discusión
la placenta accreta ocurre en aproximadamente 1 de cada 2500 embarazos. De estos, aproximadamente el 75% al 80% son placenta accreta vera, alrededor del 17% son placenta increta, y el 5% restante aproximadamente son placenta percreta. Aunque la incidencia global de placenta percreta es extremadamente baja, la aparición de este raro trastorno parece estar aumentando debido a la realización de más partos por cesárea en los últimos años.4 aproximadamente el 75% de los casos de placenta percreta están asociados con placenta previa.,3
La mayoría de los casos de placenta percreta que involucran la vejiga se reconocen solo en el momento del parto. La hematuria macroscópica, sorprendentemente, es rara incluso cuando la vejiga está invadida y ocurre en solo alrededor del 25% de estos casos.5 A diferencia de la hemorragia indolora del preparto del tercer trimestre común con la placenta previa, el sangrado vaginal de la placenta percreta es más probable que sea doloroso debido a la invasión del tejido placentario hemorrágico en la pared uterina. Algunos pacientes con placenta percreta incluso han descrito un historial de dolor abdominal bajo sordo y continuo durante su embarazo.,3 Cuando se encuentra que una mujer multiparosa con antecedentes de parto por cesárea previa tiene placenta previa, especialmente con hematuria coexistente, se debe considerar la posibilidad de invasión vesical por placenta adherente. La hematuria microscópica o macroscópica debe inducir una evaluación adicional en el contexto de otros signos y síntomas clínicos que den lugar a la sospecha de placenta percreta.
la evaluación para identificar si la placenta percreta puede estar presente incluye ultrasonido, imágenes por resonancia magnética (IRM) y cistoscopia., La ecografía en escala de grises, cuando se realiza en el primer trimestre, revelará un saco uterino bajo con un miometrio delgado. Los hallazgos ecográficos durante el segundo y tercer trimestre incluyen lagunas placentarias (lagos vasculares de varias formas y tamaños observados dentro del parénquima placentario) 6, un borde irregular entre la vejiga y el miometrio, un miometrio delgado y pérdida de espacio libre (pérdida de la capa decidual de la placenta). La ecografía Doppler a menudo revelará un flujo sanguíneo turbulento que se extiende desde la placenta hasta los tejidos circundantes., La RMN puede revelar la no visualización de la capa interna de la interfaz placenta-miometrio en las imágenes turbo spin-echo de Medio disparo de Fourier.7 la cistoscopia a menudo puede mostrar anomalías en la pared posterior de la vejiga. Se debe evitar la biopsia y/o fulguración de estas anomalías, ya que esto puede precipitar una hemorragia masiva.5
en el marco de un diagnóstico preoperatorio de placenta accreta, se debe evitar la extracción manual de la placenta. No se debe entretener ninguna intervención hasta que se haya producido el parto., Una vez que se ha producido el parto, la presencia de sangrado uterino imparable de la parte retenida de la placenta puede obligar al obstetra a realizar una histerectomía. La embolización intraoperatoria de la arteria ilíaca interna después de la canulación preoperatoria o la ligadura bilateral profiláctica se pueden realizar para prevenir la pérdida excesiva de sangre en el momento de la histerectomía.,4 en pacientes con hemorragia intraoperatoria masiva de placenta percreta, el aislamiento y la oclusión temporal de la aorta infrarrenal pueden ayudar a disminuir el sangrado y permitir al equipo quirúrgico evaluar y manejar la situación de manera más efectiva.3 se ha utilizado un paquete de presión transvaginal para detener la hemorragia cuando se produce coagulopatía y la hemostasia se vuelve difícil de lograr.,8
sin embargo, si el sangrado uterino de la placenta percreta retenida está controlado después del parto, se debe considerar el uso de metotrexato en lugar de cualquier otra intervención quirúrgica. Similar a su uso en el manejo del embarazo ectópico, el metotrexato oral destruirá todos los productos viables de la concepción por su inhibición de la dihidrofolato reductasa. Sin embargo, se debe realizar un tratamiento conservador con metotrexato con precaución, y se deben esperar complicaciones tales como sangrado retardado e histerectomía retardada.,9
en presencia de invasión de la pared vesical y en el contexto de sangrado uterino no controlado después del parto, se debe hacer todo lo posible para preservar la vejiga, ya que se ha demostrado que esta es una posibilidad razonable siempre que se establezca la integridad de los uréteres durante y después de la operación. La cirugía reconstructiva, si es necesaria, puede posponerse hasta después de que el paciente esté hemodinámicamente estabilizado.,10 aunque la extirpación de la vejiga posterior y los uréteres distales se ha recomendado si se encuentra invasión en el momento del parto, la resección de la base de la vejiga con los uréteres distales se puede realizar, pero conlleva el riesgo de coagulopatía, reacción transfusional, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, fallo multiorgánico y fístula vesicovaginal debido a transfusión de sangre agresiva y cirugía extensa.,3,11,12 independientemente de la decisión de extirpar la vejiga, la cistotomía de la pared vesical anterior es particularmente útil para definir los planos de disección y determinar si se requiere resección de la pared vesical posterior.3