tem a certeza que o seu doente tem esferocitose hereditária e outros defeitos de membrana do hemograma? Quais são as descobertas típicas para esta doença?
as anemias hemolíticas mais comuns resultantes de defeitos na membrana dos glóbulos vermelhos incluem esferocitose hereditária (HS), Eliptocitose hereditária (HE) e Piropoiquilocitose hereditária (HPP).
a esferocitose hereditária é a mais comum dos efeitos da membrana do hemograma., A esferocitose hereditária (HS) é uma doença congênita, geralmente familiar, muitas vezes manifestada por hiperbilirrubinemia no recém-nascido. Uma história familiar de HS, esplenectomia precoce, ou doença da vesícula biliar pode ser sugestiva. A esplenomegalia está geralmente presente em 30% dos doentes. Os microespherócitos estão presentes no esfregaço e espera-se uma reticulocitose.
A Eliptocitose hereditária (HE) é caracterizada pela presença de eliptócitos em forma de charuto na mancha de sangue. Piropoiquilocitose hereditária (HPP) representa um subtipo de HE., Além dos eliptócitos, os glóbulos vermelhos de HPP são estranhamente moldados com fragmentação ou brotação; os microspherócitos também são comuns. Aproximadamente um terço dos pais ou irmãos de pacientes com HPP têm ele típico.sinais e sintomas destas doenças estão geralmente relacionados com o grau de anemia com evidência de poiquilocitose marcante no esfregaço do sangue periférico, esplenomegalia e icterícia. Este é um grupo heterogéneo de perturbações no que diz respeito à gravidade clínica, todas resultantes de várias mutações nas proteínas citoesqueléticas da membrana dos glóbulos vermelhos.,
esferocitose Hereditária
Enquanto as manifestações clínicas podem variar amplamente, a apresentação típica de um paciente com o HS é uma combinação de uma crônica completamente compensado leve a moderada anemia hemolítica com evidência de spherocytosis no esfregaço de sangue periférico, esplenomegalia, icterícia, e uma história familiar positiva (75% dos casos).
em crianças a anemia é o achado mais comum seguido de esplenomegalia (palpável 75-95%) e icterícia.os sintomas da HS podem aparecer no período perinatal., Icterícia Neonatal é comum nos primeiros 2 dias de vida em pacientes com HS e hiperbilirrubinemia pode ser grave o suficiente para exigir transfusão.alguns recém-nascidos podem estar dependentes de transfusões devido à sua incapacidade de montar uma resposta eritropoiética adequada, no entanto, a dependência Transfusional é invulgar.foram definidas formas ligeiras, moderadas, moderadamente graves e graves de HS com base nos níveis de hemoglobina, Contagem reticulocitária e bilirrubina.,a gravidade clínica em doentes com ele é altamente variável entre os diferentes progenitores. Enquanto a apresentação clínica pode variar de portadores assintomáticos para anemia grave com risco de vida, a maioria dos pacientes com ele são assintomáticos com uma hemoglobina superior a 12gm/dl, Contagem reticulocitária inferior a 4%, e são diagnosticados incidentalmente., Os doentes com hemólise crónica podem apresentar anemia moderada a grave e níveis de hemoglobina que variam entre 9-12 gm/dl; a morfologia do esfregaço sanguíneo mostra os típicos eliptócitos, poiquilócitos e microesperócitos muito pequenos. Estes doentes podem desenvolver cálculos bilirubínicos.
HPP é tipicamente caracterizado por uma anemia hemolítica moderada a grave e esplenomegalia; o nível de hemoglobina varia de 7 a 9 gm / dl, reticulocitose de 20 a 25%, com marcante microcitose (MCV 25 a 55)., O aquecimento dos piropoiquilócitos para 45 a 47 ° C causa fragmentação bruta, onde, como fragmento de eritrócitos normais a 49°C. A instabilidade térmica não é específica para HPP, no entanto, é notado na maioria dos pacientes com fenótipos de HE ou HPP.os doentes com ele e HPP geralmente dão-se bem clinicamente. Ocasionalmente, formas graves de ele ou HPP presentes no período neonatal com anemia hemolítica grave requerendo transfusão de glóbulos vermelhos, fototerapia, ou mesmo transfusão de troca. Normalmente, a hemólise resolve-se entre os 6 e os 12 meses de idade., Se a hemólise grave persistir, a transfusão é paliativa e esplenectomia é curativa no que diz respeito à resolução da anemia, embora a anormalidade eritrocitária persista.que outra doença / condição partilha alguns destes sintomas?
as anemias hemolíticas podem ser mais comumente devido a fatores externos aos glóbulos vermelhos, tais como autoanticorpos circulantes para os glóbulos vermelhos na Anemia hemolítica autoimune ou incompatibilidade ABO, ou fatores intrínsecos aos glóbulos vermelhos, tais como a deficiência enzimática G-6-PD ou deficiência de cinase piruvato.,
em lactentes com anemia hemolítica esferocítica, deve considerar-se a incompatibilidade ABO. A esplenomegalia é pouco frequente no período recém-nascido, a reticulocitose é variável e os eritrócitos são mais resistentes ostmoticamente na incompatibilidade ABO.
uma anemia hemolítica esferocítica também pode ser devido à anemia hemolítica autoimune (AIHA). Isto geralmente pode ser diferenciado do SH por estudos familiares negativos e um DAT positivo. Classicamente, a AIHA tem uma maior percentagem de microespherócitos vistos, mas esta é variável., O teste de fragilidade osmótica incubado detecta a presença de microspherócitos, mas não determina a causa. O DAT é negativo no HS.anemias hemolíticas Esferocíticas também ocorrem em septicemia clostridiana, reações de transfusão, queimaduras térmicas e mordidas de cobras, aranhas, abelhas e vespas – a maioria das quais pode ser diferenciada com base nos achados clínicos.o que causou o desenvolvimento desta doença neste momento? o que causa os sintomas clínicos da esferocitose hereditária (Sh)?,
HS é, na verdade, um grupo heterogéneo de perturbações, tanto no que diz respeito à gravidade clínica como às mutações específicas dos genes que codificam as proteínas citoesqueléticas da membrana dos glóbulos vermelhos. Todos são caracterizados por eritrócitos esféricos com maior fragilidade osmótica. A marca distintiva do eritrocito HS é a perda da área da superfície da membrana em relação ao volume intracelular responsável pela forma esferoidal, deformabilidade diminuída, e vida útil reduzida de 20 a 30 dias., O aprisionamento esplênico dos esferócitos não deformáveis leva ao condicionamento esplênico, onde a lesão adicional da membrana amplifica o ciclo de lesão da membrana e, em última análise, leva à ingestão de RBCs pelo sistema de monócitos-macrófagos resultando em anemia crônica.a forma esferoidal do eritrocito é atribuível a uma deficiência ou disfunção de uma das várias proteínas membranares que compõem o citoesqueleto dos glóbulos vermelhos. O citoesqueleto é uma rede de proteínas baseada em espectrinas que se encontram na horizontal logo abaixo da camada lipídica bi-lípida., A rede spectrin tem uma ligação vertical com a camada lipídica bi através da Glicoforina C, anquirina, proteínas 4.1 e 4.2, e faixa 3. As deficiências combinadas de spectrina e anquirina são mais frequentemente encontradas, seguidas, por ordem de frequência, por deficiência da faixa 3, deficiência isolada de spectrina e deficiência de proteína 4.2. Cada kindred tem tipicamente uma mutação diferente que contabiliza a considerável variação na gravidade clínica entre famílias diferentes.o defeito típico nos eritrócitos é uma anomalia nas proteínas do citoesqueleto dos glóbulos vermelhos, incluindo a espectrina alfa e beta, a proteína 4.,Que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?
os estudos laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo com atenção à morfologia dos glóbulos vermelhos, à contagem de reticulócitos, à bilirrubina sérica e ao teste directo de Antiglobulina (DAT). A anemia ligeira a moderada com hemoglobina variando de 9-12 gm/dl é mais comumente encontrada. É habitual uma contagem reticulocitária elevada. O DAT é negativo no HS, HE e HPP.,
a morfologia dos glóbulos vermelhos pode ser notavelmente anormal, com numerosos esferócitos, eliptócitos ou células vermelhas de forma mais bizarra, com fragmentação e característica de HPP.embora a morfologia dos glóbulos vermelhos seja variável, Os doentes do SH terão esferócitos facilmente identificáveis sem palidez central e policromasia reflectindo a reticulocitose no esfregaço sanguíneo. A concentração média da hemoglobina corpuscular (MCHC) é aumentada (35-38%) em aproximadamente 50% dos doentes., O volume corpuscular médio (VMC) é normalmente normal, excepto em casos de AV grave, em que o VMC pode ser ligeiramente diminuído.um teste de fragilidade osmótica incubada (a 37°C durante 24 horas) é considerado o teste padrão no diagnóstico do SH. Os esferócitos aumentaram a fragilidade em concentrações Salinas mais elevadas do que as normais. A limitação do teste de fragilidade osmótica é a fraca sensibilidade na forma suave do SH. O aumento da fragilidade osmótica dos glóbulos vermelhos pode também ser observado noutras condições em que os esferócitos estão presentes., Portanto, é importante que a anemia hemolítica autoimune causada por calor (IgG) ou frio (IgM) autoanticorpo é excluído. Nos recém-nascidos, a incompatibilidade ABO também deve ser considerada. A DAT deve ser positiva na hemólise auto-imune e na incompatibilidade ABO.o diagnóstico da HS no recém-nascido pode ser difícil por várias razões. A esplenomegalia é pouco frequente, a reticulocitose é variável, os esferócitos são frequentemente observados em esfregaços de sangue neonatais sem doença, e as células sanguíneas neonatais são mais resistentes osmoticamente, tornando o teste de fragilidade osmótica menos fiável para o diagnóstico em recém-nascidos., Portanto, o teste deve ser adiado até que a criança tenha pelo menos 6 meses de idade ou mais, a menos que a necessidade de diagnóstico seja urgente.
testes especializados estão disponíveis para casos difíceis, mas não são realizados rotineiramente. Exemplos incluem estudos estruturais e funcionais de proteínas de membrana eritrocitária, uso de um ektacytômetro para estudar a rigidez e fragilidade da membrana, análise de DNA cDNA e genômico para obter um diagnóstico molecular.se for capaz de confirmar que o doente tem uma esferocitose hereditária, que tratamento deve ser iniciado?,
a transfusão de glóbulos vermelhos só está indicada se o doente estiver clinicamente instável devido a anemia grave e/ou se for observada uma rápida diminuição da massa dos glóbulos vermelhos. Transfusões de glóbulos vermelhos podem ser necessárias durante uma crise aplástica ou hemolítica. Transfusões também são consideradas durante o primeiro ano ou dois de vida se a anemia hemolítica é grave e não bem compensada.
A Atenção ao estado do ferro e folato na criança em crescimento também é importante e pode requerer suplemento, uma vez que os doentes com muitas formas de anemia hemolítica crónica podem tornar-se deficientes.,a esplenectomia pode estar indicada em doentes com anemia hemolítica clinicamente grave. Esplenectomia é muito eficaz na redução da hemólise, aliviando a anemia na maioria dos pacientes, e reduzindo ou eliminando a necessidade de transfusões de glóbulos vermelhos. A esperança de vida eritrocitária quase normaliza e a incidência de colelitíase diminui.quem deve ser submetido a esplenectomia? a esplenectomia já não é rotina, embora no passado fosse comum os doentes fazerem esplenectomia rotineira aos 5 anos de idade. Os riscos de esplenectomia são principalmente da sépsia pneumocócica., Uma abordagem razoável é considerar a esplenectomia na minoria de doentes com HS grave e em doentes com sinais/sintomas significativos tais como falência do crescimento, alterações esqueléticas, úlceras nas pernas, tumores da hematopoiese extramedular, ou crise hemolítica repetitiva que requer suporte transfusional aumentado.é controverso se os doentes com HS moderado e anemia assintomática compensada devem ser submetidos a esplenectomia. Quando a esplenectomia é justificada, a esplenectomia laproscópica tornou-se o método de escolha em muitos centros.,quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?a esplenectomia acarreta um risco aumentado de septicemia potencialmente fatal de organismos bacterianos encapsulados com polissacáridos, especialmente a pneumonia Steptococcus. Este risco foi reduzido adiando a esplenectomia até aos 5-9 anos de idade (se possível) juntamente com a vacinação contra S. pneumoniae (com Prevnar e Pneumovax), Haemophilus influenza B e N. Meningitite., Quando possível, estas vacinas devem ser administradas várias semanas antes da esplenectomia para assegurar uma resposta e protecção óptimas dos anticorpos. Recomenda-se também a profilaxia antibiótica com penicilina após esplenectomia.desconhece-se a duração óptima da terapêutica antibiótica profiláctica pós esplenectomia. As recomendações variam de pelo menos 5 anos após a esplenectomia até a vida.quais são os possíveis resultados da esferocitose hereditária?hemólise crônica pode levar à formação de cálculos bilirubínicos, que são a complicação mais comum da HS., Os cálculos biliares são notificados em até metade dos doentes do SH e observados em pelo menos 5% das crianças com menos de 10 anos de idade. Uma vez removido o baço, os pacientes já não desenvolvem pedras de pigmento.as crises hemolíticas, aplásticas e megoloblásticas podem também complicar o curso clínico dos doentes com HS. A crise hemolítica tipicamente está associada a doenças virais observadas em crianças e são caracterizadas por icterícia, aumento do tamanho esplênico, uma queda na hemoglobina, e reticiulocitose. Uma crise grave pode necessitar de transfusão de glóbulos vermelhos., A crise aplástica ocorre após a supressão viralmente induzida da medula óssea, classicamente a partir do parvovírus B19, e normalmente dura 10-14 dias. As características laboratoriais incluem uma diminuição da hemoglobina associada a uma reticulocitopenia.as infecções por parvovírus podem também estar associadas a neutropenia, trombocitopenia ou pancitopenia ligeiras. Em pacientes com HS grave, a anemia pode ser profunda, necessitando de apoio Transfusional., Pode ocorrer crise megaloblástica nas doentes com maior necessidade de folatos, tais como na gravidez, durante os períodos de crescimento ou em doentes que recuperam de uma crise aplástica. Deve ser prescrito um suplemento adequado de folato.uma vez estabelecido o diagnóstico do SH, a criança deve ser seguida regularmente na clínica. Normalmente, uma visita anual é suficiente uma vez estabelecido o valor basal de um doente. Em cada visita, saúde geral, crescimento, Tamanho do baço, tolerância ao exercício e qualidade de vida geral deve ser abordada., Devem ser obtidas informações sobre os sinais/sintomas das crises hemolítica e aplástica. O exame ultrassom para pedras biliares pode ser realizado a partir dos 5 anos de idade, a cada 3 a 5 anos ou conforme clinicamente indicado.o que causa esta doença e com que frequência?
HS ocorre em todos os grupos étnicos e raciais. É a causa mais comum de anemia hemolítica hereditária em indivíduos de ascendência do Norte da Europa; a incidência é de aproximadamente um em cada 2500 indivíduos nos Estados Unidos e na Inglaterra. Machos e fêmeas são afetados igualmente., A herança é geralmente autossômica dominante (75%).a herança é autossómica dominante nele e é frequente entre a população negra. A HPP afeta predominantemente a população negra também, e a herança é autossômica recessiva ou representa heterozigosidade dupla para duas mutações espectrais.
outras manifestações clínicas que possam ajudar no diagnóstico e tratamento
HS devem ser consideradas no indivíduo com colelitíase precoce sem outra causa óbvia., Além disso, um quadro clínico de esplenomegalia ligeira com icterícia ligeira intermitente deve aumentar a HS como causa subjacente. Crise aplástica (anemia com reticulocitopenia profunda), possivelmente com esplenomagalia leve, pode ser uma primeira apresentação do HS. O diagnóstico diferencial para esta situação incluiria Eritroblastopenia transitória da infância (CET) e potencialmente AIHA.existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?
testes especializados estão disponíveis para casos difíceis, mas não são realizados rotineiramente., Exemplos incluem estudos estruturais e funcionais de proteínas de membrana eritrocitária, uso de um ektacytômetro para estudar a rigidez e fragilidade da membrana, análise de DNA cDNA e genômico para obter um diagnóstico molecular.qual é a prova? Bolton-Maggs, P. H. B. “Hereditary spherocitosis; new guidelines”. . pp. 809-12.
Eber, Stefan, Lux, Samuel E. “Hereditary Spherocitosis-Defects in Proteins That Connect the Membrane Skeleton to the Lipid Bilayer”. Seminários em Hematologia. volume. Volume. 41. 2001. pp. 118-41.