El enfoque de tres pasos para diferenciar la fractura peronea estable de inestable
primer paso: mira la mortaja
Cada serie de tobillos incluye una vista de mortaja, una radiografía casi AP que se gira para mostrar la mortaja en su totalidad. La mortaja del espacio articular, debe ser uniformemente < 4mm y el distal tibio-peroné de la articulación debe ser < 5.5 mm., La alteración o ensanchamiento de la anatomía normal es evidencia de un patrón de lesión inestable, y el ensanchamiento de la mortaja en el maléolo medial en particular sugiere lesión al ligamento deltoides.
en nuestro caso la vista inicial de mortaja es normal (con la excepción de la fractura peronea), pero no se hicieron.
vista de la mortaja del tobillo (figura de Schwartz 2008)
segundo paso: mira el peroné
ninguna discusión ortopédica está completa sin un sistema de clasificación de fracturas, y voy a darte dos., El sistema Lauge-Hansen se basa en las fuerzas subyacentes que causan un patrón individual o lesiones, y el orden en que ocurren. El sistema es un poco complicado, y es probablemente más allá de lo que la mayoría de nosotros puede memorizar para su uso en la práctica diaria.
afortunadamente, la clasificación de Danis-Weber divide las fracturas de tobillo en función de la ubicación de la lesión peronea en comparación con la mortaja de tobillo nivelada. Dentro de estos dos sistemas, la mayoría de las fracturas de tobillo se dividen en tres categorías distintas.,
clasificaciones de lesiones de tobillo
A: en una lesión de supinación-aducción el peroné se rompe primero, con una fractura por debajo del nivel de la mortaja (Danis-Webber A). En casos más severos, la tibia también se rompe a través del maléolo medial, y una vez que ambos maléolos se rompen, la articulación se vuelve inestable y el talud puede cambiar dentro de la mortaja.
B: en supinación lesión de rotación externa el peroné se rompe a nivel de la mortaja (Danis-Webber B)., El peroné se rompe primero, la siguiente lesión (con gravedad creciente) es una fractura del maléolo medial o un ligamento deltoides es desgarro. Debido a que una lesión del ligamento deltoides no se ve en las radiografías simples, una lesión inestable puede parecer estable en una vista de mortaja estándar (es decir, sin estrés). La manera rápida y fácil de diferenciar estos dos son a través de la vista de estrés del tobillo.
C: En Danis-Webber C la fractura del peroné está por encima del nivel de la mortaja. Estas lesiones son causadas por la pronación y la rotación externa. Casi todas son lesiones inestables., El peroné se rompe después de una lesión en el maléolo medial o el ligamento deltoides. Aunque puede asumir con seguridad que la lesión es inestable, una vista de estrés sigue siendo útil para documentar el grado de inestabilidad.
clasificación de lesiones de tobillo (Schwartz 2008)
tercer paso: Compruebe una vista de estrés
Usted clasifica correctamente esta lesión como Dennis-Webber B (la fractura peronea está al nivel de la mortaja)., Como acabamos de aprender, no hay manera de saber mirando la radiografía anterior si la fractura es una lesión aislada (es decir, Una SER 2), o si está asociada con un desgarro oculto del ligamento deltoides (SER 4). Se indica una vista de estrés.
pero su maléolo medial no es sensible al examen, ¿cómo puede tener una lesión deltoides?
Tiene sentido intuitivo que una lesión en el ligamento deltoides debe causar sensibilidad sobre el tobillo medial, y que la ausencia de sensibilidad podría descartar una lesión inestable sin radiografías adicionales.
desafortunadamente, ese no es el caso., En un estudio de 2007 de 55 pacientes con fracturas aisladas de Danis-Webber B, DeAngelis et al. se encontró que la sensibilidad medial era solo 57% sensible y 59% específica para una lesión del ligamento deltoide (identificada en la radiografía de estrés del tobillo posterior) (DeAngelis 2007).
OK, pero ¿cómo hacer una vista de estrés de todos modos?