Sir,
la causa más común de parálisis aislada del nervio oculomotor es el infarto microvascular que es causado como resultado de enfermedades, como la diabetes mellitus, la hipertensión, la aterosclerosis y la enfermedad vascular del colágeno y es la preservación de la pupila. Otra causa común de parálisis aislada del nervio oculomotor es la compresión directa por un aneurisma intracraneal, generalmente un aneurisma de la arteria comunicante carótida-posterior interna y tumores que se presentan como parálisis del nervio oculomotor con compromiso pupilar., A veces, la parálisis del nervio oculomotor que preserva la pupila puede ser un síntoma temprano de un aneurisma en expansión. La meningitis criptocócica que se presenta solo como parálisis aislada del nervio oculomotor con compromiso pupilar es poco frecuente. En este caso, presentamos un paciente inmunocompetente que presentó parálisis aislada del nervio oculomotor con parálisis pupilomotora y se encontró meningitis criptocócica.
Un caballero de 64 años presentó antecedentes de incapacidad para abrir el ojo izquierdo de 1 día de duración. Esto fue de inicio repentino y no se asoció con dolor, y no hubo dolor de cabeza, dolor o enrojecimiento ocular y vómitos., El paciente era hipertenso conocido desde hace 2 años con medicamentos y no tenía diabetes mellitus u otras comorbilidades. En el examen, los signos vitales estaban estables; estaba consciente y orientado. La agudeza Visual y el examen del fondo de ojo fueron normales. Hubo ptosis completa del párpado superior izquierdo con mirada horizontal y vertical medial restringida en el ojo izquierdo. Se conservó la mirada lateral izquierda. Pupilas de 3 mm, no reactivas a la luz .2]. La sensación Facial y otros nervios craneales fueron normales; y no hubo otros déficits localizantes o lateralizantes ni rigidez nucal., Hemograma completo y pruebas de función renal, hepática y tiroidea fueron normales. La hemoglobina glucosilada fue del 6,6%. Las pruebas serológicas para anticuerpos antinucleares (ANA), virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (HBsAg) y laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (VDRL) fueron negativas. La resonancia magnética (RM) del cerebro y el contraste con la angiografía fueron normales. No hay evidencia de aneurisma intracraneal . El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró aumento de proteína (183 mg/dL), hipocorraquia (18,1 mg/dL) y pleocitosis linfocítica (164 células/mm3; linfocitos 90%)., No se observaron células malignas. La preparación de tinta china y el análisis de antígeno criptocócico fueron positivos. El cultivo de LCR fue positivo para Cryptococcus neoformans. La manometría del LCR reveló un valor de presión de apertura normal de 140 mm de LCR. Su recuento de células de diferenciación de cúmulos (CD4) fue de 452 células/µL. Fue tratado con anfotericina B intravenosa (IV) 0,7 mg/kg/día y fluconazol oral 400 mg al día durante 6 semanas. El cultivo de LCR al final de 6 semanas de anfotericina B fue estéril. Hubo mejoría parcial en el movimiento extraocular y ptosis.,
(a) ptosis completa del párpado superior izquierdo; (b) en el párpado superior izquierdo elevado, globo ocular izquierdo divergente. C) mirada horizontal medial restringida en el ojo izquierdo. (d) Conserva lateral horizontal de la mirada en el ojo izquierdo
(a) Restricciones verticales upgaze en el ojo izquierdo. (b) downgaze vertical restringido en el ojo izquierdo., (c) Dilatación de las pupilas, no reactivo a la izquierda del alumno
(a) imagen de resonancia Magnética (MRI) del cerebro líquido atenuadas de recuperación de la inversión (FLAIR) imagen axial de vista no muestra lesión en el mesencéfalo. (B y c) angiografía por RMN que muestra la arteria cerebral posterior derecha atretica (flecha roja), de lo contrario no hay aneurisma. (d) Las imágenes de contraste no muestran realce significativo
parálisis del nervio Oculomotor con parálisis pupilomotora indica compresión por aneurismas y tumores intracraneales., La parálisis aislada del nervio oculomotor en la meningitis criptocócica es rara. Keane (1993) informó que dos pacientes con meningitis criptocócica y aumento de la presión intracraneal (pic) experimentaron parálisis episódicas unilaterales del tercer nervio aparentemente relacionadas con picos transitorios en la PIC. Azran et al., (2005) reportaron un paciente de parálisis episódica del nervio oculomotor con meningitis criptocócica. La PIC elevada fue la causa de la parálisis episódica unilateral del tercer nervio. Sin embargo, nuestro paciente no presentaba características de pic elevada., Cryptococcus neoformans es una levadura saprofítica encapsulada con una distribución mundial en suelo contaminado generalmente con excrementos aviares, principalmente de palomas. La infección se adquiere por inhalación del organismo y puede ser asintomática o limitada a los pulmones, especialmente en el huésped inmunocompetente. Se han notificado múltiples neuropatías craneales asociadas a meningitis criptocócica. Mohan et al., (2006) reportaron un caso de meningitis criptocócica con pérdida completa de la visión y la audición, así como parálisis del tercero, sexto y séptimo nervios craneales de manera secuencial., La inflamación y la invasión directa de los nervios craneales por el hongo también se cree que es responsable de las neuropatías craneales en la meningitis criptocócica, aparte de la PIC elevada. Nuestro paciente presentó parálisis del nervio oculomotor de inicio repentino con afectación de las fibras pupilomotoras y descartamos la compresión del nervio por el aneurisma intracraneal., El hallazgo sorprendente de la presencia de meningitis criptocócica en el análisis de LCR en nuestro paciente con parálisis del nervio oculomotor aislado, enfatiza la necesidad de análisis de LCR en todos los pacientes con parálisis del nervio oculomotor aislado con o sin parálisis pupilomotora.
la meningitis criptocócica es una de las etiologías de la parálisis aislada del nervio oculomotor con afectación de las fibras pupilomotoras y es raramente reportada en la literatura. Este caso enfatiza la necesidad de análisis de LCR en mononeuropatía craneal aislada.