Resumo

Em uma retrospectiva de casos série de relatórios, avaliou-se a eficácia de histeroscópica aderências em pacientes com a forma grave da síndrome de Asherman. Em 31 doentes com adesões graves permanentes, foi realizado um tratamento histeroscópico. Em todos os pacientes, a cavidade uterina com pelo menos uma área ostial livre foi restaurada após um (n = 16), dois (n = 7), Três (n = 7) e quatro (n = 1) procedimentos cirúrgicos., Todos os doentes anteriormente amenorreicos (n = 16) tinham retomado a menstruação. Vinte e oito doentes foram seguidos com um tempo médio de 31 meses (intervalo 2-84). Foram obtidas quinze gravidezes em 12 doentes e os resultados foram os seguintes: dois primeiros trimestres não abortaram, três perdas fetais no segundo trimestre, um segundo trimestre de interrupção da gravidez para anomalias fetais múltiplas e nove nascimentos vivos em nove doentes diferentes. A taxa de gravidez após o tratamento foi de 12/28 (42,8%) e a taxa de natalidade Viva foi de 9/28 (32,1%). Em doentes com idade ≤35 anos, 10 em 16 foram concebidos (62.,5%) versus dois em 12 (16, 6%) em doentes

35 anos (P = 0, 01). Três pacientes foram perdidos no seguimento e seus resultados omitidos. Em nove doentes com nascimentos vivos, foi realizada uma histerectomia cesariana para a placenta acreta e uma ligação das artérias hipogástrica para hemorragia grave e placenta acreta. O tratamento histeroscópico da síndrome de Asherman grave pareceu ser eficaz para a reconstrução de uma cavidade uterina funcional com uma taxa de gravidez de 42,8%. No entanto, estas gravidezes estavam em risco de hemorragia com placação anormal.,a síndrome de Asherman é definida pela presença de adesões permanentes intra-uterinas, obliterando parcial ou completamente a cavidade uterina. A causa mais comum é dilatação e curetagem (D&c) de um útero recém-grávido. Verificou-se que a incidência de adesões intra-uterinas após um id D

C foi de 16% e a maioria delas foram lesões ligeiras (Friedler et al., 1993). Após dois e três procedimentos, as incidências foram de 14 e 32%, respectivamente, e mais de 50% foram adesões graves (Friedler et al., 1993)., Os sintomas clínicos incluem anomalias menstruais tais como hipo ou amenorreia, infertilidade e perda recorrente de gravidez (Klein e Garcia, 1973). A abordagem histeroscópica permitiu uma rápida melhoria no diagnóstico e tratamento de obliterações uterinas totais ou parciais. No entanto, há muito poucas séries sobre a síndrome de Asherman grave (Valle e Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al.(1998) e o prognóstico obstétrico é geralmente considerado pobre., O objectivo deste estudo foi avaliar a segurança e a eficácia da adesiólise histeroscópica no tratamento de 31 doentes consecutivos com síndrome de Asherman grave, observando o restabelecimento da cavidade uterina, o reinício pós-operatório do período menstrual, a taxa de Gravidez e o resultado numa série retrospectiva de relatórios de casos.

materiais e métodos

doentes

entre 1 de janeiro de 1990 e 31 de Março de 1997, 178 doentes foram submetidos a um tratamento histeroscópico de adesões intra-uterinas (IUA) no Hospital Universitário de Clamart., Foram revisados todos os relatórios operacionais e selecionados todos os pacientes com extensa firmes aderências, com a aglutinação de-uterina, paredes e tanto tubal ostial áreas oclusas (Grau IV de acordo com a Sociedade Europeia de Histeroscopia; Wamsteker e De Bloco, 1993). Trinta e um doentes foram seleccionados de acordo com estes critérios. = = Ligações externas = = A paridade média foi de 0, 6 ± 0, 9 (intervalo 0-3). Nas histórias obstétricas encontramos cinco cesarianas, duas rupturas uterinas e três casos de placenta acreta., Fatores de risco para a obliteração da cavidade foram os seguintes: 16 pacientes (51.6%) com uma história de pelo menos um D&C eletiva de aborto no primeiro trimestre (escala 1-5), 10 pacientes (32.2%) com pelo menos um D&C para abortamento incompleto ou aborto no primeiro trimestre (escala 1-4), três pacientes (9.6%) com D&C para o pós-parto, hemorragias, seis pacientes (19.3%), com a miomectomia envolvendo hysterotomy realizada em outro hospital e seis pacientes (19.,3%) com pelo menos um d&C para os pólipos (intervalo 1-2). Infelizmente, o atraso entre o procedimento causal e o tratamento histeroscópico da água não estava disponível. Oito pacientes (25,8%) foram encaminhados para o nosso centro de reprodução de cuidados terciários após um primeiro procedimento ineficiente.não houve casos de endometrite tuberculosa nesta série. Dos 31 doentes, 16 doentes (52%) notificaram amenorreia e 15 (48%) notificaram hipomenorreia pronunciada. Vinte e seis (84%) doentes queixaram-se de infertilidade e cinco (16%) queixaram-se de perda de gravidez recorrente.,o diagnóstico foi feito por histerossalpingografia e confirmado por histeroscopia em todos os casos.a histeroscopia foi realizada sob anestesia geral ou epidural na fase proliferativa inicial do ciclo menstrual nos doentes menstruados. Um histeroscópio de 9mm equipado com uma faca histeroscópica monopolar (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Alemanha) foi introduzido na cavidade cega reduzida, obtida após uma dilatação prudente do colo do útero pelos dilatadores de Hegar. A glicina foi usada como meio de distensão., O tratamento foi realizado através de várias incisões miometriais de 4 mm de profundidade: duas ou três incisões laterais do fundus ao istmo em ambos os lados e duas ou três incisões transversais do fundus. O procedimento foi interrompido nesse ponto, mesmo que as áreas ostiais não fossem visíveis. Uma laparoscopia simultânea foi realizada apenas em três doentes com antecedentes de doença inflamatória pélvica ou gravidez ectópica, para observar o estado túbal distal., Antibióticos profilácticos a amoxicilina e o ácido clavulânico na dose de 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, França) foram administrados por rotina na indução da anestesia. Não foi inserido nenhum dispositivo contraceptivo intra-uterino, uma vez que não se observou nenhuma vantagem significativa quando comparada apenas com a terapêutica hormonal (San Filipo e Fitzgerald, 1982). A terapêutica pós-operatória com estrogénios (4 mg de estradiol por dia; Laboratoires Cassenne, Puteaux, França) foi administrada a todas as doentes durante 2 meses. A histerossalpingografia pós-operatória não foi realizada rotineiramente., O resultado anatómico foi verificado em todos os doentes através de uma histeroscopia ambulatorial sem anestesia no final da terapêutica hormonal. A fertilidade subsequente foi estudada ligando todos os pacientes por telefone.

o seguimento foi definido como imediatamente após o tratamento para mulheres que estavam a tentar engravidar, excepto num caso.

χ2 teste modificado pela correção de Yates, quando apropriado, foi utilizado para avaliação estatística e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.,

os resultados

trinta e um doentes foram submetidos a um total de 55 tratamentos histeroscópicos. O tempo médio de funcionamento para o procedimento inicial foi de 24, 4 ± 8, 2 min, incluindo o tempo de dilatação. Todos os pacientes tiveram alta do hospital no dia da cirurgia. Observou-se uma complicação em quatro procedimentos de 55 (7,3%) envolvendo perfuração durante a dilatação do colo do útero. O procedimento foi interrompido e os doentes foram operados 2 meses depois sem qualquer dificuldade.,

foi observado um resultado anatómico satisfatório após o procedimento inicial pela histeroscopia de controlo em ambulatório em 16 doentes de 31 (51, 6%), e estes doentes foram autorizados a tentar engravidar. No entanto, em 10 desses 16 pacientes (62,5%), adesões de Filma foram encontradas e foram facilmente rompidas pelo histeroscópio. Nos 15 pacientes restantes, a histeroscopia de controle diagnosticou a persistência de UIA leve ou grave justificando uma segunda histeroscopia operativa., Finalmente, a reconstrução de uma cavidade uterina funcional foi realizada após um (n = 16), dois (n = 7), Três (n = 7) ou quatro (n = 1) procedimentos cirúrgicos.a menstruação melhorou em todos os doentes. Todos os 16 doentes previamente amenorreicos tinham retomado a menstruação após um (n = 11), dois (n = 4) ou três procedimentos cirúrgicos (n = 1). Os 15 doentes com hipomenorreia tiveram períodos mais longos e mais pesados.perderam-se três doentes para acompanhamento após a histeroscopia de controlo.

O tempo médio de seguimento foi de 31 meses (intervalo 2-84) para os restantes 28 doentes., Todos os doentes, excepto um, tiveram pelo menos um período de acompanhamento de 6 meses.foram obtidas quinze gravidezes em 12 doentes e os resultados foram os seguintes: dois abortos falhados no primeiro trimestre, três perdas fetais no segundo trimestre, uma interrupção da gravidez no segundo trimestre para anomalias fetais múltiplas e nove nascimentos vivos em nove doentes diferentes. A taxa de gravidez após o tratamento foi de 12/28 (42,8%) e a taxa de natalidade Viva foi de 9/28 (32,1%). Estes resultados são apresentados na tabela I. todos os doentes conceberam espontaneamente excepto um., Nesta paciente apenas uma área ostial foi restaurada, homolateral a uma salpingectomia prévia para a gravidez ectópica. Ela passou por um primeiro ciclo de fertilização in-vitro (FIV) e transferência de embriões.

Em pacientes com idade ≤35 anos, 10 dos 16 concebido (62.5%), em comparação com dois de 12 (16.7%) em pacientes com idade >35 anos (P = 0,01).três gravidezes em 15 (20%) foram complicadas com a perda fetal do segundo trimestre. Um paciente teve um procedimento de um passo e dois pacientes foram submetidos a três procedimentos cirúrgicos., Duas das três pacientes engravidaram novamente e tiveram uma gravidez sem complicações após a cerclagem cervical realizar às 12 semanas de gestação.em nove doentes com nascimentos vivos, houve quatro partos vaginais no Termo e cinco cesariana. Três seções Cesareanas foram realizadas para o prepartum fetal distress, uma foi realizada para a história passada de duas entregas Cesareanas e a última foi realizada às 30 semanas de gestação para chorioamnionite. Ocorreram complicações graves em dois casos em nove (22,2%).,o primeiro caso foi uma histerectomia cesariana para placenta acreta num doente com história de duas cesariana anteriores com placenta acreta no último parto. O paciente saiu-se bem depois do procedimento. O segundo doente foi submetido a uma cesariana às 30 semanas de gestação por causa da corioamnionite de Candida albicans após ruptura pré-termo das membranas. A placenta era anormalmente aderente e foi parcialmente removida manualmente. A hemostase foi obtida por ligação das artérias hipogástricas e a placenta acreta foi confirmada por diagnóstico histológico., A mãe teve um curso pós-operatório sem incidentes. Inicialmente, o lactente necessitava de apoio respiratório e de tratamentos específicos. Ele tem agora 2 anos e tem um desenvolvimento normal.

discussão

adesões intrauterinas graves são difíceis de tratar, e mesmo quando se obtém um resultado anatómico satisfatório, a função endometrial normal não é garantida. Em qualquer caso, o tamanho e a forma normais da cavidade uterina são essenciais para a gravidez. Nem sempre é possível a restauração das áreas ostiais e os doentes podem recorrer à FIV e à transferência de embriões.,foram descritas diferentes técnicas histeroscópicas. As adesões intra-uterinas podem ser divididas por tesouras histeroscópicas (Valle e Sciarra, 1988) ou tratamento por laser (Chapman e Chapman, 1996). Mais recentemente, uma técnica inovadora envolvendo tesouras histeroscópicas foi relatada: um histeroscópio de 5 mm foi introduzido a partir do colo do útero para cada cornua, convertendo a cavidade obliterada em um septo uterino (McComb e Wagner, 1997). A ressecção histeroscópica com uma sonda monopolar também é eficiente (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). Na técnica descrita por Chen et al., (1997), laminaria Tendas were used to distend the uterine cavity prior to transcervical resectoscopy. Não ocorreu perfuração do útero nesta série de sete pacientes, e todos os pacientes atingiram menstruação normal e cavidade uterina normal. Semelhante à nossa própria técnica, a pontuação miometrial foi descrita (Protopapas et al., 1998). Esta técnica foi proposta a sete pacientes que tinham sido submetidos a um primeiro procedimento histeroscópico ineficiente., A pontuação envolvia a realização de incisões longitudinais de 6 a 8 4 mm de profundidade no miométrio com um eléctrodo de faca, do fundo uterino ao istmo e distribuído por toda a circunferência da endometria. Uma cavidade uterina normal foi restaurada em todos os pacientes. Ao contrário de todos estes relatórios, não tivemos necessidade de orientação laparoscópica e nenhuma perfuração foi observada exceto durante a dilatação do colo do útero., Depois de um limitado número de incisões, sistematicamente realizado da mesma forma (duas ou três incisões laterais do fundo para o istmo em ambos os lados e duas ou três incisões transversais do fundo), o procedimento foi interrompido, pois era impossível distinguir despidos miométrio de tecido cicatricial. Nesse ponto, o tratamento adicional pode tornar-se ineficiente ou perigoso, mesmo sob controle laparoscópico. Por conseguinte, esperava-se o crescimento do endométrio e, quando necessário, realizou-se uma histeroscopia em segunda fase, surpreendentemente fácil em relação ao passo inicial.,

O Debate sobre a abordagem abdominal versus a abordagem histeroscópica reavivou recentemente (Reddy and Rock, 1997). Há provavelmente muito poucas indicações para laparotomia, mesmo no tratamento da água mais grave. Repeted hysteroscopic procedures as described (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), e nossa série permitiu o restabelecimento de uma cavidade normal em todos os casos. A menstruação melhorou em todos os pacientes. Em qualquer caso, os pacientes devem estar cientes da possibilidade de cirurgia de estágio múltiplo.,muitos estudos não apresentam os seus resultados de acordo com a gravidade das adesões. Portanto, diferentes técnicas são difíceis de comparar. Na Tabela II, os resultados das quatro séries principais são dados, incluindo os nossos próprios resultados de fertilidade subsequente após o tratamento histeroscópico da síndrome de Asherman grave. Em comum com os outros autores, descobrimos que quase 50% das pacientes engravidaram e que quase um terço teve nascimentos vivos. Quando a idade do paciente foi considerada, descobrimos que 62,5% dos pacientes com idade ≤35 anos conceberam em comparação com 16.,7% de doentes com

35 anos (P = 0, 01). Estes resultados confirmam que vale a pena repetir tratamentos histeroscópicos até que uma cavidade normal seja restaurada, especialmente para mulheres jovens com menos de 35 anos. Para as mulheres com mais de 35 anos, o principal objectivo do tratamento deve ser o restabelecimento da menstruação normal, mas o resultado obstétrico continua a ser decepcionante.complicações obstétricas graves em gravidezes subsequentes são descritas por muitos autores. Deaton et al., foi notificada uma ruptura uterina espontânea durante a gravidez após tratamento histeroscópico da síndrome de Asherman complicada por perfuração fundal (Deaton et al., 1989). Friedman et al. descreveu três complicações graves numa série de 33 doentes com IUA ligeira a grave (Friedman et al., 1986): em 26 gravidezes subsequentes houve uma sacculação uterina, uma deiscência uterina e uma placenta acreta. A Placenta acreta é a complicação grave mais frequente notificada após o tratamento com água. Jewelewicz et al., encontrou uma taxa de placenta acreta de 9% em uma série de 137 gravidezes de termo após o tratamento de 351 pacientes com IUA por laparotomia de 1948 a 1975 (Jewelewicz et al., 1976). Em nossa série, no que diz respeito apenas a água grave, duas gravidezes em cada nove com nascimentos vivos (22,2%) foram complicadas com a placenta acreta, e uma destas duas pacientes teve uma história passada de placentação anormal.outra conclusão foi uma alta taxa de perdas fetais do segundo trimestre. Em três pacientes com esta condição, um paciente teve um procedimento de um passo e dois foram submetidos a três procedimentos cirúrgicos., Duas em cada três doentes engravidaram novamente e tiveram uma gravidez sem complicações após a cerclagem cervical às 12 semanas de gestação. Portanto, pensamos que a cerclagem cervical deve ser discutida em pacientes com procedimentos de estágio múltiplo.o tratamento histeroscópico da síndrome de Asherman grave pareceu ser eficaz para a restauração de uma cavidade uterina funcional. Todos os doentes atingiram uma cavidade uterina normal e menstruação normal. A taxa global de gravidez após o tratamento foi de 42, 8%, e foi de 62, 5% em mulheres ≤35 anos.

= = ligações externas = = , No entanto, estas gravidezes apresentavam um risco elevado de hemorragia com placação anormal. Uma vez que os factores de risco para a água e para a placenta acreta são semelhantes, e dado que o tratamento da síndrome de Asherman grave é provavelmente um factor de risco adicional para a placação anormal, as gravidezes subsequentes devem ser adequadamente tratadas num centro de reprodução de cuidados terciários.