Abstract

Într-o retrospectivă caz raportul de serie, s-a evaluat eficacitatea hysteroscopic adhesiolysis la pacienții cu severă sindromul Asherman. La 31 de pacienți cu aderențe severe permanente, sa efectuat un tratament histeroscopic. La toți pacienții, cavitatea uterină cu cel puțin o zonă ostială liberă a fost restaurată după una (n = 16), două (N = 7), trei (n = 7) și patru (N = 1) proceduri chirurgicale., Toți pacienții cu amenoree anterior (n = 16) au avut reluarea menstruației. Douăzeci și opt de pacienți au fost urmăriți cu un timp mediu de 31 de luni (interval 2-84). Cincisprezece sarcini au fost obținute la 12 pacienți, iar rezultatele au fost următoarele: două avorturi ratate în primul trimestru, trei pierderi fetale în al doilea trimestru, întreruperea sarcinii în al doilea trimestru pentru anomalii fetale multiple și nouă născuți vii la nouă pacienți diferiți. Rata sarcinii după tratament a fost de 12/28 (42,8%), iar rata natalității VII a fost de 9/28 (32,1%). La pacienții ≤35 ani, 10 din 16 concepuți (62.,5%) comparativ cu doi din 12 (16, 6%) la pacienți >35 ani (P = 0, 01). Trei pacienți au fost pierduți la urmărire, iar rezultatele lor au fost omise. La nouă pacienți cu nou-născuți vii, a fost efectuată o histerectomie prin cezariană pentru placenta accreta și o ligare hipogastrică a arterelor pentru hemoragie severă și placenta accreta. Tratamentul Hysteroscopic al sindromului Asherman sever părea să fie eficient pentru reconstrucția unei cavități uterine funcționale cu o rată de sarcină de 42,8%. Cu toate acestea, aceste sarcini au fost expuse riscului de hemoragie cu placentație anormală.,sindromul Asherman este definit de prezența aderențelor permanente intrauterine, obliterând parțial sau complet cavitatea uterină. Cea mai frecventă cauză este dilatarea și chiuretajul (D&C) a unui uter recent gravidă. Incidența aderențelor intrauterine după un D&C S-a dovedit a fi de 16% și majoritatea au fost leziuni ușoare (Friedler et al., 1993). După două și trei proceduri, incidențele au fost de 14 și, respectiv, 32%, iar mai mult de 50% au fost aderențe severe (Friedler et al., 1993)., Simptomele clinice includ anomalii menstruale, cum ar fi hipo – sau amenoreea, infertilitatea și pierderea recurentă a sarcinii (Klein și Garcia, 1973). Abordarea hysteroscopică a permis îmbunătățirea rapidă a diagnosticului și tratamentului obliterațiilor uterine totale sau parțiale. Cu toate acestea, există foarte puține serii privind sindromul Asherman sever (Valle și Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas și colab., 1998) și prognosticul obstetric este de obicei considerat sărac., Scopul acestui studiu a fost de a evalua siguranța și eficacitatea hysteroscopic adhesiolysis în tratamentul de 31 de pacienți consecutivi cu severe sindromul Asherman cu respectarea re-stabilirea cavitatea uterină, postoperatorie reluarea menstruației, sarcinii evalua și rezultatul într-o retrospectivă caz raportul de serie.

materiale și metode

pacienți

de la 1 ianuarie 1990 până la 31 martie 1997, 178 de pacienți au suferit un tratament histeroscopic al aderențelor intrauterine (IUA) la Spitalul Universitar din Clamart., Am revizuit toate rapoarte operative și selectate toți pacienții cu o vastă firma de adeziuni, cu aglutinarea uterin pereți și ambele tubară ostial zone astupat (Clasa a IV-a potrivit Societății Europene de Histeroscopie; Wamsteker și De Bloc, 1993). Treizeci și unu de pacienți au fost selectați în funcție de aceste criterii. Vârsta mediană a fost de 34,7 ani (Interval 26-44). Paritatea medie a fost de 0,6 ± 0,9 (interval 0-3). În istoriile obstetricale am găsit cinci secțiuni cezariene, două rupturi uterine prepartum și trei cazuri de placentă accreta., Factorii de risc pentru obliterarea cavității au fost următoarele: 16 pacienți (51.6%), cu antecedente de cel puțin un D&C elective avort în primul trimestru de sarcină (în intervalul 1-5), 10 pacienți (32.2%) cu cel puțin unul D&C pentru a ratat avort sau avort incomplet în primul trimestru (intervalul 1-4), trei pacienți (9.6%) cu D&C timp de sangerare post-partum, șase pacienți (19.3%) cu miomectomie implică hysterotomy efectuate la un alt spital și șase de pacienți (19.,3%) cu cel puțin un D&C pentru polipi (interval 1-2). Întârzierea dintre procedura cauzală și tratamentul histeroscopic al IUA nu a fost, din păcate, disponibilă. Opt pacienți (25,8%) au fost direcționați către centrul nostru de reproducere terțiară după o primă procedură ineficientă.nu a existat niciun caz de endometrită tuberculoasă în această serie. Dintre cei 31 de pacienți, 16 pacienți (52%) au raportat amenoree, iar 15 (48%) au raportat hipomenoree pronunțată. Douăzeci și șase (84%) pacienți s-au plâns de infertilitate și cinci (16%) s-au plâns de pierderea recurentă a sarcinii.,diagnosticul a fost făcut prin histerosalpingografie și confirmat prin histeroscopie în toate cazurile.histeroscopia a fost efectuată sub anestezie generală sau epidurală în faza proliferativă timpurie a ciclului menstrual la pacienții care au fost menstruați. Un 9mm hysteroscope echipat cu un hysteroscopic monopolare cuțit (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germania) a fost introdus în orb redus cavitate, obținute după prudent dilatarea de col uterin Hegar e dilatatoare. Glicina a fost utilizată ca mediu de distensie., Tratamentul a fost efectuat prin efectuarea mai multor incizii miometriale de 4 mm adâncime: două sau trei incizii laterale de la fundus la istm pe ambele părți și două sau trei incizii transversale ale fundului. Procedura a fost oprită în acel moment, chiar dacă zonele ostiale nu erau vizibile. O laparoscopie simultană a fost efectuată numai la trei pacienți cu antecedente de boală inflamatorie pelvină sau sarcină ectopică, pentru a observa starea tubară distală., Antibiotice profilactice amoxicilina și acidul clavulanic în doză de 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Franța) au fost administrate de rutină la inducerea anesteziei. Nu a fost introdus niciun dispozitiv contraceptiv intrauterin, deoarece nu s-a observat niciun avantaj semnificativ în comparație cu terapia hormonală în monoterapie (San Fillipo și Fitzgerald, 1982). Terapia postoperatorie cu estrogeni (estradiol 4 mg zilnic; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Franța) a fost administrată tuturor pacienților timp de 2 luni. Histerosalpingografia postoperatorie nu a fost efectuată de rutină., Rezultatul anatomic a fost verificat la toți pacienții printr-o histeroscopie ambulatorie fără anestezie la sfârșitul terapiei hormonale. Fertilitatea ulterioară a fost studiată prin apelarea tuturor pacienților prin telefon.urmărirea a fost definită ca imediat după tratament pentru femeile care încercau să rămână gravide, cu excepția unui caz.

testul χ2 modificat prin corecția Yates atunci când a fost utilizat pentru evaluarea statistică și P < 0.05 a fost considerat a fi semnificativ statistic.,

rezultate

treizeci și unu de pacienți au suferit un total de 55 de tratamente histeroscopice. Timpul mediu de funcționare pentru procedura inițială a fost de 24,4 ± 8,2 min, inclusiv timpul de dilatare. Toți pacienții au fost externați din spital în ziua intervenției chirurgicale. O complicație a fost observată în patru proceduri din 55 (7,3%) care implică o perforație care apare în timpul dilatării colului uterin. Procedura a fost oprită și pacienții au fost operați 2 luni mai târziu fără nici o dificultate.,un rezultat anatomic satisfăcător a fost observat după procedura inițială de către histeroscopia de control ambulatoriu la 16 pacienți din 31 (51,6%), iar acești pacienți au fost lăsați să încerce pentru sarcină. Cu toate acestea, la 10 dintre acești 16 pacienți (62,5%), s-au găsit aderențe filmice și au fost ușor rupte de histeroscop. La cei 15 pacienți rămași, histeroscopia de control a diagnosticat persistența IUA ușoară sau severă, justificând oa doua histeroscopie operativă., În cele din urmă, reconstrucția unei cavități uterine funcționale a fost realizată după una (n = 16), două (N = 7), trei (n = 7) sau patru (N = 1) proceduri chirurgicale.menstruația sa îmbunătățit la toți pacienții. Toți cei 16 pacienți cu amenoree anterior au avut reluarea menstruației după una (n = 11), două (n = 4) sau trei proceduri chirurgicale (n = 1). Cei 15 pacienți cu hipomenoree au avut perioade mai lungi și mai grele.trei pacienți au fost pierduți la urmărire după histeroscopia de control.timpul mediu de urmărire a fost de 31 luni (interval 2-84) pentru restul de 28 pacienți., Toți pacienții, cu excepția unuia, au avut o perioadă de urmărire de cel puțin 6 luni.cincisprezece sarcini au fost obținute la 12 pacienți, iar rezultatele au fost următoarele: două avorturi ratate în primul trimestru, trei pierderi fetale în al doilea trimestru, o întrerupere a sarcinii în al doilea trimestru pentru anomalii fetale multiple și nouă născuți vii la nouă pacienți diferiți. Rata sarcinii după tratament a fost de 12/28 (42,8%), iar rata natalității VII a fost de 9/28 (32,1%). Aceste rezultate sunt prezentate în tabelul I. toți pacienții concepuți spontan, cu excepția unuia., La acest pacient a fost restaurată doar o zonă ostială, homolaterală la o salpingectomie anterioară pentru sarcină ectopică. Ea a suferit cu succes un prim ciclu de fertilizare in vitro (FIV) și transfer de embrioni.

la pacienții cu vârsta ≤35 ani, 10 din 16 concepuți (62, 5%) comparativ cu doi din 12 (16, 7%) la pacienții cu vârsta >35 ani (P = 0, 01).trei sarcini din 15 (20%) au fost complicate cu o pierdere fetală din al doilea trimestru. Un pacient a avut o procedură într-un singur pas și doi pacienți au suferit trei proceduri chirurgicale., Doi pacienți din cei trei au rămas din nou însărcinați și au avut o sarcină fără evenimente după efectuarea cerclajului cervical la 12 săptămâni de gestație.la nouă pacienți cu nașteri vii au existat patru livrări vaginale la termen și cinci operații cezariene. Trei cezariene au fost efectuate pentru prepartum suferință fetală, una s-a realizat pentru trecutul istoric al doi Cezariana livrări și ultima a fost realizat la 30 de săptămâni de gestație pentru chorioamnionitis. Complicații Severe au apărut în două cazuri din nouă (22,2%).,primul caz a fost o histerectomie prin cezariană pentru placenta accreta la un pacient cu antecedente de două secțiuni cezariene anterioare cu o placentă accreta la ultima naștere. Pacientul sa descurcat bine după procedură. Al doilea pacient a suferit o operație cezariană la 30 de săptămâni de gestație din cauza corioamnionitei Candida albicans după ruperea prematură a membranelor. Placenta a fost anormal de aderentă și a fost parțial îndepărtată manual. Hemostaza a fost obținută prin ligarea arterelor hipogastrice, iar placenta accreta a fost confirmată prin diagnostic histologic., Mama a avut un curs postoperator lipsit de evenimente. Sugarul a necesitat inițial suport respirator și tratamente specifice. Acum are 2 ani și are o dezvoltare normală.aderențele intrauterine Severe sunt dificil de tratat și chiar și atunci când se obține un rezultat anatomic satisfăcător, funcția endometrială normală nu este garantată. În orice caz, dimensiunea și forma normală a cavității uterine sunt esențiale pentru a duce o sarcină la termen. Restaurarea zonelor ostiale nu este întotdeauna posibilă, iar pacienții pot recurge la FIV și transferul de embrioni.,au fost descrise diferite tehnici hysteroscopice. Aderențele Intrauterine pot fi împărțite prin foarfece hysteroscopice (Valle și Sciarra, 1988) sau tratament cu laser (Chapman și Chapman, 1996). Mai recent, o tehnica inovatoare care implică hysteroscopic foarfeca a fost raportat de: 5 mm hysteroscope a fost introdus de col uterin la fiecare cornua, de conversie a șters cavitate într-un sept uterin (McComb și Wagner, 1997). Rezecția histeroscopică cu o sondă monopolară este de asemenea eficientă (Chen et al., 1997; Protopapas și colab., 1998). În tehnica descrisă de Chen și colab., (1997), corturile laminaria au fost folosite pentru a dilata cavitatea uterină înainte de resectoscopia transcervicală. Nici o perforare a uterului nu a apărut în această serie de șapte pacienți și toți pacienții au obținut menstruație normală și cavitate uterină normală. Similar cu tehnica proprie, a fost descris scorul miometrial (Protopapas et al., 1998). Această tehnică a fost propusă la șapte pacienți care au suferit o primă procedură isteroscopică ineficientă., De notare a presupus efectuarea de șase până la opt 4 mm incizii longitudinale adânci în miometru cu un cuțit de electrozi, din fundului uterin la istm și distribuite pe toată circumferința endometria. O cavitate uterină normală a fost restaurată la toți pacienții. Contrar tuturor acestor rapoarte, nu am avut nevoie de îndrumare laparoscopică și nu s-a observat nicio perforație, cu excepția dilatării colului uterin., După un număr limitat de incizii, realizate sistematic în același mod (două sau trei incizii laterale de la fundus la istm pe ambele părți și două sau trei incizii transversale ale fundului), procedura a fost oprită deoarece era imposibil să se distingă miometrul denudat de țesutul cicatricial. În acel moment, tratamentul ulterior ar putea deveni ineficient sau periculos, chiar și sub control laparoscopic. Prin urmare, a fost așteptată regrowth endometrial și a fost efectuată o histeroscopie în a doua etapă, surprinzător de ușoară față de etapa inițială, atunci când a fost necesar.,dezbaterea privind abordarea abdominală versus abordarea hysteroscopică a reînviat recent (Reddy and Rock, 1997). Există probabil foarte puține indicații pentru laparotomie, chiar și în tratamentul celor mai severe IUA. Proceduri hysteroscopice repetate așa cum sunt descrise (Chapman și Chapman, 1996; Protopapas și colab., 1998), iar seria noastră a permis restabilirea unei cavități normale în toate cazurile. Menstre îmbunătățit la toți pacienții noștri. În orice caz, pacienții trebuie informați despre posibilitatea unei intervenții chirurgicale în mai multe etape.,multe studii nu reușesc să-și prezinte rezultatele în funcție de severitatea aderențelor. Prin urmare, diferite tehnici sunt dificil de comparat. În tabelul II, sunt prezentate rezultatele celor patru serii principale, inclusiv rezultatele proprii ale fertilității ulterioare după tratamentul hysteroscopic al sindromului Asherman sever. În comun cu ceilalți autori, am constatat că aproape 50% dintre pacienți au rămas gravide și că aproape o treime au avut nașteri vii. Când a fost luată în considerare vârsta pacientului, am constatat că 62,5% pacienți cu vârsta ≤35 ani concepuți comparativ cu 16.,7% pacienți cu vârsta > 35 ani (P = 0, 01). Aceste rezultate confirmă faptul că merită repetarea tratamentelor hysteroscopice până la restabilirea unei cavități normale, în special pentru femeile tinere sub 35 de ani. Pentru femeile de peste 35 de ani, scopul principal al tratamentului ar trebui să fie reluarea menstruației normale, dar rezultatul obstetrică rămâne dezamăgitoare.complicațiile obstetricale Severe la sarcini ulterioare sunt descrise de mulți autori. Deaton și colab., a raportat o ruptură uterină spontană în timpul sarcinii după tratamentul hysteroscopic al sindromului Asherman complicat de o perforație fundală (Deaton et al., 1989). Friedman și colab. a descris trei complicații severe într-o serie de 33 de pacienți cu IUA ușoară până la severă (Friedman et al., 1986): în 26 de sarcini ulterioare la termen a existat o saculare uterină, o dehiscență uterină și o accreta placentară. Placenta accreta este cea mai frecventă complicație severă raportată după tratamentul IUA. Jewelewicz și colab., s-a găsit o rată de accreta placentară de 9% într-o serie de 137 DE SARCINI la termen în urma tratamentului a 351 de pacienți cu IUA prin laparotomie din 1948 până în 1975 (Jewelewicz et al., 1976). În seria noastră, privind numai severe IUA, două sarcini din nouă cu nou-născuți vii (22.2%) au fost complicate cu placenta accreta, iar unul dintre acești doi pacienți au avut antecedente de anormal placentation.o altă constatare a fost o rată ridicată a pierderilor fetale din al doilea trimestru. La trei pacienți cu această afecțiune, un pacient a avut o procedură cu un pas și doi au suferit trei proceduri chirurgicale., Doi pacienți din trei au rămas din nou însărcinați și au avut o sarcină fără evenimente după cerclajul cervical la 12 săptămâni de gestație. Prin urmare, considerăm că cerclajul cervical trebuie discutat la pacienții cu proceduri în mai multe etape.tratamentul Hysteroscopic al sindromului Asherman sever părea să fie eficient pentru restaurarea unei cavități uterine funcționale. Toți pacienții au atins o cavitate uterină normală și menstruații normale. Rata globală a sarcinii după tratament a fost de 42,8% și a fost de 62,5% la femei ≤35 ani. Rata natalității VII a fost de 32,1%., Cu toate acestea, aceste sarcini au prezentat un risc crescut de hemoragie cu placentație anormală. Deoarece factorii de risc pentru IUA și pentru placenta accreta sunt similari și deoarece tratamentul sindromului Asherman sever este probabil un factor de risc suplimentar pentru placentația anormală, sarcinile ulterioare trebuie gestionate corespunzător într-un centru de reproducere terțiar.