et al. (2005) Reporte de un caso paciente de 41 años con diagnóstico de SPS ingresado en el hospital como emergencia con espasmos extensores prolongados y dolorosos que afectan el cuello, la espalda, los brazos y las piernas. Había estado en cama durante varios meses. La medicación Regular incluyó baclofeno 40 mg tds, dantroleno sódico tds, fentanilo 25 mg path dos veces por semana, y hasta 80 mg de diazepam parenteral por día, hasta 25 mg de diamorfina. Los anticuerpos Anti-GAD fueron positivos., Los antiespasmolíticos y varios tratamientos modificadores de la enfermedad se probaron durante el año sin un beneficio notable. Durante esta hospitalización, recibió rituximab. quince días después de la infusión de rituximab, la rigidez comenzó a resolverse y la paciente pudo ducharse por primera vez en más de dos años. Los títulos Anti-TAG se volvieron indetectables 17 días después del tratamiento. Después de la sexta semana, fue reingresada y tratada con otro ciclo de rituximab y micofenolato mofetilo. Su condición mejoró y pudo pararse y caminar con ayuda, sentarse y ducharse., Este informe se considera el primero del uso exitoso de rituximab en el tratamiento de SPS.

Tabla 3: estudios que describen el uso de rituximab en SPS

SPS, síndrome de persona rígida; TAG, ácido glutámico descarboxilasa; LCR, líquido cefalorraquídeo; tds: tres veces al día; BD: dos veces al día.

hay una falta de evidencia para establecer si el rituximab mejora los síntomas y los resultados de los pacientes con SPS., Aunque los informes de casos y las cartas a los editores mostraron beneficio en los pacientes descritos, el ensayo aleatorizado controlado con placebo, un estudio más complejo, no demostró diferencia estadísticamente significativa. Es importante tener en cuenta que incluso si la serie representa el estudio más grande en SPS en el ensayo clínico, el número de pacientes involucrados aún puede ser pequeño. Más investigación parece ser crucial para determinar si los agentes anti-células B son útiles o no.

Tacrolimus

dos pacientes con tratamiento fallido de otras modalidades fueron tratados con tacrolimus., El Tacrolimus pertenece a la misma clase de medicamentos que la ciclosporina (inhibidor de la calcineurina), pero es más potente. Tacrolimus inhibe la actividad de las células T. Al inicio del tratamiento, ambos pacientes tenían rigidez muscular, espasmo y títulos altos de anticuerpos GAD. El primer paciente fue tratado con tacrolimus e Ig intravenosa. El segundo paciente fue tratado con prednisona y tacrolimus. Los síntomas de los pacientes mejoraron después de cuatro semanas, y los títulos de anticuerpos disminuyeron. El mecanismo por el cual tacrolimus interactúa es muy interesante., Tacrolimus disminuye los niveles de IL-2, lo que afecta la función de los linfocitos T Colaboradores. Si las células colaboradoras T pueden llevar a cabo su función, habrá menos activación de las células B para producir anticuerpos.

Curiosamente, tacrolimus también parece tener un efecto neuroprotector . Por el momento, hay más evidencia de eficacia con rituximab sobre tacrolimus. Podemos preferir en este momento rituximab sobre tacrolimus. Sin embargo, nuevos estudios podrían cambiar nuestra perspectiva en el futuro.

terapia de inmunoglobulina intravenosa

el tratamiento principal del SPS es el control de los síntomas., Los pacientes con síntomas graves o insatisfactorios deben iniciar inmunomoduladores como IGIV distintos de los tratamientos convencionales . Un estudio doble ciego controlado con placebo usó 2 g / kg de IGIV dos veces al día durante tres meses vs.solución salina medio normal como placebo. Tres meses después del final del curso, el estudio evaluó a los pacientes en función del número de áreas rígidas. De 16 pacientes en el estudio, seis recibieron IgIV y demostraron una mejoría significativa en el parámetro clínico probado., Los pacientes podían caminar sin asistencia, dejar de caer, cruzar la calle y no se observaron espasmos durante las actividades domésticas.

además, los asignados al grupo placebo no mostraron cambios significativos; sin embargo, después de recibir IGIV, estos pacientes mejoraron significativamente pero empeoraron después del placebo. En términos de seguridad, la IGIV fue segura y eficaz, como mostraron los resultados clínicos . Del mismo modo, un estudio cruzado utilizó IGIV durante tres meses frente a placebo. El estudio fue seguido por un período de lavado de un mes y luego tres meses de terapia con un régimen alternativo., Los pacientes bajo el régimen de IGIV tuvieron puntuaciones de rigidez más bajas en comparación con el grupo placebo. El régimen de IGIV era seguro y tenía más eficacia sobre el grupo del placebo también. La mejora de la duración del tratamiento con IGIV fue de seis semanas a un año.

además, hubo una caída de los títulos de IgG (anti-GAD), como no fue el caso en el grupo placebo. Los niveles de anti-TAG no se correlacionaron con la gravedad de la enfermedad . Otro pequeño ensayo clínico de seis pacientes encontró que la IGIV mejora la calidad de vida de los pacientes., Este estudio mostró mejoría en las subescalas de dolor, funcionamiento social, salud mental y nivel de energía .

La terapia de intercambio plasmático (plasmaféresis)

SPS presenta una miríada de resultados; algunos pacientes responden al tratamiento inicial, mientras que otros no responden. Después del uso de varios tratamientos y los pacientes continúan sin mejorar, la terapia de intercambio de plasma podría ser otra opción. Sin embargo, han surgido resultados contradictorios de la terapia de plasmaféresis . La plasmaféresis se realiza generalmente en un ciclo con cinco sesiones de intercambio plasmático., Un estudio realizado por Casa-Fages et al. se encontraron dos pacientes que respondieron a la terapia y tuvieron una respuesta insuficiente a otras terapias antes. A pesar de las mejoras en los síntomas de ambos pacientes, los niveles de anti-TAG permanecen elevados después del tratamiento .

Se sugiere que el efecto terapéutico de la plasmaféresis está relacionado con el componente de eliminación del sistema inmunitario. Entre ellos se encuentran los complementos, citoquinas u otros componentes moduladores del sistema inmunológico . Otra serie de casos demostró la efectividad a corto plazo de la plasmaféresis en pacientes con tratamiento refractario a IGIV ., En un ensayo clínico con 10 pacientes con SPS, seis pacientes continúan el tratamiento crónicamente en forma ambulatoria. Sin embargo, tres pacientes tienen remisión completa de sus síntomas, mientras que siete pacientes solo alivian parcialmente los síntomas . Los estudios sugieren que el intercambio plasmático puede ser útil como terapia adyuvante, principalmente en pacientes sin respuesta al régimen de IGIV. En un contexto agudo y a largo plazo como la depresión respiratoria, la plasmaféresis podría salvar la vida del paciente, aunque con respuesta variable .,

establecer un protocolo de tratamiento

sugerimos comenzar con benzodiazepinas porque parte del criterio SPS es la mejoría de los síntomas con benzodiazepinas y también es el tratamiento más antiguo. Por lo tanto, las benzodiacepinas son útiles para la terapia y el diagnóstico .

sugerimos añadir o cambiar LEV y pregabalina como tratamiento de primera línea. Ambos fármacos tienen bajos niveles de toxicidad y eficacia comprobada en pacientes con SPS . Como segunda línea, sugerimos baclofeno oral si los síntomas no mejoran., Recomendamos probar la inmunoterapia o el baclofeno intratecal si los síntomas refractarios persisten . El Propofol se debe utilizar como tratamiento puente cuando el paciente tiene síntomas refractarios y anticipa cambiar a una terapia más permanente, por lo tanto, el uso de propofol como el tratamiento a corto plazo de los síntomas . En cuanto a la inmunoterapia, discutimos cuatro opciones disponibles: rituximab, tacrolimus, terapia de intercambio de plasma e IGIV.

las benzodiacepinas siguen siendo el tratamiento de primera línea preferido. Sin embargo, la inmunoterapia se puede utilizar como terapia de segunda línea debido a los efectos secundarios., Podríamos empezar con rituximab porque hay menos estudios con tacrolimus . Supongamos que uno o ambos tratamientos fallan; en ese caso, sugerimos comenzar con IGIV sobre plasmaféresis . La plasmaféresis, en nuestros hallazgos, tuvo resultados mixtos en comparación con la IGIV, que tuvo efectos consistentes y mejoró los síntomas del SPS .