la hematuria macroscópica al final de la vida constituye una complicación altamente angustiosa para los pacientes y sus familias. Para proporcionar la mejor atención de apoyo en estos casos, los médicos deben combinar habilidades en el manejo médico y de enfermería, comunicación y aclaración de los objetivos del paciente, y alivio de la carga sintomática., Cuando la hematuria progresa a hemorragia masiva en el tracto genitourinario, las consecuencias pueden ser catastróficas, a menudo alterando radicalmente la trayectoria terminal de los pacientes y requiriendo intervenciones intensivas dirigidas a promover el confort. Aquí, presentamos un caso de hematuria macroscópica en un paciente adulto como un trampolín para abordar los desafíos de toma de decisiones y las estrategias de manejo relevantes para el proveedor de hospicio y medicina paliativa (HPM). En este artículo, no se abordarán la hematuria microscópica, los problemas específicos pediátricos y la atención urológica que modifica la enfermedad.,

caso (Parte I): El Sr. J. R. era un paciente de 72 años con cáncer de próstata metastásico ingresado desde su casa a una unidad de hospicio independiente para pacientes hospitalizados para controlar el dolor del cáncer y el delirio hiperactivo. Después de 2 días, su dolor parecía controlado con opiáceos subcutáneos y corticosteroides. Un simple examen de su delirio (incluyendo revisión de medicamentos y análisis de orina, pero sin imágenes) no produjo una etiología, pero su agitación mejoró significativamente con un buen control del dolor. Se hicieron planes para dar de alta al paciente a casa de nuevo con apoyo de hospicio., La noche antes del alta, experimentó una producción de orina teñida de rojo. El médico de guardia del hospicio pidió que se colocara un catéter Foley permanente; la enfermera del hospicio pudo colocar un catéter coudé que la enfermera eligió usar en vista de una posible obstrucción urinaria en un paciente de próstata metastásico de edad avanzada.

la hematuria macroscópica se sospecha primero con la presencia de orina de color rojo o marrón., Tan solo 1 ml de sangre puede producir un cambio de color visible en 1L de orina 1; la profundidad del color no se correlaciona con la cantidad de pérdida de sangre, aunque el color puede dar pistas útiles sobre la rapidez del sangrado y si el coágulo es viejo o nuevo. Algunos procesos, como medicamentos, ciertos alimentos ingeridos y algunas afecciones médicas benignas, promueven un color rojizo de la orina sin la presencia real de glóbulos rojos., La tira reactiva de análisis de orina y la microscopía de una muestra pueden ayudar a diagnosticar hematuria macroscópica y comenzar a distinguir posibles etiologías ; esta prueba de bajo costo, fácilmente disponible en entornos hospitalarios y clínicos, también se puede solicitar para pacientes en entornos de hospicio domiciliarios y hospitalizados. En la mayoría de los casos, sin embargo, la presencia de sangre franca o coágulos en la orina evita la necesidad de tales pruebas. Cuando la hematuria nueva se presenta con fiebre, delirio o dolor Nuevo (síntomas ya comunes en pacientes con enfermedades avanzadas), un cultivo de orina puede ayudar a descartar una etiología infecciosa., Los pacientes anticoagulados todavía requieren un estudio apropiado ya que la hematuria descubrirá una lesión identificable en hasta el 25% de los pacientes 2.

Una vez establecido el diagnóstico de hematuria macroscópica, la evaluación inicial tiene como objetivo delinear el origen anatómico de la hematuria a lo largo del tracto genitourinario (GU). Aunque el diagnóstico diferencial puede ser largo, en el contexto de una enfermedad avanzada, a menudo una historia cuidadosa y un examen físico enfocado pueden descubrir fuentes probables., La hematuria transitoria puede ser más probable por infección, nefrolitiasis o trauma; la hematuria persistente sugiere enfermedad glomerular y, especialmente en individuos de edad avanzada, malignidad o hipertrofia prostática benigna.

en la mayoría de las circunstancias clínicas, la hematuria macroscópica progresiva o recurrente requiere una consulta urológica inmediata y una evaluación posterior con estudios de imágenes; las opciones incluyen cistoscopia, pielografía intravenosa o retrógrada, ultrasonografía, imágenes por resonancia magnética y / o urografía, e imágenes de tomografía computarizada (TC) convencional o multidetector. En la actualidad, no existen directrices basadas en la evidencia en cuanto a las modalidades óptimas de diagnóstico por imágenes., Sin embargo, para una evaluación completa de todo el tracto GU, muchos expertos recomiendan una combinación de cistoscopia (para ver mejor la uretra, la próstata, la vejiga y los orificios ureterales) y urografía por TC (para uréteres y riñones) 3, 4. Los clínicos urológicos y de HPM deben tener en cuenta que la instilación intrauretral de lidocaína en gel parece mejorar el control del dolor moderado a severo en pacientes sometidos a cistoscopia flexible, pero el retraso antes de la inserción del endoscopio no mejora la comodidad 5, 6., Para el paciente con enfermedad avanzada, la consideración de imágenes más extensas o exámenes invasivos debe equilibrarse estrechamente con los objetivos del paciente de atención, carga sintomática y pronóstico general.

junto con el examen inicial, los médicos deben evaluar inmediatamente la gravedad del sangrado y facilitar la permeabilidad del flujo urinario; la obstrucción uretral sigue siendo la mayor emergencia potencial en hematuria macroscópica. 4 en la mayoría de los casos, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos, la anticoagulación y las terapias antiplaquetarias deben realizarse, al menos temporalmente mientras el paciente está estabilizado., Puede ser necesaria la monitorización de la inestabilidad hemodinámica con infusión intravenosa de líquido o transfusiones de glóbulos rojos según lo indicado; sin embargo, para muchos pacientes con enfermedad avanzada, tales intervenciones pueden ser inapropiadas dados los objetivos de atención aclarados, o simplemente no pueden administrarse en un entorno de atención determinado (por ejemplo, en el hogar, atención a largo plazo, hospicio para pacientes hospitalizados).

caso (Parte II): en la unidad de hospicio para pacientes hospitalizados, aparecieron pequeños coágulos en la orina, pero por lo demás, un examen físico no fue notable., Después de varias horas, la irrigación intermitente repetida con catéter produjo coágulos de sangre macroscópicos que obstruían el flujo de orina. Poco a poco, el paciente se volvió más agitado y requirió dosis adicionales de analgésicos que aliviaron en parte su angustia. La enfermera del hospicio continuó la irrigación manual a través del catéter Foley durante la siguiente hora.

para los pacientes con uretra permeable, se puede evitar el cateterismo de Foley y controlar el flujo de orina. 4 Cuando la hematuria macroscópica conduce a la formación y retención de coágulos, el control de la salida urinaria puede llegar a ser difícil en el mejor de los casos., Los médicos deben iniciar el riego manual con el catéter de Foley más grande tolerable para el paciente (generalmente 22-24 francés). Actualmente, no hay directrices basadas en la evidencia en cuanto a las estrategias de irrigación de la vejiga y las enfermeras tendrán que consultar con su agencia o institución individual para los procedimientos operativos estándar sobre la ICC. Algunos expertos aconsejan una irrigación salina normal continua de la vejiga solo por gravedad para lograr orina clara o rosada 7., Debido a la variabilidad interindividual en el tamaño y la anatomía de la vejiga, la presión intraabdominal y la posición, la ICC se puede administrar de manera más segura y óptima a una velocidad que establece la orina de color claro a rosa claro en lugar de una tarifa horaria establecida, la enfermera debe monitorear el color de la orina, la presencia de coágulos, la permeabilidad, la ausencia de fugas alrededor del catéter y la función intestinal (ya que el estreñimiento puede empeorar el dolor) para evaluar la eficacia de la irrigación. 7

es especialmente importante registrar la producción de orina verdadera documentando la cantidad de producción total (orina más irrigante) menos irrigante infundido., 7 el inicio de la ICC no garantiza la formación de nuevos coágulos, por lo que los enfermeros deben continuar con el monitoreo horario y observar la necesidad de irrigación manual intermitente, solo extendiendo este intervalo cuando el paciente parece estar libre de coágulos. Las condiciones notificables pertinentes al final de la vida incluyen dolor o espasmos vesicales no resueltos o aumentados, distensión vesical, catéteres desalojados u obstruidos. 7 si la formación de coágulos parece ser mínima e intermitente, un ensayo de observación para la micción espontánea puede ser permisible., Si la micción espontánea resulta difícil o poco confiable, un catéter Foley estándar de un solo lumen, o un catéter con punta de Coudé cuando se anticipa hipertrofia prostática, es razonable.

en hospicio y medicina paliativa, donde la implementación de medidas invasivas siempre se equilibra con el objetivo de maximizar la comodidad, incluso la colocación rutinaria de un catéter permanente merece una reflexión sobre cómo minimizar el sufrimiento adicional para el paciente. En el entorno de la sala de emergencias, los pacientes informaron que el cateterismo vesical era uno de los procedimientos de rutina más dolorosos., 8 en el contexto de la unidad de atención postanestésica, el sexo masculino y el diámetro del catéter mayor que 18Fr fueron predictores independientes de malestar vesical moderado o grave relacionado con el catéter (CRBD). 9 en la sala de emergencias, las mujeres con dolor preexistente experimentaron molestias significativamente mayores durante el cateterismo uretral. 10

muchos pacientes con enfermedades avanzadas con frecuencia tienen anomalías anatómicas en su tracto GU debido a sus procesos subyacentes de la enfermedad o al tratamiento, en particular la radiación o las intervenciones quirúrgicas., Aunque los estudios de apoyo son escasos, la inyección intrauretral de lidocaína en gel al 2% antes de la inserción del catéter representa una medida de bajo costo y bajo riesgo que puede aliviar las molestias relacionadas con el procedimiento. 11 mientras que el alivio del dolor visceral profundo de la retención urinaria es siempre deseable, los catéteres permanentes pueden ser sintomáticamente difíciles de tolerar. Algunos expertos recomiendan un ensayo de belladona y supositorios de opio, administrados por vía rectal de tres a cuatro veces al día, según sea necesario., Aunque se ha estudiado solo en poblaciones quirúrgicas pequeñas hasta ahora, el malestar visceral de los catéteres residentes solos puede aliviarse significativamente con oxibutinina o tolterodina, pero probablemente no con fenazopiridina. 12, 13

con mayor o más frecuente formación y retención de coágulos, la irrigación vesical se vuelve indicada, y la inserción de un catéter de Foley de dos o tres vías es prudente. Inicialmente, se debe emplear una irrigación manual agresiva con solución salina normal para romper y eliminar el coágulo., Si el color de la orina se despeja rápidamente, esto puede ser seguido por la observación con la esperanza de que la hematuria fue autolimitada. Si las medidas conservadoras fallan, se debe iniciar el riego vesical intermitente o continuo (ICC) con solución salina normal para evitar la formación de coágulos. 4

se han empleado varias terapias complementarias con la esperanza de un mejor control de la hemorragia y se pueden implementar según lo indicado por la anatomía de la fuente de sangrado, la ubicación de la atención y los objetivos terapéuticos del paciente., Si la próstata está implicada, un ensayo de un balón de Foley de 30 ml con tracción suave puede facilitar el taponamiento; además, la administración de inhibidores de la alfa-5-reductasa puede disminuir el sangrado. 14 para las fuentes vesicales de sangrado, el ácido aminocaproico, un inhibidor de las enzimas fibrinolíticas, se puede administrar por vía oral o intravenosa, o se puede administrar por vía intravesica durante la ICC, promoviendo la resolución de la hematuria en más del 90% de los casos si se administra durante 24 horas. 15 Sin embargo, los efectos adversos pueden incluir acontecimientos tromboembólicos cuando se administran sistémicamente, o grandes coágulos intravesicales cuando se administran durante la ICC., Otros agentes que se pueden infundir durante la ICC incluyen alumbre, nitrato de plata y formalina, cada uno de los cuales requiere experiencia del operador debido a posibles complicaciones. Finalmente, el oxígeno hiperbárico infundido intravésicamente controla con éxito la cistitis hemorrágica en 70-80% de los casos, probablemente promoviendo la oxigenación de la mucosa vesical y la vasoconstricción local; sin embargo, esto generalmente requiere al menos 30 tratamientos., 16

aunque solo se investigó en estudios pequeños, la embolización selectiva de las arterias ilíacas internas (para hemorragia vesical) o del lecho prostático (para hemorragia prostática) puede presentar una opción de control de riesgo relativamente bajo en pacientes paliativos. 17, 18 Cuando la hematuria se origina en el tracto gu superior, la arteriografía y la embolización pueden ser necesarias para detener la hemorragia. El manejo de la obstrucción de la salida ureteral puede requerir la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea para aliviar la hidronefrosis., En todos los casos, el control de la hemorragia masiva puede requerir cauterización endoscópica de lesiones de GU inferiores o resección quirúrgica de próstata, vejiga o riñón.

la implementación de irrigación vesical puede crear gran incomodidad y angustia, principalmente por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Hasta la fecha, no hay directrices basadas en la evidencia y muy pocas investigaciones sobre el manejo del dolor en este entorno., En un estudio, la administración de diazepam oral (4 mg cada 8 horas) durante la ICC postoperatoria mejoró significativamente el dolor y la conciencia del llenado de la vejiga en pacientes sometidos a resección transuretral de la próstata (RTUP) para hipertrofia prostática. 19 en general, es casi seguro que los pacientes necesitarán tratamientos con opiáceos para el dolor visceral de moderado a grave, individualizados en dosis, frecuencia Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN.

caso (Parte III): el médico y la enfermera de hospicio hospitalizados se reunieron con el Sr. J. R.,para discutir las opciones para el manejo de la hematuria macroscópica del paciente y reevaluar los objetivos de atención. El médico y la enfermera explicaron que los exámenes adicionales o la intervención invasiva deben involucrar una consulta urológica en un entorno hospitalario; por otro lado, el hospicio para pacientes hospitalizados podría continuar con la irrigación de la vejiga para tratar de aliviar la angustia por el sangrado continuo, así como el manejo continuo de los síntomas por parte de expertos. Explicaron que parecía probable que el sangrado continuara hasta que se formara suficiente coágulo y que mantener el flujo de orina seguiría siendo un desafío., También explicaron que esta incomodidad persistente podría intensificarse y, por lo tanto, hacer necesaria la administración de dosis crecientes de opiáceos y/o benzodiacepinas para aliviar la angustia.

al lado de la cama de los pacientes con hematuria macroscópica progresiva, los enfermeros y los médicos se enfrentan continuamente al Desafío de encontrar el mejor equilibrio entre promover la comodidad y evitar la hemorragia persistente. Renunciar a un examen completo y la intervención puede comprometer al paciente a una gran angustia de la formación de coágulos y la distensión de la vejiga en el camino a la lesión renal aguda., Por otro lado, el manejo agresivo es en sí mismo invasivo y doloroso, sin la certeza de que la etiología subyacente pueda controlarse. Para el paciente con un mejor estado funcional y centrado en terapias modificadoras de la enfermedad, la transferencia inmediata a un entorno de atención aguda para la consulta urológica es apropiada. Las personas con enfermedad gravemente avanzada o estado funcional precario pueden tener menos probabilidades de tolerar los exámenes más invasivos y el tratamiento de la hematuria macroscópica descritos anteriormente.,

incluso en el entorno de hospicio, donde la atención al alivio del dolor es primordial, la atención clínica debe ser individualizada. Los pacientes deben ser asesorados a fondo en cuanto a los riesgos / beneficios de cada intervención, y los objetivos de la atención deben ser reevaluados con frecuencia. El personal de enfermería puede colaborar con sus médicos paliativos o directores médicos de hospicio para determinar si la consulta urológica en el hogar, la sala de emergencias o el entorno de hospicio/unidad paliativa para pacientes hospitalizados está disponible e indicada., Por ejemplo, la colocación experta de un catéter vesical en el entorno de la anatomía anormal del GU inferior, o la cistoscopia rápida para visualizar y cauterizar lesiones intravesicales, puede resultar beneficiosa para optimizar el control de los síntomas sin necesidad de un ingreso hospitalario. A medida que el tiempo lo permita, todo el equipo interdisciplinario de hospicio y Paliativos debe tomar medidas para evaluar el impacto de esta complicación médica en la calidad de vida, la independencia y la trayectoria terminal del paciente.

Case (Part IV): After some consideration and discussion with family members, Mr. J. R.,’s esposa la conclusión de que, bajo estas circunstancias, él no habría querido ser transferido a otro centro de cuidados agudos para una más intensivo de estudio o para procedimientos invasivos. El equipo de hospicio para pacientes hospitalizados cambió de irrigación intermitente a irrigación continua de la vejiga para controlar el sangrado continuo, con una mejora moderada en el flujo de salida de orina. Mr. J. R. continued to require escalating doses of parenteral opiates for pain management. His agitation increased but responded to benzodiazepines, eventually requiring a midazolam continuous infusion., La familia y el equipo acordaron que su atención debe permanecer en el Centro de hospicio para pacientes hospitalizados para el mejor manejo de los síntomas. Murió cómodamente 2 días después.

para el clínico de HPM junto a la cama, la evaluación experta y el manejo de la hematuria macroscópica exige una confluencia de habilidades en la toma de antecedentes y la evaluación física, el alivio de los síntomas, la comunicación y la colaboración con proveedores de atención que no son HPM. Cuando el sangrado del tracto GU persiste, las intervenciones médicas siempre deben equilibrarse con los objetivos generales de atención del paciente.