czy jesteś pewien, że twój pacjent ma dziedziczną Sferocytozę i inne defekty błony RBC? Jakie są typowe wyniki dla tej choroby?

do najczęstszych niedokrwistości hemolitycznych wynikających z wad błony czerwonokrwinkowej należą dziedziczna sferocytoza (HS), dziedziczna Elliptocytoza (HE) i dziedziczna Pyropoikilocytoza (HPP).

, Dziedziczna sferocytoza (HS) jest wrodzoną, zazwyczaj rodzinną chorobą, często objawiającą się hiperbilirubinemią u noworodka. Wywiad rodzinny HS, wczesna splenektomia lub choroba pęcherzyka żółciowego może sugerować. Powiększenie śledziony występuje zwykle u 30% pacjentów. Na rozmazie obecne są mikrosferocyty i oczekuje się retikulocytozy.

Elliptocytoza dziedziczna (HE) charakteryzuje się obecnością na rozmazie krwi eliptocytów o kształcie cygara. Dziedziczna Piropoikilocytoza (HPP) reprezentuje Podtyp HE., Oprócz eliptocytów, krwinki czerwone HPP mają dziwny kształt z fragmentacją lub pączkowaniem; powszechne są również mikrosferocyty. Około jedna trzecia rodziców lub rodzeństwa pacjentów z HPP ma typowe HE.

objawy przedmiotowe i podmiotowe tych chorób są zwykle związane ze stopniem niedokrwistości z objawami uderzającej poikilocytozy na rozmaz krwi obwodowej, powiększenie śledziony i żółtaczkę. Jest to heterogeniczna grupa zaburzeń w odniesieniu do nasilenia klinicznego, wszystkie wynikające z różnych mutacji w białkach cytoszkieletu błony czerwonokrwinkowej.,

dziedziczna sferocytoza

chociaż objawy kliniczne mogą się znacznie różnić, typowa prezentacja pacjenta z HS jest połączeniem przewlekłej niekompletnie skompensowanej łagodnej do umiarkowanej niedokrwistości hemolitycznej z dowodami sferocytozy na rozmazie krwi obwodowej, powiększeniu śledziony, żółtaczce i dodatnim wywiadzie rodzinnym (75% przypadków).

u dzieci najczęściej stwierdza się niedokrwistość, po której następuje splenomegalia (wyczuwalne 75-95%) i żółtaczka.

objawy HS mogą pojawić się w okresie okołoporodowym., Żółtaczka noworodków jest częsta w pierwszych 2 dniach życia u pacjentów z HS, a hiperbilirubinemia może być na tyle ciężka, że wymaga transfuzji wymiennej.

niektóre noworodki mogą być zależne od transfuzji z powodu niezdolności do uzyskania odpowiedniej odpowiedzi erytropoetycznej, jednak zależność od transfuzji jest nietypowa.

łagodne, umiarkowane, umiarkowanie ciężkie i ciężkie postaci HS zostały określone na podstawie hemoglobiny, liczby retikulocytów i stężenia bilirubiny.,

dziedziczna Eliptocytoza lub Piropoikilocytoza

nasilenie kliniczne u pacjentów z HE jest bardzo zróżnicowane wśród różnych rodzin. Chociaż prezentacja kliniczna może się różnić od bezobjawowych nosicieli do ciężkiej niedokrwistości zagrażającej życiu, większość pacjentów z HE są bezobjawowe z hemoglobiną większą niż 12GM / dl, liczba retikulocytów mniej niż 4%, i są diagnozowane przypadkowo., U pacjentów z przewlekłą hemolizą może wystąpić umiarkowana do ciężkiej niedokrwistości i stężenia hemoglobiny w zakresie od 9-12 gm / dl; morfologia rozmazu krwi pokazuje typowe eliptocyty, poikilocyty i bardzo małe mikrosferocyty. U tych pacjentów mogą wystąpić kamienie żółciowe bilirubinowe.

HPP charakteryzuje się zazwyczaj umiarkowaną do ciężkiej niedokrwistością hemolityczną i powiększeniem śledziony; poziom hemoglobiny waha się od 7 do 9 gm/dl, retikulocytoza od 20 do 25%, z zaznaczoną mikrocytozą (MCV 25 do 55)., Podgrzanie piropoikilocytów do temperatury 45-47°C powoduje fragmentację brutto, gdzie jako normalny fragment erytrocytów w temperaturze 49°C. niestabilność termiczna nie jest specyficzna dla HPP, jednak odnotowuje się u większości pacjentów z fenotypami HE lub HPP.

pacjenci z HE i HPP na ogół dobrze radzą sobie klinicznie. Sporadycznie ciężkie formy he lub HPP obecne w okresie noworodkowym z ciężką niedokrwistością hemolityczną wymagającą transfuzji czerwonych krwinek, fototerapii, a nawet transfuzji wymiennej. Zazwyczaj hemoliza ustępuje między 6 A 12 miesiącem życia., Jeśli ciężka hemoliza utrzymuje się, transfuzja jest paliatywna i splenektomia jest lecznicza w odniesieniu do rozwiązania niedokrwistości, chociaż nieprawidłowość erytrocytów utrzymuje się.

jaka inna choroba/choroba dzieli niektóre z tych objawów?

niedokrwistość hemolityczna może być częściej ze względu na czynniki zewnętrzne do czerwonych krwinek, takich jak krążące autoprzeciwciała do RBC w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej lub abo niezgodności, lub czynników wewnętrznych do czerwonych krwinek, takich jak wady enzymu G-6-PD niedobór lub niedobór kinazy pirogronianowej.,

u niemowląt z sferocytową niedokrwistością hemolityczną należy rozważyć niezgodność ABO. Powiększenie śledziony występuje niezbyt często w okresie noworodkowym, retikulocytoza jest zmienna, a erytrocyty są bardziej odporne osmotycznie w przypadku abo.

a sferocytic niedokrwistość hemolityczna może być również spowodowane autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczna (AIHA). Zwykle można to odróżnić od HS przez negatywne badania rodziny i dodatni DAT. Klasycznie, AIHA ma wyższy odsetek mikrospherocytów widziane, ale jest to zmienna., Inkubowany test kruchości osmotycznej wykrywa obecność mikrosferocytów, ale nie określa przyczyny. DAT jest ujemny w HS.

Sferocytowe Niedokrwistości hemolityczne występują również w sepsie clostridialnej, reakcjach transfuzji, oparzeniach termicznych i ukąszeniach węży, pająków, pszczół i OS – z których większość można różnicować na podstawie wyników klinicznych.

co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

co powoduje objawy kliniczne dziedzicznej Spherocytozy (HS)?,

HS jest w rzeczywistości heterogeniczną grupą zaburzeń zarówno pod względem nasilenia klinicznego, jak i specyficznych mutacji genów kodujących białka cytoszkieletowe błony czerwonokrwinkowej. Wszystkie charakteryzują się kulistymi erytrocytami o zwiększonej kruchości osmotycznej. Cechą charakterystyczną erytrocytów HS jest utrata powierzchni błony w stosunku do objętości wewnątrzkomórkowej, co odpowiada sferoidalnemu kształtowi, zmniejszona odkształcalność i skrócona żywotność od 20 do 30 dni., Zatrzymywanie śledziony nieodkształcalnych sferocytów prowadzi do kondycjonowania śledziony, gdzie dalsze uszkodzenie błony wzmacnia cykl uszkodzenia błony i ostatecznie prowadzi do połknięcia RBC przez układ monocytów-makrofagów, co prowadzi do przewlekłej niedokrwistości.

sferoidalny kształt erytrocyta wynika z niedoboru lub dysfunkcji jednego z kilku białek błonowych tworzących cytoszkielet czerwonokrwinkowy. Cytoszkielet jest opartą na spektrynie siecią białek leżącą poziomo tuż pod dwuwarstwową warstwą lipidową., Sieć spektryn ma pionowe połączenie z dwuwarstwową warstwą lipidową przez Glikoforynę C, ankyrinę, białka 4.1 i 4.2 oraz pasmo 3. Najczęściej stwierdza się połączone niedobory spektryny i ankyriny, a następnie w kolejności częstości przez niedobór pasma 3, izolowany niedobór spektryny i niedobór białka 4.2. Każdy krewny zazwyczaj ma inną mutację, co stanowi znaczne różnice w nasileniu klinicznym między różnymi rodzinami.

typową wadą erytrocytów HE i HPP jest nieprawidłowość w białkach cytoszkieletu czerwonokrwinkowego, w tym alfa i beta spektryny, białka 4.,1 i glikoforynę C.

jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

wstępne badania laboratoryjne powinny obejmować morfologię krwinek czerwonych, liczbę retikulocytów, stężenie bilirubiny w surowicy oraz bezpośredni test antyglobulinowy (DAT). Łagodna do umiarkowanej niedokrwistości z hemoglobiną w zakresie od 9-12 gm / dl jest najczęściej spotykane. Zwykle występuje podwyższona liczba retikulocytów. Wynik jest ujemny w HS, HE i HPP.,

morfologia czerwonych krwinek może być uderzająco nieprawidłowa z licznymi sferocytami, eliptocytami lub bardziej dziwacznymi kształtami czerwonych krwinek o fragmentacji i pączkowaniu charakterystycznym dla HPP.

chociaż morfologia krwinek czerwonych jest zmienna, zazwyczaj pacjenci z HS będą mieli łatwo rozpoznawalne sferocyty bez centralnej bladości i polichromazję odzwierciedlającą retikulocytozę na rozmazie krwi. Średnie stężenie hemoglobiny korpuskularnej (MCHC) wzrasta (35-38%) u około 50% pacjentów., Średnia objętość korpusu (MCV) jest zwykle prawidłowa, z wyjątkiem przypadków ciężkiej HS, kiedy MCV może być łagodnie zmniejszona.

inkubowany Test kruchości osmotycznej (w temperaturze 37°C przez 24 godziny) jest uważany za standardowy test w diagnostyce HS. Sferocyty mają zwiększoną kruchość przy wyższych niż normalne stężeniach soli fizjologicznej. Ograniczeniem testu kruchości osmotycznej jest słaba czułość w łagodnej postaci HS. Zwiększona kruchość osmotyczna RBC może być również widoczna w innych warunkach, w których występują sferocyty., Dlatego ważne jest, aby autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana przez ciepło (IgG) lub zimno (IgM) autoprzeciwciał jest wykluczona. U noworodków należy również wziąć pod uwagę niezgodność ABO. DAT powinien być dodatni w hemolizie autoimmunologicznej i niezgodności ABO.

rozpoznanie HS u noworodka może być trudne z kilku powodów. Splenomegalia jest rzadka, retikulocytoza jest zmienna, sferocyty są powszechnie widoczne na rozmazach krwi noworodków bez choroby, a komórki krwi noworodków są bardziej odporne osmotycznie, co sprawia, że test kruchości osmotycznej jest mniej wiarygodny do diagnozy u noworodków., Dlatego badania należy odroczyć do czasu ukończenia przez dziecko co najmniej 6 miesiąca życia, chyba że potrzeba diagnozy jest pilna.

specjalistyczne testy są dostępne dla trudnych przypadków, ale nie są rutynowo wykonywane. Przykłady obejmują strukturalne i funkcjonalne badania erytrocytów białek błonowych, wykorzystanie ektacytometru do badania sztywności i kruchości błon, cDNA i analizy genomowego DNA w celu uzyskania diagnozy molekularnej.

jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma dziedziczną Sferocytozę, jakie leczenie należy rozpocząć?,

transfuzja krwinek czerwonych jest wskazana tylko wtedy, gdy pacjent jest klinicznie niestabilny z powodu ciężkiej niedokrwistości i (lub) obserwuje się gwałtowny spadek masy krwinek czerwonych. Transfuzje krwinek czerwonych mogą być konieczne podczas kryzysu aplastycznego lub hemolitycznego. Transfuzje są również czasami uważane w pierwszym roku lub dwóch życia, jeśli niedokrwistość hemolityczna jest ciężka i nie dobrze skompensowane.

uwaga na stan żelaza i kwasu foliowego u rosnącego dziecka jest również ważna i może wymagać suplementacji, ponieważ pacjenci z wieloma postaciami przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej mogą stać się niedoborem.,

splenektomia może być wskazana u pacjentów z klinicznie ciężką niedokrwistością hemolityczną. Splenektomia jest bardzo skuteczna w zmniejszaniu hemolizy, łagodzeniu niedokrwistości u większości pacjentów i zmniejszaniu lub eliminowaniu potrzeby transfuzji krwinek czerwonych. Żywotność erytrocytów prawie normalizuje się, a częstość występowania kamicy żółciowej zmniejsza się.

kto powinien poddać się splenektomii?

splenektomia nie jest już rutynowa, chociaż w przeszłości często pacjenci poddawali się rutynowej splenektomii w wieku 5 lat. Ryzyko splenektomii jest związane głównie z posocznicą pneumokokową., Rozsądnym podejściem jest rozważenie splenektomii u mniejszości pacjentów z ciężkim HS i u pacjentów z istotnymi objawami podmiotowymi/podmiotowymi, takimi jak niewydolność wzrostu, zmiany szkieletowe, owrzodzenia nóg, guzy krwiotwórcze pozaszpikowe lub powtarzający się kryzys hemolityczny wymagający zwiększonego wsparcia transfuzji.

czy pacjenci z umiarkowanym HS i wyrównaną niedokrwistością bezobjawową powinni poddać się splenektomii jest kontrowersyjne. Gdy splenektomia jest uzasadniona, splenektomia laproskopowa stała się metodą wyboru w wielu ośrodkach.,

jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

splenektomia niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia zagrażającej życiu posocznicy spowodowanej przez otoczkowane polisacharydami organizmy bakteryjne, zwłaszcza zapalenie płuc typu Steptococcus. Ryzyko to zostało zmniejszone poprzez odroczenie splenektomii do 5-9 roku życia (jeśli to możliwe) wraz ze szczepieniem przeciwko S. pneumoniae (zarówno Prevnar, jak i Pneumovax), Haemophilus influenza B i N. Meningititis., Jeśli to możliwe, szczepionki te należy podawać kilka tygodni przed splenektomią, aby zapewnić optymalną odpowiedź na przeciwciała i ochronę. Zaleca się również profilaktykę antybiotykową penicyliną po splenektomii.

optymalny czas trwania profilaktycznej antybiotykoterapii po splenektomii nie jest znany. Zalecenia wahają się od co najmniej 5 lat po splenektomii do życia.

jakie są możliwe skutki dziedzicznej sferocytozy?

przewlekła hemoliza może prowadzić do powstawania kamieni żółciowych bilirubiny, które są najczęstszym powikłaniem HS., Kamica żółciowa występuje u nie więcej niż połowy pacjentów z HS i występuje u co najmniej 5% dzieci w wieku poniżej 10 lat. Po usunięciu śledziony pacjenci nie rozwijają kamieni pigmentowych.

kryzysy hemolityczne, aplastyczne i megoloblastyczne mogą również komplikować przebieg kliniczny pacjentów z HS. Kryzys hemolityczny zazwyczaj są związane z chorobą wirusową u dzieci i charakteryzują się żółtaczką, wzrost wielkości śledziony, spadek hemoglobiny, i retiulocytoza. Ciężki kryzys może wymagać przetoczenia krwinek czerwonych., Kryzys aplastyczny występuje po wirusowej supresji szpiku kostnego, klasycznie wywołanej przez parwowirusa B19, i zazwyczaj trwa 10-14 dni. Cechy laboratoryjne obejmują spadek hemoglobiny związany z retikulocytopenią.

zakażenia parwowirusem mogą być również związane z łagodną neutropenią, trombocytopenią lub pancytopenią. U pacjentów z ciężkim HS niedokrwistość może być głęboka, co wymaga wsparcia transfuzji., Kryzys megaloblastyczny może wystąpić u pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na kwas foliowy, takich jak ciąża, tryski wzrostu lub u pacjentów powracających do zdrowia po kryzysie aplastycznym. Należy przepisać odpowiednią suplementację kwasu foliowego.

Po ustaleniu diagnozy HS należy regularnie obserwować dziecko w klinice. Zazwyczaj wizyta roczna jest wystarczająca po ustaleniu podstawy pacjenta. Podczas każdej wizyty należy zająć się ogólnym stanem zdrowia, wzrostem, wielkością śledziony, tolerancją ćwiczeń i ogólną jakością życia., Należy uzyskać informacje dotyczące objawów przedmiotowych i podmiotowych zarówno kryzysów hemolitycznych, jak i aplastycznych. Badanie ultrasonograficzne kamieni żółciowych może być wykonywane w wieku od 5 lat, co 3 do 5 lat lub zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

co powoduje tę chorobę i jak często jest?

HS występuje we wszystkich grupach etnicznych i rasowych. Jest to najczęstsza przyczyna dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej u osób pochodzenia północnoeuropejskiego; częstość występowania wynosi około jednego na 2500 osób w Stanach Zjednoczonych i Anglii. Samce i samice są jednakowo dotknięte., Dziedziczenie jest zwykle autosomalne dominujące (75%).

Dziedziczenie jest autosomalne dominujące w HE i jest częste wśród czarnej populacji. HPP wpływa głównie na czarną populację, a dziedziczenie jest autosomalne recesywne lub reprezentuje podwójną heterozygotyczność dla dwóch mutacji spektryny.

inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w rozpoznaniu i leczeniu

HS, należy rozważyć u osoby z wczesną kamicą żółciową bez innych oczywistych przyczyn., Ponadto obraz kliniczny łagodnego powiększenia śledziony z przerywaną łagodną żółtaczką powinien zwiększyć HS jako podstawową przyczynę. Pierwszym objawem HS może być przełom aplastyczny (niedokrwistość z głęboką retikulocytopenią), prawdopodobnie z łagodnym powiększeniem śledziony. Rozpoznanie różnicowe tej sytuacji obejmowałoby przemijającą Erytroblastopenię dzieciństwa (TEC) i potencjalnie AIHA.

czy są dostępne dodatkowe badania laboratoryjne, nawet te, które nie są powszechnie dostępne?

specjalistyczne testy są dostępne dla trudnych przypadków, ale nie są rutynowo wykonywane., Przykłady obejmują strukturalne i funkcjonalne badania erytrocytów białek błonowych, wykorzystanie ektacytometru do badania sztywności i kruchości błon, cDNA i analizy genomowego DNA w celu uzyskania diagnozy molekularnej.

jakie są dowody?

Bolton-Maggs, P. H. B. „dziedziczna sferocytoza. nowe wytyczne”. . 2009-09-12 00: 00: 00

Eber, Stefan, Lux, Samuel E. „dziedziczna sferocytoza-wady białek łączących szkielet błony z Dwuwarstwą lipidową”. Seminaria z Hematologii. o. Ten. 41. 2001. 118-41