Original Editors – Dorien de Ganck
Top Contributors – George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien de Ganck, Derycker Andries and Chelsy De Bruyn
opis
patellar tendinopathy is a source of anterior knee pain, scharakteryzowany bólem zlokalizowanym na Dolnym biegunie rzepki. Ból pogarsza się przez obciążenie i zwiększa się wraz z zapotrzebowaniem na mięśnie prostowników kolana, zwłaszcza w działaniach, które przechowują i uwalniają energię w ścięgnie rzepki.,
ścięgno rzepki jest przede wszystkim stanem stosunkowo młodych (15-30 lat) sportowców, zwłaszcza mężczyzn, którzy uczestniczą w sportach takich jak koszykówka, siatkówka, skoki sportowe, tenis i piłka nożna, które wymagają powtarzalnego obciążenia ścięgna rzepki.
przekrój ścięgna.
włókna kolagenowe tworzą Blade
różowe tło. Cienkie linie
oddzielają wiązki włókien. Czarne
kropki to jądra tenocytów.,
mięśnie czworogłowe połączone są z biegunem dolnym rzepki przez ścięgno czworogłowe wspólne poprzez kość sezmoidalną, rzepkę. Następnie więzadło rzepki łączy dno rzepki z guzowatością piszczelową. Siła generowana przez mięśnie czworogłowe działa przez rzepkę jako koło pasowe, powodując rozszerzenie kolana
zdrowe ścięgno składa się głównie z równoległych włókien kolagenowych ściśle połączonych (86%). Kolagen jest głównie typu I., Inne składniki macierzy ścięgien to elastyna (2%), proteoglikany (1-5%) i składniki nieorganiczne (0,2%). Kolagen w ścięgnach jest utrzymywany razem z proteoglikanami decorin i Aggrecan, które wiążą się z włóknami kolagenowymi w określonych lokalizacjach
Tenocyty są specyficznymi komórkami fibroblastów, które wytwarzają cząsteczki kolagenu, które skupiają się tworząc włókna kolagenowe. Wiązki włókienkowe są zorganizowane, tworząc włókna z wydłużonymi tenocytami ściśle upakowanymi między nimi., Komórki komunikują się ze sobą poprzez złącza szczelinowe, a ta sygnalizacja daje im możliwość wykrywania i reagowania na obciążenia mechaniczne.
naczynia krwionośne biegną równolegle do włókien kolagenowych w obrębie ścięgna z niektórymi rozgałęziającymi się zespoleniami poprzecznymi. Uważa się, że nie ma zasilania nerwów do ścięgna wewnętrznego, ale w sąsiedztwie ścięgna znajdują się zakończenia nerwowe, a narządy ścięgna Golgiego są obecne na skrzyżowaniu ścięgna i mięśni.,
proces patologiczny
Cook &Purdam opisał model kontinuum patologii ścięgien z trzema etapami dysinfekcyjnymi:
- reaktywna tendinopatia
- degenerative tendinopathy
obciążenie jest uważane za podstawowy bodziec, który napędza zdrowie ścięgien do przodu i do tyłu wzdłuż kontinuum.
reaktywna tendinopatia
niepalna odpowiedź proliferacyjna w komórce i matrycy, występuje przy ostrym przeciążeniu rozciągającym lub ściskającym.,Powoduje to krótkotrwałą adaptację do ścięgna, ponieważ zagęszcza się, co ma netto wyniki zmniejszania naprężeń poprzez zwiększenie powierzchni przekroju poprzecznego lub umożliwia adaptację do ściskania. Różni się to od normalnej odpowiedzi ścięgna na obciążenie, które zwykle występuje poprzez usztywnienie ścięgna.Klinicznie, reaktywne ścięgna występują z unaccustomed aktywności fizycznej. Rzadziej po bezpośrednim uderzeniu, takim jak upadek bezpośrednio na ścięgno rzepki.
rozpad ścięgien
ciągła próba gojenia ścięgien po fazie reaktywnej, ale z większym rozpadem matrycy., Występuje wzrost liczby komórek obecnych w matrycy, co powoduje wzrost produkcji białek (proteoglikanów i kolagenu). Wzrost liczby proteoglikanów powoduje separację i dezorganizację kolagenu. Może wystąpić wzrost unaczynienia i wzrostu neuronów. Klinicznie ten etap patologii jest widoczny w przewlekle przeciążonych ścięgnach i pojawia się w spektrum wieku i środowisk obciążenia.
zwyrodnieniowa tendinopatia
istnieją obszary śmierci komórek z powodu apoptozy, urazu lub wyczerpania tenocytów., Istnieją duże obszary matrycy, które są nieuporządkowane i wypełnione naczyniami, produktami rozpadu matrycy i niewielką ilością kolagenu. Na tym etapie istnieje niewielka zdolność do odwracalności zmian patologicznych.Ten etap jest postrzegany przede wszystkim u osoby starszej.
Prezentacja kliniczna
patellar tendinopathy, jest jedną z wielu potencjalnych diagnoz dla pacjenta z przednim bólem kolana., Uważa się, że istnieją dwie definiujące cechy kliniczne:
- ból zlokalizowany w dolnym biegunie rzepki
- ból związany z obciążeniem, który zwiększa się wraz z zapotrzebowaniem na prostowniki kolana, szczególnie w działaniach, które przechowują i uwalniają energię w ścięgnie rzepki.
pacjent może narzekać na ból przy długotrwałym siedzeniu, kucaniu i schodach, ale te dolegliwości są cechami innych patologii, takich jak ból rzepkowo-udowy. Ból rzadko występuje w stanie spoczynku., Ból pojawia się natychmiast po załadowaniu i zwykle ustaje prawie natychmiast po usunięciu ładunku. Ból może się poprawić przy wielokrotnym obciążeniu. Ważną cechą tendinopatii jest to, że są one zależne od dawki, ból wzrasta wraz ze wzrostem wielkości lub tempa nakładania obciążenia na ścięgno.Praktycznym zastosowaniem tego jest badanie bólu powinno wzrosnąć podczas przechodzenia z płytkiego do głębszego przysiadu lub z mniejszej do większej wysokości hopu.,
czynności obciążające to głównie czynności obciążające, takie jak schodzenie po schodach lub wykonywanie przysiadu spadkowego.
procedury diagnostyczne
kolano skoczka
badanie kolana
ból zależny od dawki, patrz poprzedni rozdział. Deficyty w działalności magazynowania energii można ocenić klinicznie, obserwując skoki i skoki. Sztywno-kolanowa strategia pionowego skoku-lądowania może być stosowana przez osoby z przeszłością ścięgna rzepki.,
badanie pełnej kończyny dolnej jest konieczne do zidentyfikowania odpowiednich deficytów w okolicy biodra, kolana i kostki / stopy. Atrofia, zmniejszona siła, nieprawidłowa postawa stopy, nieelastyczność mięśnia czworogłowego i ścięgna podkolanowego, zmniejszone zgięcie grzbietowe stawu skokowego były związane z patellar tendinopathy i powinny być również oceniane.
obrazowanie ścięgna rzepki nie potwierdza bólu ścięgna rzepki, ponieważ patologia obserwowana za pomocą obrazowania ultradźwiękowego może występować u osób bezobjawowych.,
miary wyniku
- wywołanie bólu (wizualna Skala analogowa lub Victorian Institute of Sport Assessment-Rzepka)
- obrzęk ścięgna
- powrót do aktywności
Zarządzanie medycyną
niesteroidowe leki przeciwzapalne
włókna kolagenowe tworzą Blade
różowe tło. Cienkie linie
oddzielają wiązki włókien. Czarne
kropki to jądra tenocytów.,
mięśnie czworogłowe połączone są z biegunem dolnym rzepki przez ścięgno czworogłowe wspólne poprzez kość sezmoidalną, rzepkę. Następnie więzadło rzepki łączy dno rzepki z guzowatością piszczelową. Siła generowana przez mięśnie czworogłowe działa przez rzepkę jako koło pasowe, powodując rozszerzenie kolana
zdrowe ścięgno składa się głównie z równoległych włókien kolagenowych ściśle połączonych (86%). Kolagen jest głównie typu I., Inne składniki macierzy ścięgien to elastyna (2%), proteoglikany (1-5%) i składniki nieorganiczne (0,2%). Kolagen w ścięgnach jest utrzymywany razem z proteoglikanami decorin i Aggrecan, które wiążą się z włóknami kolagenowymi w określonych lokalizacjach
Tenocyty są specyficznymi komórkami fibroblastów, które wytwarzają cząsteczki kolagenu, które skupiają się tworząc włókna kolagenowe. Wiązki włókienkowe są zorganizowane, tworząc włókna z wydłużonymi tenocytami ściśle upakowanymi między nimi., Komórki komunikują się ze sobą poprzez złącza szczelinowe, a ta sygnalizacja daje im możliwość wykrywania i reagowania na obciążenia mechaniczne.
naczynia krwionośne biegną równolegle do włókien kolagenowych w obrębie ścięgna z niektórymi rozgałęziającymi się zespoleniami poprzecznymi. Uważa się, że nie ma zasilania nerwów do ścięgna wewnętrznego, ale w sąsiedztwie ścięgna znajdują się zakończenia nerwowe, a narządy ścięgna Golgiego są obecne na skrzyżowaniu ścięgna i mięśni.,
proces patologiczny
Cook &Purdam opisał model kontinuum patologii ścięgien z trzema etapami dysinfekcyjnymi:
- reaktywna tendinopatia
- degenerative tendinopathy
obciążenie jest uważane za podstawowy bodziec, który napędza zdrowie ścięgien do przodu i do tyłu wzdłuż kontinuum.
reaktywna tendinopatia
niepalna odpowiedź proliferacyjna w komórce i matrycy, występuje przy ostrym przeciążeniu rozciągającym lub ściskającym.,Powoduje to krótkotrwałą adaptację do ścięgna, ponieważ zagęszcza się, co ma netto wyniki zmniejszania naprężeń poprzez zwiększenie powierzchni przekroju poprzecznego lub umożliwia adaptację do ściskania. Różni się to od normalnej odpowiedzi ścięgna na obciążenie, które zwykle występuje poprzez usztywnienie ścięgna.Klinicznie, reaktywne ścięgna występują z unaccustomed aktywności fizycznej. Rzadziej po bezpośrednim uderzeniu, takim jak upadek bezpośrednio na ścięgno rzepki.
rozpad ścięgien
ciągła próba gojenia ścięgien po fazie reaktywnej, ale z większym rozpadem matrycy., Występuje wzrost liczby komórek obecnych w matrycy, co powoduje wzrost produkcji białek (proteoglikanów i kolagenu). Wzrost liczby proteoglikanów powoduje separację i dezorganizację kolagenu. Może wystąpić wzrost unaczynienia i wzrostu neuronów. Klinicznie ten etap patologii jest widoczny w przewlekle przeciążonych ścięgnach i pojawia się w spektrum wieku i środowisk obciążenia.
zwyrodnieniowa tendinopatia
istnieją obszary śmierci komórek z powodu apoptozy, urazu lub wyczerpania tenocytów., Istnieją duże obszary matrycy, które są nieuporządkowane i wypełnione naczyniami, produktami rozpadu matrycy i niewielką ilością kolagenu. Na tym etapie istnieje niewielka zdolność do odwracalności zmian patologicznych.Ten etap jest postrzegany przede wszystkim u osoby starszej.
Prezentacja kliniczna
patellar tendinopathy, jest jedną z wielu potencjalnych diagnoz dla pacjenta z przednim bólem kolana., Uważa się, że istnieją dwie definiujące cechy kliniczne:
- ból zlokalizowany w dolnym biegunie rzepki
- ból związany z obciążeniem, który zwiększa się wraz z zapotrzebowaniem na prostowniki kolana, szczególnie w działaniach, które przechowują i uwalniają energię w ścięgnie rzepki.
pacjent może narzekać na ból przy długotrwałym siedzeniu, kucaniu i schodach, ale te dolegliwości są cechami innych patologii, takich jak ból rzepkowo-udowy. Ból rzadko występuje w stanie spoczynku., Ból pojawia się natychmiast po załadowaniu i zwykle ustaje prawie natychmiast po usunięciu ładunku. Ból może się poprawić przy wielokrotnym obciążeniu. Ważną cechą tendinopatii jest to, że są one zależne od dawki, ból wzrasta wraz ze wzrostem wielkości lub tempa nakładania obciążenia na ścięgno.Praktycznym zastosowaniem tego jest badanie bólu powinno wzrosnąć podczas przechodzenia z płytkiego do głębszego przysiadu lub z mniejszej do większej wysokości hopu.,
czynności obciążające to głównie czynności obciążające, takie jak schodzenie po schodach lub wykonywanie przysiadu spadkowego.
procedury diagnostyczne
kolano skoczka
badanie kolana
ból zależny od dawki, patrz poprzedni rozdział. Deficyty w działalności magazynowania energii można ocenić klinicznie, obserwując skoki i skoki. Sztywno-kolanowa strategia pionowego skoku-lądowania może być stosowana przez osoby z przeszłością ścięgna rzepki.,
badanie pełnej kończyny dolnej jest konieczne do zidentyfikowania odpowiednich deficytów w okolicy biodra, kolana i kostki / stopy. Atrofia, zmniejszona siła, nieprawidłowa postawa stopy, nieelastyczność mięśnia czworogłowego i ścięgna podkolanowego, zmniejszone zgięcie grzbietowe stawu skokowego były związane z patellar tendinopathy i powinny być również oceniane.
obrazowanie ścięgna rzepki nie potwierdza bólu ścięgna rzepki, ponieważ patologia obserwowana za pomocą obrazowania ultradźwiękowego może występować u osób bezobjawowych.,
miary wyniku
- wywołanie bólu (wizualna Skala analogowa lub Victorian Institute of Sport Assessment-Rzepka)
- obrzęk ścięgna
- powrót do aktywności
Zarządzanie medycyną
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w leczeniu ścięgien pozostaje kontrowersyjne zarówno w ostrym stadium, jak i w przewlekłym stadium. Donoszono, że niesteroidowe leki przeciwzapalne utrudniają gojenie się tkanek miękkich., Chociaż ból może być zmniejszony, mają one negatywny wpływ na naprawę ścięgien. W reaktywnej tendinopatii może to być korzystne działanie, ponieważ może to hamować białka odpowiedzialne za obrzęk ścięgien.
zastrzyki kortykosteroidów
kortykosteroidy są stosowane w celu zmniejszenia bólu, ale także zmniejszenia proliferacji komórek i produkcji białek, dlatego mogą być stosowane w reaktywnych patopatiach ścięgien. Wykazano, że powtarzające się nadtlenkowe kortykosteroidy zmniejszają średnicę ścięgien po 7 i 21 dniach po wstrzyknięciu w ścięgna.,
leczenie chirurgiczne
leczenie przewlekłych bolesnych ścięgien przyniosło zróżnicowane rezultaty.50-80% sportowców jest w stanie powrócić do sportu na dotychczasowym poziomie. Operacja u osób nieatletycznych przyniosła gorsze wyniki niż u osób aktywnych. Operacja jest uważana za rozsądną opcję u tych, którzy nie powiodły się wszystkie interwencje konserwatywne.,
Zarządzanie fizjoterapią
należy dostarczyć poradę dotyczącą selektywnego odpoczynku, aby umożliwić odpowiednie gojenie ścięgien po okresie ostrego przeciążenia lub niewykształconego wysiłku fizycznego (poziom dowodów: 2A) . Należy skupić się na wczesnym powrocie do działalności.
łagodzenie bólu
izometria została zasugerowana jako możliwe ćwiczenia przeciwbólowe, w których ćwiczenia izotoniczne nie są możliwe z powodu zmęczenia i wysokiego grzechu. W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Naugle et al., (poziom dowodów: 2a) stwierdzono, że ćwiczenia izometryczne są lepsze od ćwiczeń aerobowych i oporowych w zmniejszaniu bólu.
Rehabilitacja
w leczeniu ścięgien rzepki zaproponowano różne programy obciążeniowe, których głównymi typami są (poziom dowodów: 1a):
- obciążenie mimośrodowe
- obciążenie mimośrodowo-koncentryczne
| zaadaptowane przez Malliaras i in.,ccentric | 3×15 | dwa razy dziennie | obciążenie | wystarczające obciążenie, aby osiągnąć przy umiarkowanym bólu | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish and Curwin/Silbernagel | ekscentryczny-koncentryczny | 3×10-20 | codziennie | prędkość, a następnie obciążenie, rodzaj ćwiczenia | wystarczająco dużo obciążenia, aby być bolesne w trzecim zestawie | ||||
| ciężki powolny trening oporowy | ekscentryczny-koncentryczny | 4×6-15 | 3x/tydzień | 6-15RM | dopuszczalne, jeśli nie było gorzej po | ||||
, Dowody sugerują, że wszystkie programy obciążające są korzystne w zmniejszaniu bólu i przywracaniu funkcji, jednak Typ ekscentryczno-koncentryczny ma większą subiektywną satysfakcję pacjenta (poziom dowodów: 1a) . Być może wynika to z zaangażowania czasu i bólu wymaganego od ekscentrycznych programów. Ćwiczenia ekscentryczno-koncentryczne mogą zaczynać się od przysiadów z masą ciała, ale ważne jest znaczne obciążenie. Maszyny gimnastyczne, takie jak prasa do nóg lub przedłużenie kolan, zapewniają kontrolę nad ilością obciążenia. Jeśli jest odpowiedni dla pacjenta, przysiad lub lonża ze sztangą może być doskonałym progresem.,
protokół
| Protokół opisany przez Malliaris et al. (2015) (poziom dowodów: 2a) | ||
|---|---|---|
| etap | wskazanie | dawkowanie |
| 1. Obciążenie izometryczne | więcej niż minimalny ból podczas ćwiczeń izometrycznych | 5 powtórzeń po 45 sekund, 2 do 3 razy dziennie; postęp do 70% maksymalnego dobrowolnego skurczu, ponieważ pozwala na to ból |
| 2., Obciążenie izotoniczne | minimalny ból podczas ćwiczeń izotonicznych | 3 do 4 zestawów przy obciążeniu 15RM, przechodząc do obciążenia 6RM, co drugi dzień; zmęczenie obciążenia |
| 3. Obciążenie magazynowania energii | odpowiednia wytrzymałość i zgodność z tolerancją innych stron i obciążeń przy początkowym poziomie ćwiczenia magazynowania energii (tj. minimalny ból podczas ćwiczeń i ból podczas testów obciążenia powracający do wartości wyjściowej w ciągu 24 godzin) | stopniowo rozwijają objętość, a następnie intensywność odpowiedniego ćwiczenia magazynowania energii, aby odtworzyć wymagania sportu |
4.,s i współpracownicy zgłaszają typowe pułapki zarządzania, które warto wziąć pod uwagę przy planowaniu leczenia:
trening neuroplastyczny ścięgien,g. pacjent wykonuje skurcze 3×10 podnosząc ciężar-bez zewnętrznych wskazówek/porad dotyczących czasu). Ten rodzaj treningu może prowadzić do nawrotu ścięgien, ponieważ nie zajmuje wystarczająco kontroli motorycznej, a tym samym nie zmienia napędu kortykospinalnego do mięśnia. trening w tempie zewnętrznym byłby wtedy, gdy pacjent kontraktuje mięśnie, koncentrycznie i ekscentrycznie na słuchowe (jak za pomocą metronom) lub na wizualne wskazówki. Wykazano, że trening siłowy w tempie zewnętrznym zmienia Ból ścięgien i kontrolę kortykospinalną mięśni., Trening Neuroplastyczny ścięgien wykorzystuje trening siłowy z zewnętrznymi wskazówkami jako strategię optymalizacji neuroplastyczności. Wykazano, że jest to skuteczne w przypadku ścięgien rzepki i wymagane są dalsze badania nad innymi ścięgienami. Inne formy terapiialternatywne terapie, takie jak podawanie fal uderzeniowych, były również badane. Wykazano, że terapia falami uderzeniowymi jest bezpieczną metodą dla pacjentów, którzy nie reagują na terapię konwencjonalną i zawsze powinna być stosowana w połączeniu z innymi metodami. (poziom dowodów:1a) nagranie do F. Abat et al., USGET (Guided-Galvanic Electroliza Technique) zapewnia lepsze wyniki niż terapia falami uderzeniowymi, ale także w połączeniu z ekscentryczną terapią ćwiczeniową. (poziom dowodów: 1b)
Key Evidencezasobykliknij na listę odtwarzania patellar Tendinopathy YouTube, aby zobaczyć więcej filmów studia przypadków
|
||