PulmCrit: revienta mitos el bolo fluido

preámbulo: perspectiva histórica

durante siglos, los expertos médicos practicaron la sangría variedad de dolencias. Se creía ampliamente que esto libraba al cuerpo de los malos humores. Cuando los pacientes no respondían bien, se creía que esto reflejaba un derramamiento de sangre inadecuado o retrasado. Los practicantes competían para ver quién podía participar en el derramamiento de sangre más rápido y agresivo.,

algunos siglos más tarde, el derramamiento de sangre ha sido reemplazado por bolos fluidos. El juicio del River sobre el choque séptico empujó esto a un primer plano en 2001. Un tratamiento clave para el choque séptico se convirtió en bolos tempranos y agresivos con grandes volúmenes de cristaloide. Esta práctica creció en popularidad y hizo metástasis en otras áreas de la medicina (por ejemplo, pancreatitis). Ningún paciente salió del servicio de urgencias sin haber recibido un bolo de líquido.

actualmente, la mayoría de los practicantes se burlarían de la sangría, mientras que indudablemente aceptarían la virtud de los bolos fluidos., Sin embargo, para la mayoría de los procesos de la enfermedad, los dos tratamientos pueden ser igualmente erróneos. Los cambios iatrogénicos en el estado del volumen probablemente no sean el tratamiento ideal para la mayoría de las enfermedades agudas.

falta de valor diagnóstico

la enseñanza tradicional ha sido que la administración de bolos de fluidos proporciona valor diagnóstico con respecto al estado del volumen del paciente:

si el paciente responde a la administración de fluidos, esto revela que se agotó el volumen.
si el paciente no mejora después de la administración de volumen, el paciente no está hipovolémico.,

esto parece muy lógico, y he utilizado estos principios durante años. Lamentablemente, por muy atractivo que pueda ser este concepto, carece de apoyo probatorio.

Dos provocativa Eca muestran que la temperatura del líquido tiene un efecto dominante en la respuesta hemodinámica del paciente, con sólo líquido frío aumenta la presión arterial.1,2 por lo tanto, es posible que una mejora en la presión arterial después de la administración de líquidos podría tener poco que ver con la hipovolemia!, En cambio, parece que la hipotermia está desencadenando una respuesta endógena del sistema nervioso simpático, lo que aumenta la presión arterial. Por lo tanto, en lugar de inyectar líquido frío, podríamos obtener la misma respuesta hemodinámica con una manta de enfriamiento (¡un beneficio que de hecho se ha demostrado en un ECA!).3

otro estudio analizó el efecto de dos bolos de líquido secuenciales pequeños sobre la hemodinámica. Si el Bolado con fluido es una evaluación útil del estado del volumen, entonces debe ser reproducible. Sin embargo, el impacto hemodinámico de dos bolos secuenciales de líquido fue muy dispar.,4 por lo tanto, si un paciente responde a un pequeño bolo de líquido, esto no necesariamente predice que responderá bien a líquido adicional.

la última razón por la que los bolos líquidos son indicadores pobres de las respuestas hemodinámicas es que generalmente evaluamos el parámetro incorrecto. El parámetro ideal para evaluar después de un bolo de líquido podría ser el gasto cardíaco o la perfusión tisular. Sin embargo, estos son difíciles de evaluar, por lo que a menudo analizaremos la presión arterial., Este es un criterio de valoración pobre (por ejemplo, la fluidoterapia podría mejorar el gasto cardíaco, desencadenando una reducción reflexiva de la vasoconstricción endógena y, por lo tanto, no causar mejoría en la presión arterial).

el resultado neto para la práctica clínica diaria es que dar bolos de líquido y luego tratar de determinar si el líquido ha sido útil es una prueba diagnóstica dudosa.,

falta de beneficio terapéutico

hay numerosos pasos intermedios que se requieren entre proporcionar un paciente con líquido y obtener una mejoría clínica., Vamos a caminar a través de estos pasos individualmente

(1) El fluido debe aumentar el gasto cardíaco («respuesta del fluido»)

para que la administración de fluidos mejore el gasto cardíaco, tanto el ventrículo derecho como el ventrículo izquierdo deben estar funcionando en la parte empinada de la curva de Starling (donde el aumento del llenado mejora el gasto cardíaco). Esto depende del estado del volumen y de la función de ambos ventrículos.,

La respuesta a los fluidos variará dependiendo de la población de pacientes y del escenario clínico. Las estimaciones generales a menudo sugieren que solo la mitad de los pacientes críticos responden a los fluidos. Así que desde el principio, muchos pacientes no obtendrán beneficios de un bolo de líquido.

(2) El aumento del gasto cardíaco debe traducirse en un aumento del suministro de oxígeno (respuesta de DO2)

La»respuesta de fluidos» generalmente se define en función de lograr un aumento del gasto cardíaco mediante >15%., La capacidad de respuesta de los fluidos se define de esa manera debido a la conveniencia, ya que la medición de los cambios en el gasto cardíaco se logra fácilmente en la investigación clínica. Sin embargo, lo que realmente importa al cuerpo no es el gasto cardíaco, sino más bien la cantidad de oxígeno entregada al cuerpo (el DO2):

DO2 = (constante)(gasto cardíaco)(hemoglobina)(saturación de oxígeno)

el volumen promedio de sangre de un adulto es de ~5 litros. Un bolo de litro causará hemodilución, con una disminución de la concentración de hemoglobina en ~1/6th (16%)., Si un bolo líquido causa un aumento en el gasto cardíaco del 15% con una disminución simultánea en la concentración de hemoglobina en un 16%, ¡en general no hay ningún cambio en el DO2!

Pierrakos et al evaluaron los cambios en el gasto cardiaco y DO2 EN 71 pacientes críticamente enfermos tras un bolo de líquido (figura siguiente). De estos pacientes, solo 27 fueron fluid responsive como se define por un aumento en el índice cardíaco por >15%. Entre estos 27 pacientes, solo 21 pacientes experimentaron un aumento de DO2 por > 15%.,5 por lo tanto, solo una fracción de los pacientes que responden a los líquidos verán un aumento significativo en la entrega de oxígeno en los tejidos.

(3) el suministro mejorado de oxígeno debe causar un aumento en la utilización del oxígeno (capacidad de respuesta del VO2)

El aumento del suministro de oxígeno es necesario, pero no suficiente para causar mejoría clínica. El aumento de la entrega de oxígeno a los tejidos es beneficioso solo si esto conduce a un aumento en el consumo de oxígeno en los tejidos (algo que podría denominarse «respuesta de VO2»).,

desafortunadamente, es común encontrar situaciones en las que el aumento de la entrega sistémica de oxígeno no aumenta la utilización de oxígeno del tejido. Este enigma frustrante puede explicarse por los siguientes fenómenos:

La disfunción mitocondrial perjudica la utilización del oxígeno a nivel celular.
La disfunción microcirculatoria conduce a la caza, lo que hace que la sangre oxigenada pase por áreas de tejido que están privadas de oxígeno.
Los tejidos ya están recibiendo cantidades adecuadas de oxígeno y en realidad no necesitan oxígeno adicional.,

La falta de respuesta al VO2 explica parcialmente por qué intervenciones como el aumento de la hemoglobina a 10 mg/dL o la focalización en un suministro de oxígeno supranormal no han logrado mejorar los resultados clínicos. El simple aumento del suministro de oxígeno sistémico no necesariamente ayudará al paciente – y en realidad puede causar daño.

no parece haber ninguna evidencia con respecto a si la terapia de bolo líquido en humanos mejora el consumo de oxígeno en los tejidos., En ausencia de evidencia, lo único que tenemos es la siguiente ecuación fisiológica:

(mejora en VO2) < (mejora en DO2)

los tejidos nunca utilizarán el 100% del oxígeno que se les suministra. Esto significa que los aumentos en el suministro de oxígeno (DO2) pueden sobreestimar cualquier beneficio clínico real de tales aumentos.

(4) incluso si se produce una mejora en la utilización del oxígeno, esto es transitorio debido a la extravasación del fluido.,

la mayor limitación para beneficiarse de los bolos líquidos es que generalmente solo causan una mejoría hemodinámica transitoria. Numerosos estudios clínicos y en animales han encontrado que cualquier beneficio hemodinámico de un bolo cristaloide desaparecerá en aproximadamente dos horas.6-13

La falta de cualquier beneficio sostenido de un bolo de líquido se explica por la rápida extravasación de líquido fuera de la vasculatura y en los tejidos. Incluso entre los voluntarios sanos que han sido prestados hipovolemia, ~70% de un bolo de líquido se extravasación en los tejidos dentro meramente 30 minutos!,14

entre los pacientes enfermos con vasculatura permeable por disfunción endotelial, la extravasación de fluidos es un problema aún mayor. Por ejemplo, entre los pacientes sépticos <el 5% de un bolo infundido puede permanecer intravascular después de una hora.15 muchos pacientes críticos tendrán disfunción endotelial preexistente (por ejemplo, debido a inflamación sistémica). En otros casos, es posible que el bolo líquido en sí pueda contribuir al daño endotelial (más sobre esto a continuación). Independientemente del mecanismo, el líquido generalmente se redistribuirá rápidamente en los tejidos.,

La redistribución de un bolo de fluido puede conducir a un círculo vicioso de bolos de fluido repetidos como se muestra arriba. Esto ilustra cómo la aplicación liberal del concepto de «capacidad de respuesta fluida» puede ser peligrosa.

daño potencial

(1) los bolos de líquido pueden dañar el endotelio vascular

el bolo rápido de líquido puede dañar el endotelio vascular., Por ejemplo, Mathru et al mostraron que un bolo de líquido profiláctico de solo 750 ml (~9 ml/kg) antes de la raquianestesia para cesárea electiva podría causar desprendimiento del endotelio.16 Este efecto puede ser parcialmente impulsado por la hipervolemia intravascular transitoria, causada por la infusión rápida de líquido.17

(2) la sobrecarga de volumen es mala (intravascular o extravascular) & probablemente peor que la hipovolemia.

hay una conciencia creciente del daño causado por la sobrecarga de volumen., El daño de la sobrecarga de volumen puede ocurrir independientemente de si el líquido permanece en la vasculatura o extravasados en los tejidos:

La congestión Intravascular aumenta la presión venosa central, disminuyendo así la presión de perfusión de los órganos vitales (que es igual a la PAM menos la PVC).
La sobrecarga de líquido Extravascular causa edema tisular que puede causar directamente insuficiencia orgánica (por ejemplo, edema pulmonar, edema de la pared intestinal).

en general, el cuerpo humano evolucionó para hacer frente a la hipovolemia (por ejemplo, debido a hemorragia o inanición)., Nuestra fisiología está mal diseñada para lidiar con la sobrecarga de volumen, lo que sugiere que, en caso de duda, puede ser mejor dejar a los pacientes un poco secos.

la falta de apoyo probatorio

los bolos líquidos han sido ampliamente adoptados en la práctica médica porque tienen sentido y causan un beneficio clínico transitorio. Como tal, no hay mucha evidencia con respecto a esta práctica.

solo un estudio evaluó el efecto de la infusión de cristaloides a diferentes velocidades.18 Sankar et al., se realizó un ECA de shock séptico pediátrico en el que los niños fueron aleatorizados para recibir bolos líquidos de 20 ml/kg rápidamente (durante 5-10 minutos) o más lentamente (durante 15-20 minutos). Los niños de ambos grupos recibieron volúmenes de líquido casi idénticos. Sin embargo, los niños que recibieron líquido más rápidamente requirieron intubación con más frecuencia (tabla a continuación). Desafortunadamente, el estudio se detuvo prematuramente, dejándolo estadísticamente frágil. Sin embargo, sugiere que los cambios rápidos de volumen pueden causar un mayor grado de disfunción endotelial y fuga de fluido que la infusión de fluido más gradual.,

Otros seminal pruebas también sugieren que los daños de bolos de líquidos.

ensayo FEAST: este estudio involucró el uso de bolos líquidos para niños en África con shock.19 los bolos de líquidos aumentaron la mortalidad debido al colapso cardiovascular retardado, lo que tiene sentido por todas las razones exploradas anteriormente. Curiosamente, los investigadores de este estudio no ciego pensaron que los bolos líquidos eran beneficiosos porque causaban mejoras a corto plazo.20 más sobre este juicio aquí por la línea inferior.,
Andrews et al. 2017 realizó un ECA de shock séptico en Zambia que se centró en la administración temprana de bolos líquidos.21 el estudio se detuvo temprano debido al daño, con bolos líquidos más agresivos que aumentan la mortalidad. Más sobre este juicio aquí por TheBottomLine.
El ensayo clásico: después de la reanimación inicial por sepsis, los pacientes fueron aleatorizados a una estrategia de fluidos más liberal versus más conservadora.22 Este fue un ensayo de viabilidad, por lo que el objetivo principal fue simplemente la capacidad de alterar la diferencia en la administración de líquidos., Sin embargo, los pacientes tratados con una estrategia conservadora de líquidos (que recibieron menos bolos de líquidos) tuvieron menos probabilidades de desarrollar un empeoramiento de la insuficiencia renal. Este es un hallazgo estadísticamente débil (p = 0.03) en un punto final secundario, pero apoya otros datos que sugieren una señal de daño del uso liberal de fluidos. Más sobre este juicio aquí por TheBottomLine.

¿a dónde vamos desde aquí?

tradicionalmente, el abordaje de la inestabilidad hemodinámica siempre se ha iniciado con fluidos y solo se ha recurrido a vasopresores si los fluidos fallan (una estrategia de fluido primero)., Esta estrategia es casi inevitable si los vasopresores pueden ser administrados solamente a través de un catéter venoso central.

en los últimos años, se reconoce cada vez más que la administración periférica de vasopresores puede ser segura. Esto hace logísticamente factible el uso de vasopresores tempranos, en lugar de usar únicamente líquidos inicialmente. En comparación con los bolos líquidos, los vasopresores tienen mayor velocidad y eficacia para lograr una presión arterial adecuada. Posteriormente, se pueden considerar infusiones de líquidos graduales para reparar cualquier hipovolemia subyacente verdadera.,

Se espera que la investigación en curso aclare esto con el tiempo. Por ahora, puede ser sensato evitar bolos líquidos cuando sea posible. Por supuesto, hay ciertamente algunas situaciones donde los pacientes están en extremis y requieren la reanimación fluida agresiva.

los bolos de fluidos no proporcionan necesariamente información fiable sobre la hemodinámica del paciente (especialmente si se proporcionan casualmente y sin monitorización hemodinámica precisa).,
Como se muestra a continuación, la mayoría de los fluidboluses no conducen a un beneficio clínico sostenido.
Los riesgos de la terapia de bolo de fluidos incluyen daño al glicocálix endotelial y sobrecarga de volumen.
Los ECA disponibles que involucran bolustratamiento de fluidos sugieren que es dañino.
En general, los bolos líquidos pueden conducir a mejoras transitorias en la hemodinámica, lo que refuerza la práctica de proporcionarlos. Sin embargo, una evaluación más detallada de la evidencia y la fisiología sugiere que la mayoría de los bolos líquidos probablemente conducen al daño.,
La práctica ampliamente recomendada de tratar a cualquier persona con infección potencial y posible «sepsis» con un bolo de fluido de 30 cc/kg es probablemente peligrosa y no está basada en evidencia.

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Josh es el creador de PulmCrit.org. Él es un profesor asociado de la Pulmonar y Cuidados Críticos de la Medicina en la Universidad de Vermont.,