Editores Originais – Dorien De Ganck
os principais Contribuidores – George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien De Ganck, Derycker Andries e Chelsy De Bruyn
Descrição
Patelar tendinopathy é uma fonte de dor do joelho anterior, caracteriza-se por dor localizada para o pólo inferior da patela. A dor é agravada pela carga e aumentada com a demanda na musculatura extensor do joelho, notavelmente em atividades que armazenam e liberam energia no tendão patelar.,a tendinopatia patelar é principalmente uma condição de atletas relativamente jovens (15-30 anos), especialmente homens, que participam de esportes como basquete, voleibol, eventos de salto Atlético, Tênis e futebol, que requerem carga repetitiva do tendão patelar.
Clinicamente Relevantes de Anatomia
seção Transversal de um tendão.as fibras de colagénio formam o fundo rosa pálido. As linhas finas são feixes de fibras separados. Os pontos negros são os núcleos tenocitários.,
os músculos quadríceps estão ligados ao pólo inferior da patela pelo tendão quadríceps comum através de um osso sesmóide, a patela. O ligamento patelar então conecta a parte inferior da patela à tuberosidade tibial. A força gerada pelos músculos quadríceps atua através do patelar como uma roldana, fazendo com que o joelho se estenda
um tendão saudável é composto principalmente de fibras de colágeno paralelas cuidadosamente embaladas juntas (86%). O colagénio é predominantemente do tipo I., Outros componentes da matriz do tendão são elastina (2%), proteoglicanos (1-5%) e componentes inorgânicos (0,2%). O colagénio nos tendões é mantido em conjunto com os componentes proteoglicanos Decorina e Aggrecano, que se ligam às fibrilhas do colagénio em locais específicos
Tenócitos são células do tipo fibroblastos específicos dos tendões que produzem as moléculas do colagénio, que se agrupam para formar fibrilhas do colagénio. Os feixes de Fibril são organizados para formar fibras com os tenócitos alongados estreitamente embalados entre eles., As células se comunicam entre si através de entroncamentos, e esta sinalização lhes dá a capacidade de detectar e responder à carga mecânica. os vasos sanguíneos são paralelos às fibras de colagénio no tendão com algumas anastomoses transversais ramificadas. Acredita-se que não haja suprimento nervoso para o tendão interno, mas adjacente ao tendão são terminações nervosas e órgãos do tendão Golgi estão presentes na junção entre tendão e músculo.,
processo patológico
Cook &Purdam described a continuum model of tendon pathology with three distinct stages:
- tendinopatia reactiva
Continuum.a tendinopatia reactiva uma resposta proliferativa não-inflamatória na célula e na matriz, ocorre com sobrecarga aguda de tracção ou compressão.,Isto causa uma adaptação de curto prazo ao tendão na medida em que ele engrossa o que tem os resultados líquidos de reduzir o estresse através do aumento da área transversal ou permitir a adaptação à compressão. Isto é diferente da resposta normal do tendão à carga, que geralmente ocorre através da rigidez do tendão.Clinicamente, ocorrem tendinopatias reactivas com actividade física diferente da habitual. Menos comumente após um golpe direto, como cair diretamente no tendão patelar.
deterioração do tendão
a tentativa continuada de cicatrização do tendão após o estágio reativo, mas com maior desagregação por matriz., Existe um aumento no número de células presentes na matriz, o que resulta num aumento na produção de proteínas (proteoglicano e colagénio). O aumento dos proteoglicanos resulta na separação e desorganização do colagénio. Pode haver um aumento na vascularidade e crescimento neuronal. Clinicamente, este estágio da patologia é visto em tendões cronicamente sobrecarregados e aparece através de um espectro de idades e ambientes de carga.
tendinopatia degenerativa
Existem áreas de morte celular devido a apoptose, trauma ou exaustão de tenócitos., Há grandes áreas da matriz que estão desordenadas e cheias de vasos, produtos de quebra de matriz e pouco colágeno. Há pouca capacidade de reversibilidade das mudanças patológicas nesta fase.Esta etapa é vista principalmente na pessoa mais velha.
a apresentação clínica
tendinopatia patelar, é um dos muitos diagnósticos potenciais para um paciente que apresenta dor anterior no joelho., Considera-se que existem duas características clínicas definidoras: dor localizada no polo inferior da patela que aumenta com a demanda nos extensores do joelho, notavelmente em atividades que armazenam e libertam energia no tendão patelar.
o paciente pode se queixar de dor com sessão prolongada, agachamento, e escadas, mas estas queixas são características de outras patologias, tais como dor patellofemoral. A dor raramente é experimentada em um estado de repouso., A dor ocorre instantaneamente com o carregamento e geralmente cessa quase imediatamente quando a carga é removida. A dor pode melhorar com o carregamento repetido. Uma característica importante das tendinopatias é que eles são dependentes da dose, a dor aumenta à medida que a magnitude ou taxa de aplicação da carga sobre o tendão aumenta.A aplicação prática deste é em um exame da dor deve aumentar quando progredindo de uma rasa para uma agachada mais profunda, ou de uma menor a uma altura maior do hop.,as actividades agravantes são predominantemente actividades de carga, tais como descer as escadas ou quando se faz uma pocilga em declínio.
Procedimentos Diagnósticos
joelho de Saltador
Joelho exame
Dose-dependente dor, consulte a seção anterior. Os défices nas actividades de armazenamento de energia podem ser avaliados clinicamente através da observação de saltos e saltos. A estratégia vertical de salto-pouso do joelho rígido pode ser usada por indivíduos com uma história passada de tendinopatia patelar., é necessário um exame da extremidade inferior completa para identificar os défices relevantes nas regiões da anca, joelho e tornozelo/pé. Atrofia, força reduzida, postura do pé mal alinhada, quadriceps e inflexibilidade do tendão, dorsiflexão reduzida do tornozelo têm sido associados com tendinopatia patelar e também devem ser avaliados. a imagem do tendão patelar Não confirma a dor do tendão patelar, uma vez que a patologia observada por ultrassom pode estar presente em indivíduos assintomáticos.,
Medidas de Resultado
- a Dor de provocação (Escala Visual Analógica ou Vitoriano, Instituto do Desporto de Avaliação-patela)
- Tendão inchaço
- Retorno à atividade
a Gestão Médica
Não-esteróides anti-inflamatórios
O uso de não-esteróides anti-inflamatórios (AINES) no tratamento de tendinopathy permanece controversa, tanto na fase aguda e na fase crônica. Foram notificados casos de AINEs para impedir a cicatrização dos tecidos moles., Embora a dor possa ser reduzida, têm um efeito negativo na reparação dos tendões. Na tendinopatia reactiva, este pode ser um efeito preferencial, uma vez que pode inibir as proteínas responsáveis pelo inchaço dos tendões.as injecções de corticosteróides
corticosteróides são usadas para diminuir a dor, mas também para diminuir a proliferação celular e a produção de proteínas, pelo que podem ser utilizadas nas tendinopatias reactivas. Demonstrou-se que o corticosteróide peritendínico repetido reduz o diâmetro dos tendões aos 7 e 21 dias após a injecção nos tendões.,o tratamento cirúrgico para tendões dolorosos crónicos produziu resultados variados, com 50-80% dos atletas capazes de regressar ao desporto no seu nível anterior. A cirurgia em pessoas não letais produziu resultados mais pobres do que em pessoas ativas. A cirurgia é considerada uma opção razoável para aqueles que falharam em todas as intervenções conservadoras.,
Fisioterapia Gestão
o Conselho a respeito seletiva resto deve ser fornecido para permitir a adequada tendão de cura após um período de sobrecarga aguda ou menos habituados exercício (nível de evidência: 2a) . Deve ser dada especial atenção ao regresso precoce às actividades.
alívio da dor
Isometrics have been suggested as a possible analgesia where isotonic exercises are not possible due to fatigue and high SIN. In a systematic review by naugle et al., (nível de evidência: 2a) o exercício isométrico foi considerado superior aos exercícios aeróbicos e de resistência na redução da dor.
de Reabilitação
Uma variedade de programas de carregamento têm sido sugeridas para o tratamento da patela tendinopathy com os principais tipos de estar (nível de evidência: 1a) :
- Excêntrico carregar
- Excêntrico-concêntrico ao carregar
| Adaptado de Malliaras et al.,ccentric | 3×15 | Duas vezes por dia | Carregar | carga Suficiente para alcançar com dor moderada | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish e Curwin/Silbernagel | Excêntrico-concêntrico | 3×10-20 | Diário | Velocidade, em seguida, carregar, tipo de exercício | carga Suficiente para ser dolorosa no terceiro set | ||||
| Pesado, lento treinamento de resistência | Excêntrico-concêntrico | 4×6-15 | 3x/semana | 6-15RM | Aceitável, se não foi pior depois de | ||||
Excêntrico carregamento foi a mais dominante abordagem para a reabilitação., Evidências sugerem que todos os programas de carga são benéficos na redução da dor e função de retorno, porém o tipo excêntrico-concêntrico tem maior satisfação subjetiva do paciente (nível de evidência: 1a) . Isso é talvez devido ao compromisso de tempo e dor exigido de programas excêntricos. Exercícios excêntricos-concêntricos podem começar com agachamentos de peso corporal, mas uma carga significativa é importante. Máquinas de ginástica, como a prensa da perna ou extensão do joelho, fornece controle para a quantidade de carga. Se adequado para o paciente um agacho de barbell ou lunge pode ser uma excelente progressão.,
Protocol
| Protocol as described by Malliaris et al. (2015) (nível de evidência: 2a) | ||
|---|---|---|
| etapa | ||
| 1. Carga isométrica | dor mais do que mínima durante o exercício isométrico | 5 repetições de 45 segundos, 2 a 3 vezes por dia; progresso para 70% de contração voluntária máxima à medida que a dor permite |
| 2., Carga isotônica | dor mínima durante o exercício isotônico | 3 a 4 conjuntos a uma carga de 15RM, progredindo para uma carga de 6RM, a cada segundo dia; carga fatigante |
| 3. Carga de armazenamento de energia | resistência adequada e consistente com o outro lado e tolerância de carga com exercício de armazenamento de energia de nível inicial (ou seja, dor mínima durante o exercício e dor em testes de carga retornando à linha de base em 24 horas) | desenvolver progressivamente o volume e, em seguida, a intensidade do exercício de armazenamento de energia relevante para replicar as exigências do desporto |
4.,s e colegas relatório de gestão comuns armadilhas, que vale a pena considerar ao planejar o tratamento:
Tendão neuroplastic de formaçãoRio et al encontraram que a corrente de reabilitação usa self-paced treinamento de força (por email.,G. um paciente faz 3×10 contracções elevando um peso-sem quaisquer sugestões externas/conselhos sobre o tempo). Este tipo de formação pode conduzir à recorrência da tendinopatia, uma vez que não aborda suficientemente o controlo motor e, portanto, não altera o impulso corticoespinal para o músculo.o treinamento com ritmo externo seria quando o paciente contrai o músculo, concêntrica e excêntrica em audição (como o uso de um metrônomo) ou em sinais visuais. O treinamento de força com aceleração externa mostrou alterar a dor tendinosa e o controle corticoespinal do músculo.,a formação neuroplástica do tendão utiliza a formação baseada na força com pistas externas como estratégia para optimizar a neuroplasticidade. Isto foi mostrado eficaz com a tendinopatia patelar e pesquisas adicionais são necessárias em outras tendinopatias.foram também investigadas outras formas de terapêutica, tais como a administração de ondas de choque. Tem sido demonstrado que a terapia de ondas de choque é um método seguro para pacientes que não respondem à terapia de coventência, e deve sempre ser usado em combinação com outros métodos. (nível de evidência:1a) registo para F. Abat et al., USGET (guiado-Galvanic Electrysis Technique) provides better results than shockwave therapy, but also combined with Excentric exercise therapy. (nível de evidência: 1b)
a Evidência Chave
recursosClick on Patellar tendinopatia YouTube Playlist for more videos Case Studies
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