El artículo de revisión de Vally y Misso (1) publicado en la edición actual de esta revista describe la amplia gama de signos y síntomas asociados con la sensibilidad al sulfito. Estos incluyen broncoconstricción, sibilancias, disnea, náuseas, calambres estomacales, diarrea, urticaria/angiodema, diaforesis, Urticaria, edema laríngeo, picor e hinchazón generalizados, sensaciones de hormigueo, rubor, hipotensión, cianosis, shock y pérdida de conciencia (2). Muchos de los síntomas reflejan los de la anafilaxia., De hecho, las reacciones a los sulfitos pueden ser potencialmente mortales, ya que se han notificado varios casos mortales (3, 4). En muchas partes del mundo, los sulfitos son ahora uno de los alérgenos potenciales (junto con los cacahuetes, el pescado, los crustáceos, el gluten y la leche) que deben etiquetarse en los alimentos y bebidas. En la Unión Europea (UE), los niveles en alimentos y bebidas superiores a 10 mg/kg o 10 mg por litro deben etiquetarse., Las etiquetas de advertencia son ahora comunes, pero en la práctica todavía hay una gran cantidad de ignorancia y desinformación sobre el uso de sulfitos en alimentos, bebidas y productos farmacéuticos. Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de la sensibilidad al sulfito para permitir un diagnóstico adecuado y proporcionar recomendaciones para el tratamiento.,

Las precauciones se recomiendan en un entorno hospitalario donde los medicamentos farmacéuticos comunes, los alimentos y las bebidas pueden causar reacciones en individuos sensibles al sulfito, particularmente cuando los sulfitos se usan en muchos medicamentos de uso común, incluidas algunas formulaciones de paracetamol, zithromax, epinefrina (5). También sería importante considerar la exposición potencial combinada que una persona sensible puede encontrar dentro de un hospital o entorno quirúrgico a partir de alimentos, bebidas y fuentes farmacéuticas.,

se recomienda una dieta baja en sulfitos si se hospitaliza a un paciente sensible a sulfitos, además de evitar los productos farmacéuticos que contengan sulfitos siempre que sea posible. El manejo de un individuo sensible al sulfito sometido a anestesia también presenta desafíos particulares dado que los sulfitos pueden estar tanto en agentes anestésicos locales como en epinefrina., Es importante recordar que los riesgos también pueden estar presentes en individuos que no saben que tienen una sensibilidad al sulfito, por ejemplo, como en el Reporte de un caso de shock anafiláctico durante la anestesia epidural para cesárea como resultado de la exposición al metabisulfito (6).

en un informe del Programa Internacional de seguridad química de la Organización Mundial de la salud se indica que la ida es de 0 a 0,07 mg/kg de peso corporal (7). En una dieta baja en sulfitos, los niveles tendrían que ser minimizados tanto como sea posible., Esto probablemente representa un gran desafío tanto para los médicos como para el personal de catering de los hospitales, dados los muchos y variados usos de los sulfitos. Por ejemplo, los sulfitos se pueden usar para modificar la textura de la masa, ya que la ruptura de los enlaces de disulfuro debilita la masa, por lo que es adecuada para galletas y bases de pizza (8). Los sulfitos también pueden aparecer naturalmente en alimentos y bebidas, por ejemplo, saccharomyces cerevisiae genera entre 1 y 30 partes por millón (ppm) de SO2 en fermentación y algunas cepas producen más de 100 ppm (9)., Los niveles de sulfitos en los alimentos pueden ser tan altos como más de 4,000 ppm, algunos ejemplos se detallan en los cuadros 1 5 55.,hite

E226 sulfito de Calcio E227 Calcio sulfito de hidrógeno E228 Potasio hidrógeno sulfito E150 Sulfitado color caramelo (E150 b/d)

Lester (10) clasifica a un alimento con un nivel de 100 ppm de SO2 o más como un alto sulfito de los alimentos, los alimentos con un sulfito nivel de 50 – 99.,9 ppm como alimentos con un nivel moderado de sulfito y alimentos con 10 – 49.9 ppm como alimentos con un nivel bajo de sulfito (Tablas 1 3 3).3). Estos deben ser evitados en la medida de lo posible por una persona sensible al sulfito, que debe ser asesorada sobre la elección de alimentos adecuados por un profesional de la salud apropiado. Las estrategias nutricionales para el manejo de las personas sensibles a los sulfitos probablemente tendrían que incluir la evitación de muchos alimentos y bebidas pre-preparados y envasados que contienen sulfitos a niveles superiores a 10 mg/kg o 10 mg por litro, con la evitación específica de alimentos que contienen los aditivos sulfitos.,

Hay once diferentes formas de medir el sulfito de los niveles en los alimentos (8). El método optimizado de Monier-Williams mide el SO2 total (11). La FDA en los EE.UU. utiliza el método optimizado de Monier-Williams para las muestras oficiales., Como los sulfitos existen en muchas formas diferentes y como las sales de sulfito liberan SO2, los niveles de sulfito generalmente se expresan como equivalentes de SO2 (SDE). Sin embargo, el método optimizado de Monier-Williams puede dar falsos positivos, ya que los productos químicos de azufre naturales, por ejemplo, en brassicas y ajo, producirán lecturas de SO2 (8). También es importante recordar que el almacenamiento y la preparación de los alimentos también pueden afectar a los niveles de sulfito (11). Los sulfitos pueden perderse como resultado de la autoxidación, por ejemplo, cuando se abre un paquete o frasco y se expone al aire (2)., El envasado también puede afectar a los niveles de sulfitos, ya que puede haber una pérdida completa de sulfitos en las botellas de plástico, mientras que las botellas de vidrio parecen evitar la pérdida de sulfitos (2).

el sulfito normalmente ingerido se oxida a sulfato por la enzima sulfito oxidasa (SO) y luego se excreta en la orina. Aproximadamente 16-24 mmol de sulfato inorgánico se excreta diariamente (2). Por lo que normalmente se distribuye ampliamente en el cuerpo humano, con las cantidades más altas que se encuentran en el hígado y los riñones. Por lo tanto, es probable que las patologías de estos órganos aumenten la probabilidad de sensibilidad a los sulfitos., Hay varios casos documentados de deficiencia de sulfito oxidasa (SO) (12). Esto se asoció con anomalías neurológicas graves y retraso. Los estudios en animales de la deficiencia inducida de SO, han demostrado que aumenta la sensibilidad a los sulfitos dietéticos (13). Por lo tanto, los niveles bajos de esta enzima pueden jugar un papel en la sensibilidad al sulfito en humanos. La deficiencia de molibdeno puede ser una causa de un caso aparente de deficiencia inducida de sulfito oxidasa (14). Por lo tanto, la falta de cofactores enzimáticos también puede ser un factor contribuyente.,

se ha demostrado que un metabolito SO2 (glutatión S-sulfonato) es un inhibidor competitivo de la enzima hepática glutatión S-transferasa (GST) (15). Los investigadores sugirieron que el SO2 puede tener un efecto perjudicial en la desintoxicación general de compuestos xenobióticos generalmente desintoxicados en la vía de conjugación de glutatión, involucrando GST (15). Sugieren que puede agotar el suministro de glutatión y podría ser un factor que contribuye a la sensibilidad al sulfito. Obviamente, se requerirían más estudios para validar esto.,

en términos de diagnóstico, la literatura muestra que las pruebas de desafío oral y las mediciones de FEV y FEV a intervalos después del desafío han sido ampliamente utilizadas para diagnosticar la sensibilidad al sulfito. Obviamente, es vital que un médico realice una historia clínica completa, establezca si el paciente es asmático/atópico y analice los síntomas asociados con una reacción y descarte otros factores (por ejemplo, otra reacción alérgica, contaminación por histamina o intoxicación alimentaria). También sería importante considerar las pruebas de laboratorio adecuadas para determinar la infección (16)., El médico también puede necesitar eliminar otros factores como la enfermedad celíaca, donde el diagnóstico también puede ser desafiante, especialmente cuando la presentación es atípica (17).

se han realizado desafíos orales a una variedad de sulfitos (por ejemplo, MBS de sodio y SO2) tanto en forma de cápsula como en solución. La provocación Oral puede dar lugar a reacciones graves; por lo tanto, generalmente se llevan a cabo en un entorno hospitalario. Muchos estudios han informado que las pruebas de IgE no han sido concluyentes, sin embargo, se ha notificado un anticuerpo IgE específico a los sulfitos (18).,

la prueba de parche intradérmico y la prueba de pinchazo también se han utilizado para diagnosticar la sensibilidad (19, 9). Se llevó a cabo un estudio para determinar la validez de las pruebas de parche para la sensibilidad al sulfito (20). Se confirmó la sensibilidad al sulfito en 12 de los 13 casos (92%). Si bien el tamaño de la muestra es limitado, parecería que la prueba de parches podría tener potencial como una forma de diagnosticar la sensibilidad al sulfito. Sería necesario seguir investigando en esta esfera.

en términos de manejo clínico de signos y síntomas, se ha demostrado que el cromoglicato sódico bloquea el asma inducida por sulfitos (21)., También se pueden prescribir corticosteroides en caso de reacción grave y la broncoconstricción puede tratarse con nebulización o broncodilatadores. Es importante asegurarse de que cualquier medicamento recetado esté libre de sulfitos, ya que algunos corticosteroides contienen sulfitos (por ejemplo, dexametahsona) y muchos medicamentos para el asma (por ejemplo, isoetarina) contienen bisulfito de sodio (5). El autor señala que un inhalador de epinefrina sin sulfito, está disponible para el manejo del asma bronquial en algunas áreas del mundo. Esto puede ser útil en el manejo de un individuo sensible al sulfito., Si se sospechan reacciones mediadas por IgE, los antihistamínicos pueden ser útiles.

la administración Oral (previa a la ingestión de sulfito) de 1-5 mg de vitamina B12 (cianocobalamina) bloqueó total o parcialmente la broncoconstricción causada por la sensibilidad al sulfito en un estudio de seis pacientes (22). Se propuso que esto podría deberse al papel del B12 como cofactor en la oxidación de sulfitos, en la que los sulfitos se convierten en sulfatos por la enzima sulfito oxidasa (SO)., Una limitación de este estudio es el pequeño número de sujetos sin embargo B12 está fácilmente disponible, económico y la administración tiene pocos riesgos por lo tanto puede ser digno de consideración por el médico. Se informa que el medicamento doxepina también bloqueó la broncoconstricción causada por sulfitos (22).

La sensibilidad al sulfito, aunque rara, es grave y, en consecuencia, los médicos deben ser conscientes de los desafíos en el diagnóstico y el tratamiento. Sin duda, es necesaria la colaboración interprofesional para garantizar un diagnóstico y un tratamiento eficaces., Las mejores prácticas en la gestión de una persona sensible a los sulfitos también son una esfera importante que debe examinarse en el futuro.