Abstract

in een retrospectieve reeks case reports evalueerden we de werkzaamheid van hysteroscopische adhesiolyse bij patiënten met het ernstige syndroom van Asherman. Bij 31 patiënten met permanente ernstige verklevingen werd hysteroscopische behandeling uitgevoerd. Bij alle patiënten werd de baarmoederholte met ten minste één vrij ostiaal gebied hersteld na één (n = 16), twee (n = 7), Drie (n = 7) en vier (n = 1) chirurgische ingrepen., Alle patiënten die voorheen amenorroe hadden (n = 16) hadden hervatting van de menstruatie. Achtentwintig patiënten werden gevolgd met een gemiddelde tijd van 31 maanden (bereik 2-84). Vijftien zwangerschappen werden verkregen bij 12 patiënten en de resultaten waren de volgende: twee eerste trimester gemiste abortussen, drie tweede trimester foetale verliezen, een tweede trimester beëindiging van de zwangerschap voor meerdere foetale afwijkingen en negen levendgeborenen bij negen verschillende patiënten. Het zwangerschapspercentage na behandeling was 12/28 (42,8%) en het levend geboortecijfer was 9/28 (32,1%). Bij patiënten ≤35 jaar kregen 10 van de 16 kinderen (62.,5%) versus twee van de 12 (16,6%) bij patiënten >35 jaar (P = 0,01). Drie patiënten verloren de follow-up en hun resultaten werden weggelaten. Bij negen patiënten met levendgeborenen werd één keizersnede hysterectomie voor placenta accreta en één hypogastrische arteriën ligatie voor ernstige hemorragie en placenta accreta uitgevoerd. Hysteroscopische behandeling van het ernstige syndroom van Asherman bleek effectief te zijn voor de reconstructie van een functionele baarmoederholte met een zwangerschapspercentage van 42,8%. Deze zwangerschappen liepen echter een risico op hemorragie bij abnormale placentatie.,

Inleiding

Het syndroom van Asherman wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van intra-uteriene permanente verklevingen, die de baarmoederholte gedeeltelijk of volledig uitwissen. De meest voorkomende oorzaak is dilatatie en curettage (D&C) van een recent drachtige baarmoeder. De incidentie van intra-uteriene adhesie na één D&C bleek 16% te zijn en de meeste hiervan waren lichte laesies (Friedler et al., 1993). Na twee en drie procedures, waren de incidenties respectievelijk 14 en 32%, en meer dan 50% waren strenge adhesie (Friedler et al., 1993)., Klinische symptomen omvatten menstruele afwijkingen zoals hypo-of amenorroe, onvruchtbaarheid en recidiverend zwangerschapsverlies (Klein and Garcia, 1973). De hysteroscopische benadering heeft snelle verbetering in de diagnose en de behandeling van volledige of gedeeltelijke uteriene obliterations toegestaan. Niettemin zijn er zeer weinig series met betrekking tot het ernstige syndroom van Asherman (Valle and Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) en obstetrische prognose wordt meestal als slecht beschouwd., Het doel van deze studie was het evalueren van de veiligheid en werkzaamheid van hysteroscopische adhesiolyse bij de behandeling van 31 opeenvolgende patiënten met het ernstige syndroom van Asherman door het observeren van het herstel van de baarmoederholte, het postoperatieve hervatten van de menstruatie, het zwangerschapspercentage en het resultaat in een retrospectieve case report series.

materialen en methoden

patiënten

van 1 januari 1990 tot 31 maart 1997 ondergingen 178 patiënten een hysteroscopische behandeling van intra-uteriene verklevingen (IUA) in het Universitair Ziekenhuis van Clamart., We hebben alle operationele rapporten bekeken en alle patiënten geselecteerd met uitgebreide stevige adhesie, met agglutinatie van baarmoederwanden en beide eileiders afgesloten (graad IV volgens de European Society of Hysteroscopy; Wamsteker and De Block, 1993). Eenendertig patiënten werden geselecteerd op basis van deze criteria. De mediane leeftijd was 34,7 jaar (spreiding 26-44). De gemiddelde pariteit was 0,6 ± 0,9 (spreiding 0-3). In de verloskundige geschiedenissen vonden we vijf keizersnede, twee prepartum uterusscheurtjes en drie gevallen van placenta accreta., Risicofactoren voor holte vernietiging waren de volgende: de 16 patiënten (51.6%) met een verleden van ten minste één D&C voor electieve abortus in het eerste trimester (bereik 1-5), 10 patiënten (32.2%) met minstens één D&C voor gemiste abortus of onvolledige abortus in het eerste trimester (range 1-4), drie patiënten (9.6%) met D&C voor de post-partum bloeding, zes patiënten (19.3%) met myomectomie waarbij hysterotomie uitgevoerd in een ander ziekenhuis en zes patiënten (19.,3%) met ten minste één d&C voor poliepen (bereik 1-2). De vertraging tussen de causale procedure en de hysteroscopische behandeling van IUA was helaas niet beschikbaar. Acht patiënten (25,8%) werden doorverwezen naar ons tertiaire zorg reproductieve centrum na een eerste inefficiënte procedure.

Er was geen geval van tuberculeuze endometritis in deze reeks. Van de 31 patiënten meldden 16 patiënten (52%) amenorroe en 15 patiënten (48%) meldden uitgesproken hypomenorroe. Zesentwintig (84%) patiënten klaagden over onvruchtbaarheid en vijf (16%) klaagden over recidiverend zwangerschapsverlies.,

De diagnose werd gesteld door hysterosalpingografie en in alle gevallen bevestigd door hysteroscopie.

techniek

hysteroscopie werd uitgevoerd onder algemene of epidurale anesthesie in de vroege proliferatieve fase van de menstruatiecyclus bij de patiënten die menstrueerden. Een 9mm hysteroscoop uitgerust met een hysteroscopisch monopolair mes (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Duitsland) werd geïntroduceerd in de blinde gereduceerde holte, verkregen na voorzichtige verwijding van de baarmoederhals door de dilators van Hegar. Glycine werd gebruikt als verwijderend medium., De behandeling werd uitgevoerd door het maken van verschillende myometrium incisies 4 mm diep: twee of drie laterale incisies van de fundus naar de landengte aan beide zijden en twee of drie transversale incisies van de fundus. De Procedure werd op dat punt gestopt, zelfs als de ostiale gebieden niet zichtbaar waren. Een gelijktijdige laparoscopie werd slechts uitgevoerd bij drie patiënten met een voorgeschiedenis van bekkenontstekingsziekte of buitenbaarmoederlijke zwangerschap, om de distale tubale status te observeren., Profylactische antibiotica amoxicilline en clavulaanzuur in een dosis van 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Frankrijk) werden routinematig toegediend bij de inductie van anesthesie. Er werd geen intra-uteriene anticonceptiehulpmiddel ingebracht, aangezien er geen significant voordeel is waargenomen in vergelijking met hormonale therapie alleen (San Fillipo en Fitzgerald, 1982). Postoperatieve oestrogeentherapie (4 mg oestradiol per dag; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Frankrijk) werd gedurende 2 maanden aan alle patiënten gegeven. Postoperatieve hysterosalpingografie werd niet routinematig uitgevoerd., Het anatomische resultaat werd bij alle patiënten gecontroleerd door middel van een poliklinische hysteroscopie zonder anesthesie aan het einde van de hormonale therapie. Daarna werd de vruchtbaarheid onderzocht door alle patiënten telefonisch te bellen.

de follow-up werd gedefinieerd als onmiddellijk na de behandeling van vrouwen die probeerden zwanger te worden, behalve in één geval.

χ2 test gewijzigd door Yates correctie waar nodig werd gebruikt voor statistische evaluatie en P < 0,05 werd statistisch significant geacht.,

resultaten

31 patiënten ondergingen in totaal 55 hysteroscopische behandelingen. De gemiddelde bedrijfstijd voor de initiële procedure was 24,4 ± 8,2 min, inclusief dilatatietijd. Alle patiënten werden ontslagen uit het ziekenhuis op de dag van de operatie. Een complicatie werd waargenomen bij vier van de 55 procedures (7,3%) waarbij een perforatie optrad tijdens de dilatatie van de baarmoederhals. De procedure werd gestopt en de patiënten werden 2 maanden later zonder problemen geopereerd.,

bij 16 van de 31 patiënten (51,6%) werd een bevredigend anatomisch resultaat waargenomen na de initiële procedure door middel van de ambulante controlehysteroscopie, en deze patiënten mochten proberen zwanger te worden. Niettemin, bij 10 van deze 16 patiënten (62,5%), werden filmy adhesions gevonden en werden gemakkelijk door de hysteroscoop verbroken. Bij de 15 overblijvende patiënten stelde de controlehysteroscopie de persistentie vast van milde of ernstige IUA die een tweede operatieve hysteroscopie rechtvaardigde., Tenslotte werd de reconstructie van een functionele baarmoederholte gerealiseerd na één (N = 16), twee (n = 7), Drie (n = 7) of vier (n = 1) chirurgische ingrepen.

menstruatie verbeterde bij alle patiënten. Bij alle 16 patiënten die voorheen amenorroe hadden opgelopen, werd de menstruatie hervat na één (n = 11), twee (n = 4) of drie chirurgische ingrepen (n = 1). De 15 patiënten met hypomenorroe hadden langere en zwaardere menstruatie.

drie patiënten verloren de follow-up na de controlehysteroscopie.

De gemiddelde follow-up tijd was 31 maanden (bereik 2-84) voor de overige 28 patiënten., Alle patiënten op één na hadden ten minste een follow-upperiode van 6 maanden.

15 zwangerschappen werden verkregen bij 12 patiënten en de resultaten waren de volgende: twee eerste trimester gemiste abortussen, drie tweede trimester foetale verliezen, een tweede trimester beëindiging van de zwangerschap voor meerdere foetale afwijkingen en negen levendgeborenen bij negen verschillende patiënten. Het zwangerschapspercentage na behandeling was 12/28 (42,8%) en het levend geboortecijfer was 9/28 (32,1%). Deze resultaten worden weergegeven in Tabel I. alle patiënten werden spontaan verwekt, op één na., Bij deze patiënt werd slechts één ostiaal gebied hersteld, homolaterale aan een eerdere salpingectomie voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Ze onderging met succes een eerste cyclus van in-vitrofertilisatie (IVF) en embryo transfer.

bij patiënten van ≤35 jaar kregen 10 van de 16 kinderen (62,5%), tegenover 2 van de 12 (16,7%) bij patiënten van >35 jaar (P = 0,01).

drie van de 15 zwangerschappen (20%) werden gecompliceerd met een foetaal verlies in het tweede trimester. Eén patiënt onderging een procedure in één stap en twee patiënten hadden drie chirurgische ingrepen ondergaan., Twee van de drie patiënten werden opnieuw zwanger en hadden een rustige zwangerschap na cervicale cerclage presteert op 12 weken zwangerschap.

bij negen patiënten met levendgeborenen waren er vier vaginale bevallingen op voldragen leeftijd en vijf keizersnede. Drie keizersnede werd uitgevoerd voor prepartum foetale nood, één werd uitgevoerd voor de geschiedenis van twee keizersnede bevallingen en de laatste werd gerealiseerd bij 30 weken zwangerschap voor chorioamnionitis. Ernstige complicaties traden op in twee van de negen gevallen (22,2%).,

het eerste geval was een hysterectomie van een keizersnede voor placenta accreta bij een patiënt met een voorgeschiedenis van twee eerdere keizersnede met een placenta accreta bij de laatste bevalling. De patiënt deed het goed na de ingreep. De tweede patiënt onderging een keizersnede op 30 weken dracht als gevolg van Candida albicans chorioamnionitis na vroegtijdige breuk van membranen. De placenta was abnormaal hechtend en werd gedeeltelijk handmatig verwijderd. Hemostase werd verkregen door hypogastrische arteriën ligatie en placenta accreta werd bevestigd door histologische diagnose., De moeder had een rustige postoperatieve cursus. Het kind had aanvankelijk ademhalingsondersteuning en specifieke behandelingen nodig. Hij is nu 2 jaar oud en heeft een normale ontwikkeling.

discussie

ernstige intra-uteriene verklevingen zijn moeilijk te behandelen en zelfs wanneer een bevredigend anatomisch resultaat wordt verkregen, is een normale endometriumfunctie niet gegarandeerd. In ieder geval zijn normale grootte en vorm van de baarmoederholte essentieel om een zwangerschap te voldragen. Herstel van ostiale gebieden is niet altijd mogelijk en patiënten kunnen een beroep doen op IVF en embryo-overdracht.,

verschillende hysteroscopische technieken zijn beschreven. Intra-uteriene verklevingen kunnen worden gedeeld door hysteroscopische scharen (Valle en Sciarra, 1988) of laserbehandeling (Chapman en Chapman, 1996). Meer recentelijk is een innovatieve techniek met hysteroscopische schaar gemeld: een 5 mm hysteroscoop werd geïntroduceerd van de baarmoederhals naar elke cornua, waarbij de uitgewiste holte werd omgezet in een uteriene septum (McComb en Wagner, 1997). Hysteroscopische resectie met een monopolaire sonde is ook efficiënt (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). In de techniek beschreven door Chen et al., (1997), laminaria tenten werden gebruikt om de baarmoederholte op te zetten voorafgaand aan transcervicale resectoscopie. Bij deze serie van zeven patiënten trad geen perforatie van de baarmoeder op en alle patiënten bereikten een normale menstruatie en een normale baarmoederholte. Vergelijkbaar met onze eigen techniek is myometriumscore beschreven (Protopapas et al., 1998). Deze techniek werd voorgesteld aan zeven patiënten die een eerste inefficiënte hysteroscopische procedure hadden ondergaan., De score omvatte het maken van zes tot acht 4 mm diepe longitudinale incisies in het myometrium met een mes elektrode, van de uterus fundus tot de landengte en verdeeld over de gehele omtrek van de endometrie. Bij alle patiënten werd een normale baarmoederholte hersteld. In tegenstelling tot al deze rapporten, hadden we geen behoefte aan laparoscopische begeleiding en geen perforatie werd opgemerkt, behalve tijdens dilatatie van de baarmoederhals., Na een beperkt aantal incisies, systematisch op dezelfde manier gerealiseerd (twee of drie laterale incisies van de fundus naar de landengte aan beide zijden en twee of drie transversale incisies van de fundus), werd de procedure gestopt omdat het onmogelijk was om denuded myometrium te onderscheiden van littekenweefsel. Op dat moment kan verdere behandeling inefficiënt of gevaarlijk worden, zelfs onder laparoscopische controle. Daarom werd endometrium regrowth verwacht en een tweede stadium hysteroscopie, verrassend gemakkelijk ten opzichte van de eerste stap, werd uitgevoerd wanneer nodig.,het debat over de abdominale versus de hysteroscopische benadering is onlangs nieuw leven ingeblazen (Reddy and Rock, 1997). Er zijn waarschijnlijk zeer weinig aanwijzingen voor laparotomie, zelfs bij de behandeling van de ernstigste IUA. Herhaalde hysteroscopische procedures zoals beschreven (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), en onze serie stond het herstel van een normale holte in alle gevallen. De menstruatie verbeterde bij al onze patiënten. In ieder geval moeten patiënten op de hoogte worden gesteld van de mogelijkheid van meerfasige chirurgie.,

veel studies geven geen resultaten volgens de ernst van de verklevingen. Daarom zijn verschillende technieken moeilijk te vergelijken. In Tabel II worden de resultaten van de vier hoofdseries gegeven, met inbegrip van onze eigen resultaten van de daaropvolgende vruchtbaarheid na hysteroscopische behandeling van het ernstige syndroom van Asherman. Net als de andere auteurs stelden we vast dat bijna 50% van de patiënten zwanger werd en dat bijna een derde een levendgeborene had. Toen de leeftijd van de patiënt werd overwogen, vonden we dat 62,5% patiënten ≤35 jaar verwekt in vergelijking met 16.,7% patiënten in de leeftijd van >35 jaar (P = 0,01). Deze resultaten bevestigen dat het de moeite waard is om hysteroscopische behandelingen te herhalen totdat een normale holte is hersteld, vooral voor jonge vrouwen onder de 35. Voor vrouwen ouder dan 35 jaar moet het hoofddoel van de behandeling hervatting van de normale menstruatie zijn, maar de obstetrische uitkomst blijft teleurstellend.

ernstige obstetrische complicaties bij volgende zwangerschappen worden door veel auteurs beschreven. Deaton et al., gemeld een spontane uterusruptuur tijdens de zwangerschap na hysteroscopische behandeling van het syndroom van Asherman gecompliceerd door een fundal perforatie (Deaton et al., 1989). Friedman et al. beschreven drie ernstige complicaties in een reeks van 33 patiënten met milde tot ernstige IUA (Friedman et al., 1986): in 26 daaropvolgende zwangerschappen was er een uterus sacculatie, een uterus dehiscentie en een placenta accreta. Placenta accreta is de meest voorkomende ernstige complicatie die is gemeld na de behandeling van IUA. Jewelewicz et al., vond een percentage placenta accreta van 9% in een reeks van 137 termijnzwangerschappen na de behandeling van 351 patiënten met IUA door laparotomie van 1948 tot 1975 (Jewelewicz et al., 1976). In onze reeks, die alleen betrekking had op ernstige IUA, werden twee van de negen zwangerschappen met levendgeborenen (22,2%) gecompliceerd met placenta accreta, en een van deze twee patiënten had een voorgeschiedenis van abnormale placentatie.

een andere bevinding was een hoog percentage foetale verliezen in het tweede trimester. Bij drie patiënten met deze aandoening had één patiënt een procedure in één stap en twee hadden drie chirurgische procedures ondergaan., Twee van de drie patiënten werden opnieuw zwanger en hadden een rustige zwangerschap na cervicale cerclage bij 12 weken zwangerschap. Daarom denken we dat cervicale cerclage moet worden besproken bij patiënten met multiple stage procedures.

hysteroscopische behandeling van het ernstige syndroom van Asherman bleek effectief te zijn voor het herstel van een functionele baarmoederholte. Alle patiënten bereikten een normale baarmoederholte en normale menstruatie. Het totale zwangerschapspercentage na behandeling was 42,8% en was 62,5% bij vrouwen ≤35 jaar. Het geboortecijfer bedroeg 32,1%., Deze zwangerschappen hadden echter een hoog risico op hemorragie bij abnormale placentatie. Omdat de risicofactoren voor IUA en voor placenta accreta vergelijkbaar zijn en omdat de behandeling van het ernstige syndroom van Asherman waarschijnlijk een extra risicofactor is voor abnormale placentatie, moeten latere zwangerschappen op passende wijze worden behandeld in een voortplantingscentrum voor tertiaire zorg.