El síndrome de embolia grasa (FES) es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal de las fracturas de huesos largos. Su sello distintivo es la tríada clásica que consiste en hipoxemia, alteración neurológica y erupción petequial. Los criterios diagnósticos menores incluyen taquicardia, fiebre, anemia, trombocitopenia, hallazgos oftalmoscópicos anormales y partículas grasas en esputo u orina., De acuerdo con los criterios de Gurd (Tabla 1), el diagnóstico se realiza cuando al menos un criterio mayor y cuatro criterios menores están presentes.1

El diagnóstico es principalmente clínico, pero cerebrales de resonancia magnética (MRI) pueden revelar el carácter agudo de las lesiones en el sistema nervioso central (SNC).,

presentamos un nuevo caso de FES con hallazgos distintivos en la RM y en las imágenes oftalmoscópicas.

un paciente varón de 25 años de edad, previamente sano, presentó fractura femoral bilateral después de un accidente de ciclismo, sin evidencia de traumatismo craneal. Fue admitido en nuestro centro con una puntuación de 15 en la escala de Glasgow (GCS) y sin ninguna alteración en el examen neurológico; la tracción ósea se puso inmediatamente en su lugar., Veinticuatro horas más tarde, desarrolló insuficiencia respiratoria y disminución del nivel de conciencia que requirió intubación orotraqueal de emergencia y ventilación mecánica. Dada la gravedad y urgencia vital del cuadro clínico, no se realizó un examen neurológico previo a la intubación. Una tomografía computarizada (TC) craneal fue normal y una TC torácica reveló consolidación alveolar bilateral. El examen del fondo ocular reveló exudado algodonoso y edema macular bilateral (Fig. 1)., La reducción quirúrgica con fijación interna de las fracturas se realizó 20 días después del ingreso. En la RM cerebral, en las secuencias T2 y FLAIR, se observan focos hiperintensos en la materia blanca subcortical y periventricular bilateral, con áreas de difusión restringida en las imágenes ponderadas por difusión (DWI) (Fig. 2). La secuencia de eco gradiente (GRE) debe difundir hipointensidades manchadas compatibles con micro-hemorragias localizadas en el cuerpo calloso, la materia blanca subcortical y profunda, la cápsula blanca interna y los hemisferios cerebelosos (Fig. 3)., El ecocardiograma transesofágico descarta la existencia de un foramen oval permeable (FOP). Se decidió no realizar un estudio Doppler transcraneal de derivación derecha-izquierda utilizando micro burbujas de aire, ya que el estado del paciente no permitía realizar correctamente la prueba con la maniobra de Valsalva, y también evitar el paso de nuevos émbolos grasos durante la maniobra. Tampoco se realizó monitoreo de golpes continuos (sonido transitorio de alta intensidad) para detectar microémbolos cerebrales. No se encontraron lesiones cutáneas.,

Figure 1.

Cotton–wool exudates and macular oedema on ophthalmoscopic examination.

(0,1MB).

Figure 3.

Cerebral MRI (gradient echo sequence, axial section). Spotty hypointensities in both cerebellar hemispheres compatible with micro-haemorrhages.

(0,08MB).,

El paciente permanece en la unidad de cuidados intensivos durante 24 días, tiempo durante el cual la sedación-analgesia poco a poco fue eliminado y la extubación se realizó sin incidentes. El paciente fue trasladado a la sala de Neurología con tetraparesia leve y dificultad para pronunciar el lenguaje, conservando la capacidad de entender órdenes simples., Durante su estancia en la Sala, su estado neurológico mejoró gradualmente y en el momento de la liberación (2 meses después del ingreso) estaba: consciente, orientado, con un grado de pensamiento lento y lenguaje normal; desde una perspectiva motora, comenzó fisioterapia y recuperó la movilidad en sus miembros superiores y con ligera debilidad e hipertrofia en los miembros inferiores, en gran parte relacionada con el trauma físico que sufrió.

la embolia grasa ocurre en mayor o menor medida en casi el 100% de todas las fracturas de huesos largos en las piernas, pero la FES está presente solo en 0.5–3.,5% de estos casos, con una tasa de mortalidad de aproximadamente 10%.2 afecta principalmente a varones jóvenes y pacientes con múltiples fracturas cerradas.3 se ha visto que la corrección quirúrgica temprana reduce el riesgo de desarrollar FES significativamente en comparación con el tratamiento conservador basado en la tracción.4

su patogénesis no está clara y se han propuesto dos posibilidades., En primer lugar, la teoría mecánica establece que el aumento de la presión en la médula ósea debido a una fractura o manipulación quirúrgica fomenta el paso de émbolos grasos de la médula ósea a la circulación pulmonar, donde los émbolos grasos más grandes obstruyen los capilares pulmonares, mientras que los émbolos más pequeños pueden pasar y alcanzar la circulación sistémica. Estas partículas grasas también pueden llegar a la circulación sistémica por medio de una derivación intrapulmonar o un FOP, causando así embolización en el cerebro, riñón, retina o la piel.,2,5 en segundo lugar, la teoría bioquímica plantea que la grasa libera ácidos grasos libres a través de la acción de las lipasas séricas, que alteran la permeabilidad del endotelio capilar, dando lugar a edema y hemorragia petequial, como en el caso aquí presentado.

FES generalmente se manifiesta entre 24 y 72h después del trauma. Los síntomas pulmonares tienden a ser los primeros en aparecer 6 y se presentan en aproximadamente el 95% de los pacientes. Los síntomas de la disfunción neurológica se pueden ver en hasta el 60% de los casos y dolor de cabeza, nivel deteriorado de conciencia, déficits focales, convulsiones, o coma pueden estar presentes., La intensidad de la afectación neurológica es bastante variable y con frecuencia reversible. La erupción cutánea se observa en el 33% de los casos y se observa principalmente en el pecho, el cuello, las axilas y en la mucosa oral y conjuntival. Estas lesiones cutáneas generalmente se resuelven en una semana.

El Examen del fondo ocular generalmente revelará múltiples exudados de algodón, edema y sangrado retiniano alrededor del nervio óptico, todo lo cual es secundario a múltiples infartos de las fibras nerviosas.,6,7

el diagnóstico se realiza sobre la base de los hallazgos clínicos y los criterios diagnósticos más utilizados son los presentados por Gurd.1 la RM Cerebral es útil para demostrar hallazgos típicos, como focos hiperintensos difusos en las largas secuencias TR localizadas en la materia blanca subcortical o periventricular y en el centro semioval. Algunas de estas lesiones presentan restricción en la secuencia de DWI, correspondiente al edema citotóxico relacionado con isquemia. La secuencia GRE puede mostrar focos de señal baja y manchados compatibles con micro-hemorragias en varias regiones., Además, la RMN puede ayudar a descartar otros procesos traumáticos, como lesión axonal difusa, contusión o hematoma.8 también ayuda a establecer el pronóstico del daño cerebral, ya que algunos estudios han demostrado que el número de lesiones en la RM se correlaciona con la puntuación GCS y que la desaparición de las lesiones cerebrales está relacionada con la resolución de los síntomas neurológicos.9

En conclusión, la presencia de deterioro neurológico en un paciente con fracturas múltiples, especialmente 24–72h después de un trauma, nos debe llevar a sospechar de FES., Los hallazgos en la RM cerebral y la oftalmoscopia son útiles para hacer el diagnóstico y descartar otras etiologías. A pesar de las extensas lesiones presentes en los estudios de neuroimagen, el pronóstico puede ser favorable, como fue el caso de nuestro paciente.