G & H ¿podría describir la fisiopatología de la hepatitis alcohólica?
TM la fisiopatología de la hepatitis alcohólica no se entiende bien. Sin embargo, hay varias anomalías que podrían contribuir a la lesión hepática. La primera es la producción de estrés oxidativo como subproducto del metabolismo del etanol. El segundo es la «fuga» de endotoxina a través de la pared intestinal y hacia la circulación portal. La endotoxina se une a los receptores de las células de Kupffer y activa una respuesta inflamatoria., La respuesta inflamatoria en el hígado conduce a la disfunción de los hepatocitos y la muerte. Entre las citocinas inflamatorias más importantes se encuentra el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa, cuyos niveles elevados se correlacionan con la gravedad de la enfermedad hepática. Estudios recientes han sugerido que la apoptosis de hepatocitos se correlaciona con la gravedad clínica e histológica de la hepatitis alcohólica.
desde un punto de vista clínico, sabemos que uno debe beber más de 60-80 g de etanol al día (equivalente a 5-8 bebidas de alcohol ) diariamente durante décadas para estar en riesgo de desarrollar hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica., Para las mujeres, la tasa de ingesta de alcohol requerida puede ser algo más baja que en los hombres. Sin embargo, solo aproximadamente el 25% de las personas que beben esta cantidad de alcohol alguna vez desarrollan una enfermedad hepática significativa. No está claro qué diferencia a los pacientes que desarrollan enfermedad hepática de aquellos que no desarrollan enfermedad hepática alcohólica o cirrosis. Tampoco se sabe por qué la hepatitis alcohólica requiere períodos tan largos de exposición para desarrollarse o qué mecanismo preciso desencadena el inicio en un punto particular en el tiempo.,
G& H ¿cuáles son los síntomas y atributos de presentación de los pacientes con hepatitis alcohólica?
TM el sello distintivo de la hepatitis alcohólica es la ictericia (elevación de la bilirrubina total y directa). La hepatitis alcohólica severa se caracteriza por niveles de bilirrubina superiores a 10-15 mg/dL. Los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) suelen estar entre 100 y 200 U/L y casi siempre son inferiores a 400 U/L. La alanina aminotransferasa (ALT) suele ser de aproximadamente 25-50% del valor de AST, en algún lugar del rango de 50-150 U/L., Otros hallazgos típicos incluyen fiebre, leucocitosis (glóbulos blancos > 10.000 / µL), ascitis y hepatomegalia sensible.
en los Estados Unidos, la mayoría de los médicos no realizan biopsia hepática o, al menos, la biopsia hepática no se considera un requisito para hacer un diagnóstico positivo. Un estudio ha sugerido que los pacientes con recuentos de neutrófilos superiores a 5.500/µL tienen muy probablemente hepatitis alcohólica y no requieren una biopsia de confirmación. En Europa, es bastante común realizar una biopsia hepática transyugular para hacer el diagnóstico de hepatitis alcohólica., La Fibrosis está presente en la biopsia hepática en todos los pacientes con hepatitis alcohólica. Aproximadamente el 50% de los pacientes con hepatitis alcohólica también tendrán cirrosis en el momento del diagnóstico.
en mi propia práctica, me siento cómodo en hacer el diagnóstico de hepatitis alcohólica basado en una larga historia de consumo de alcohol, bilirrubina elevada por encima de 10 mg/dL, valores característicos de AST y ALT, y no hay evidencia de otras enfermedades hepáticas (por ejemplo, hepatitis B, toxicidad por medicamentos, enfermedad hepática autoinmune)., Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 20-50% de las personas que tienen hepatitis alcohólica también tienen infección crónica por el virus de la hepatitis C. En la práctica, por lo general no es difícil diferenciar la hepatitis alcohólica severa de la hepatitis C aguda.
La función discriminante de Maddrey (DF) es la prueba estándar para determinar la gravedad de la lesión hepática. La FD se calcula como bilirrubina total en mg/dL añadida a 4,6 veces la prolongación de la protrombina en segundos (es decir, + 4,6 × )., Cuando el DF es mayor de 32, el consenso general es que el paciente tiene hepatitis alcohólica severa y es candidato para el tratamiento. Más recientemente, los médicos han comenzado a utilizar el modelo de enfermedad hepática terminal (MELD) para evaluar la hepatitis alcohólica. Una puntuación MELD superior a 20-21 en el momento de la admisión es algo análogo a un DF superior a 32.
G&H ¿Puede describir el curso típico de tratamiento en pacientes con hepatitis alcohólica?
TM el algoritmo básico de tratamiento para estos pacientes es el siguiente., En primer lugar, el diagnóstico de hepatitis alcohólica debe hacerse con base en la historia, el examen físico y los análisis de sangre. Luego, la gravedad de la hepatitis alcohólica debe medirse utilizando la función discriminante de Maddrey o posiblemente la puntuación MELD. Además, se debe evaluar la presencia de encefalopatía hepática espontánea (confusión o asterixis) en los pacientes. Si los pacientes tienen una función discriminante superior a 32 o encefalopatía hepática espontánea, se considera que tienen hepatitis alcohólica grave y son candidatos para el tratamiento., Si un paciente tiene una función discriminante de menos de 32, la mayoría de los hepatólogos no recomendarían tratamiento, ya que es probable que el paciente se recupere espontáneamente sin tratamiento.
hace aproximadamente 10 años, el American College of Gastroenterology (ACG) publicó directrices sobre el tratamiento de la hepatitis alcohólica, que recomendaban la administración de prednisolona oral 40 mg al día durante 1 mes en pacientes con una función discriminante mayor de 32 o con encefalopatía hepática espontánea., Estas directrices se basaron en múltiples ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis de dichos ensayos, y no han sido modificadas por el ACG. Las contraindicaciones para el tratamiento con prednisolona incluyen la presencia de infección.
en 2000, se publicó un artículo que mostraba que la pentoxifilina, a una dosis de 400 mg tres veces al día durante 1 mes, mejoró la supervivencia en comparación con el tratamiento con placebo. Como resultado, un número considerable de médicos están utilizando pentoxifilina como tratamiento primario en pacientes con hepatitis alcohólica grave., En particular, la pentoxifilina es una alternativa razonable para los pacientes con una contraindicación a los corticosteroides (por ejemplo, pacientes con hepatitis B crónica u otras infecciones activas). También se ha probado el agente anti-TNF-alfa infliximab, pero se ha asociado con un aumento de las infecciones y de la mortalidad. Futuras investigaciones con infliximab u otros agentes anti-TNF pueden proporcionar datos que respalden su uso en el tratamiento de la hepatitis alcohólica, pero por ahora no deben considerarse excepto en situaciones de investigación.,
Todos los pacientes con hepatitis alcohólica grave están desnutridos, y es esencial proporcionar una nutrición adecuada. La suplementación nutricional Se ha utilizado como tratamiento primario para la hepatitis alcohólica y en algunos estudios se ha encontrado para impartir igual si no mejor supervivencia cuando está comparada con el tratamiento del corticosteroide. En la actualidad, el apoyo nutricional por sí solo no es considerado por la mayoría de los hepatólogos como tratamiento de primera línea. Sin embargo, muchos de estos pacientes son anoréxicos y no quieren comer. En estos casos, puede ser necesaria una sonda nasogástrica para asegurar una nutrición adecuada., Históricamente, ha habido una preocupación con respecto a la encefalopatía hepática asociada con la proteína dietética. Sin embargo, la mayoría de los hepatólogos que actualmente lidian con esta afección sienten que es más importante que los pacientes sean alimentados adecuadamente y monitoreados para detectar signos de encefalopatía.
La abstinencia de alcohol es un requisito para la supervivencia a largo plazo. Estos pacientes deben ser derivados a una clínica o programa de tratamiento del alcohol para dejar de consumir alcohol., Todos estos pacientes tienen problemas graves de alcohol, y aunque la mayoría de los gastroenterólogos no están capacitados para tratar el alcoholismo, la remisión es ciertamente parte de la atención a largo plazo.
GȆH ¿dejar de beber solo revertirá el curso y los efectos de la hepatitis alcohólica?
TM los resultados a largo plazo de la hepatitis alcohólica varían considerablemente. Con hepatitis alcohólica grave, la tasa de mortalidad a los 6 meses, incluso con tratamiento con corticosteroides, es aproximadamente del 40%., Aunque muchos pacientes continúan teniendo ascitis y evidencia de enfermedad hepática significativa (baja albúmina, tiempo prolongado de protrombina), algunos pacientes muestran una mejoría dramática. A los 2 años, algunos pacientes parecen normales, sin ascitis y con un análisis de sangre esencialmente normal. Sin embargo, la biopsia hepática aún puede mostrar cirrosis. Estos pacientes pueden funcionar bien y a menudo viven durante muchos años. Sin embargo, si estos pacientes continúan bebiendo, su enfermedad hepática progresará y volverán al hospital con cirrosis o ascitis., Finalmente, un problema poco común, pero reconocido, en sobrevivientes a largo plazo con cirrosis es el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Por lo tanto, estos pacientes deben ser monitorizados regularmente por ultrasonido para detectar masas en el hígado.
G& H ¿Cuáles son las preocupaciones en torno a la candidatura para trasplante de hígado entre los pacientes con hepatitis alcohólica severa?
TM las preocupaciones con respecto al trasplante de hígado en el contexto de la hepatitis alcohólica son dobles., En primer lugar, los pacientes están gravemente enfermos y su pronóstico inmediatamente después del trasplante, aunque no se conoce completamente, se considera deficiente. Debido a que el pronóstico del trasplante de hígado en la hepatitis alcohólica aguda no está claro, un grupo de investigadores en Francia está iniciando un pequeño ensayo clínico para evaluar prospectivamente el trasplante temprano de pacientes con hepatitis alcohólica seleccionados. Sin embargo, como se practica actualmente en los Estados Unidos, el trasplante rara vez se usa como tratamiento para la hepatitis alcohólica aguda.,
en segundo lugar, con respecto a los resultados a largo plazo de los pacientes trasplantados, existe preocupación por un retorno al abuso de alcohol. Los datos relativos a la reincidencia en pacientes trasplantados muestran un retorno al consumo excesivo de alcohol en aproximadamente el 10-15%. Por lo tanto, la mayoría de los centros de trasplante aplican una política en la que los pacientes alcohólicos deben estar en abstinencia durante al menos 6 meses antes de ser considerados como candidatos. Esto también es cierto para el abuso de sustancias en pacientes trasplantados con hepatitis viral.,
G& H ¿hay alguna nueva investigación en esta área que pueda cambiar la forma en que se trata a los pacientes con hepatitis alcohólica?
TM El Dr. Mathurin y sus colegas de Lille, Francia, han analizado recientemente datos de más de 500 pacientes con hepatitis alcohólica que han tratado con corticosteroides durante los últimos 15 años., Sus datos, que han sido aceptados para su publicación en Hepatología, muestran que la medición de 5 variables en el momento del diagnóstico (edad, albúmina, creatinina, bilirrubina, tiempo de protrombina) y 1 variable medida después de 1 semana de tratamiento con corticosteroides (cambio en el nivel de bilirrubina) es mejor que la DF, MELD o cambio en el nivel de bilirrubina sola en la predicción de qué pacientes responderán a los corticosteroides y qué pacientes es poco probable que respondan. Creo que este modelo, llamado modelo de Lille, cambiará la forma en que se usa el tratamiento con corticosteroides en la hepatitis alcohólica., Según estos investigadores, hasta el 40% de los pacientes con hepatitis alcohólica son resistentes al tratamiento con corticosteroides. Un área para futuras investigaciones es el desarrollo de un tratamiento efectivo para estos pacientes.