Abstrakt

I en retrospektiv case report serien, har vi vurdert effekten av hysteroskopisk adhesiolysis hos pasienter med alvorlig Asherman syndrom. I 31 pasienter med permanent alvorlig sammenvoksninger, hysteroskopisk behandling ble utført. I alle pasienter, livmorhulen med minst én gratis ostial området ble restaurert etter en (n = 16), to (n = 7), tre (n = 7), og fire (n = 1) kirurgiske prosedyrer., Alle tidligere amenorrhoeic pasienter (n = 16) hadde gjenopptakelse av mensen. Twenty-åtte pasienter ble fulgt opp med en gjennomsnittstid på 31 måneder (spredning 2-84). Femten svangerskap ble innhentet i 12 pasienter og resultatene var følgende: to første trimester savnet aborter, tre andre trimester fosterets tap, en andre trimester terminering av svangerskapet for flere føtale misdannelser og ni levendefødte i ni forskjellige pasienter. Svangerskap etter behandling var 12/28 (42.8%) og live birth pris var 9/28 (32.1%). Hos pasienter ≤35 år, 10 av 16 unnfanget (62.,5%) mot to av 12 (16.6%) hos pasienter >35 år (P = 0.01). Tre pasienter ble tapt til oppfølging og resultatene er utelatt. I ni pasienter med levende fødte, ett Keisersnitt hysterektomi for placenta accreta og en hypogastric arterier ligation for alvorlig blødning og placenta accreta ble utført. Hysteroskopisk behandling av alvorlig Asherman syndrom viste seg å være effektive for rekonstruksjon av en funksjonell livmorhulen med en 42.8% suksessrate. Imidlertid, disse svangerskap var i fare for blødning, unormal placentation.,

Innledning

Asherman syndrom er definert ved tilstedeværelse av intrauterin permanent sammenvoksninger, sletting helt eller delvis livmorhulen. Den vanligste årsaken er dilatasjon og utskrapning (D&C) i en nylig gravid livmor. Forekomsten av intrauterin sammenvoksninger etter en D&C ble funnet å være 16%, og de fleste av dem var mild lesjoner (Friedler et al., 1993). Etter to og tre prosedyrer, forekomst var 14 og 32% henholdsvis, og mer enn 50% var alvorlig sammenvoksninger (Friedler et al., 1993)., Kliniske symptomer inkluderer menstrual uregelmessigheter, for eksempel hypo – eller amenorrhoea, infertilitet og tilbakevendende graviditet tap (Klein og Garcia, 1973). Hysteroskopisk tilnærming har tillatt rask forbedring i diagnostisering og behandling av total eller delvis livmor obliterations. Likevel er det svært få serien om alvorlige Asherman syndrom (Valle og Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) og obstetric prognosen er vanligvis regnet som fattige., Målet med denne studien var å vurdere sikkerhet og effekt av hysteroskopisk adhesiolysis i behandlingen av 31 påfølgende pasienter med alvorlig Asherman syndrom ved å observere re-etablering av livmorhulen, postoperative gjenopptakelse av menstruasjon, graviditet rate og utfallet i en retrospektiv case report serien.

Materialer og metoder

– Pasienter

Fra 1. januar 1990 til 31. Mars 1997, 178 pasienter gjennomgikk hysteroskopisk behandling av intrauterin sammenvoksninger (IUA) ved Universitetet Sykehuset i Clamart., Vi gjennomgått alle operative rapporter og valgte alle pasienter med omfattende firmaet sammenvoksninger, med agglutinasjon av livmor og vegger både tubal ostial områder okkludert (Klasse IV i henhold til European Society of Hysteroscopy; Wamsteker og De Blokk, 1993). Thirty-one pasienter ble valgt i henhold til disse kriteriene. Median alder var 34.7 år (range 26-44). Mener paritet var 0,6 ± 0.9 (område 0-3). I obstetric historier vi fant fem Keisersnitt seksjoner, to prepartum livmor brudd og tre tilfeller av placenta accreta., Risikofaktorer for hulrom obliteration var følgende: 16 pasienter (51.6%) med en tidligere historie av minst ett D&C for elektiv abort i første trimester (området 1-5), 10 pasienter (på 32,2%) med minst ett D&C for tapte abort eller ufullstendig abort i første trimester (område 1-4), tre pasienter (9.6%) med D&C for post-partum blødning, seks pasienter (19.3%) med myomectomy involverer hysterotomy utført ved et annet sykehus og seks pasienter (19.,3%) med minst ett D&C for polypper (område 1-2). Forsinkelsen mellom kausale prosedyre og hysteroskopisk behandling av IUA ble dessverre ikke tilgjengelig. Åtte pasienter (25.8%) ble henvist til vår universitets-og omsorg reproduktive sentrum etter en første ineffektive prosedyre.

Det var ingen tilfelle av tuberkuløse endometritt i denne serien. Av de 31 pasientene, 16 pasienter (52%) rapporterte amenorrhoea og 15 (48%) rapporterte å ha uttalt hypomenorrhoea. Twenty-seks (84%) pasienter som klaget over infertilitet og fem (16%) klaget over tilbakevendende graviditet tap.,

Diagnose ble laget av hysterosalpingography og bekreftet av hysteroscopy i alle tilfeller.

Teknikk

Hysteroscopy ble utført under generelle eller epidural anestesi i tidlig proliferativ fase av menstruasjonssyklusen i pasienter som var mensen. En 9mm hysteroscope utstyrt med en hysteroskopisk monopolar kniv (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Tyskland) ble introdusert i blinde redusert hulrom, som oppnås etter forsvarlig dilatasjon av livmorhalsen ved Hegar er dilators. Glysin ble brukt som du strekker medium., Behandling ble utført ved å gjøre flere myometriske snitt 4 mm dyp: to eller tre lateral snitt fra fundus til eidet på begge sider og to eller tre tverrgående snitt av fundus. Prosedyren ble stoppet på det punktet, selv om ostial områder som ikke var synlig. Samtidig laparoskopi ble utført bare i tre pasienter med en tidligere historie av bekken inflammatorisk sykdom eller graviditet, å observere den distale tubal status., Profylaktisk antibiotika amoxicillin og klavulansyre ved dose på 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Frankrike) ble gitt rutinemessig ved induksjon av anestesi. Ingen intrauterin p-enhet er satt inn, siden ingen betydelig fordel har vært nevnt når sammenlignet med hormonell behandling alene (San Fillipo og Fitzgerald, 1982). Postoperativ østrogen terapi (oestradiol 4 mg daglig; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Frankrike) ble gitt til alle pasienter for 2 måneder. Postoperativ hysterosalpingography var ikke utføres rutinemessig., Den anatomiske resultatet ble sjekket i alle pasienter ved en poliklinisk hysteroscopy uten bedøvelse på slutten av hormonell terapi. Påfølgende fruktbarhet ble studert ved å ringe alle pasienter per telefon.

oppfølgingen var definert som umiddelbart etter behandling for kvinner som prøvde for graviditet, bortsett fra i ett tilfelle.

χ2 test endret av Yates korreksjon når det passer ble brukt for statistisk evaluering og P < 0.05 ble ansett å være statistisk signifikant.,

Resultater

Thirty-one pasienter gjennomgikk en total av 55 hysteroskopisk behandlinger. Den gjennomsnittlige brukstiden for den første prosedyren ble 24.4 ± 8.2 min, inkludert dilatasjon tid. Alle pasientene ble utskrevet fra sykehuset dagen etter operasjonen. En komplikasjon ble nevnt i fire prosedyrer ut over 55 (7.3%) involverer en perforering som oppstår under cervix dilatasjon. Prosedyren ble stoppet og pasienter ble operert på 2 måneder senere, uten noen som helst problemer.,

En tilfredsstillende anatomiske resultatet ble observert etter den første prosedyren ved poliklinisk kontroll hysteroscopy i 16 pasienter ut av 31 (51.6%), og disse pasientene fikk lov til å prøve for graviditet. Likevel, i 10 av disse 16 pasienter (62.5%), telecharger sammenvoksninger ble funnet og var lett knust av hysteroscope. I de 15 gjenværende pasienter, kontroll hysteroscopy diagnostisert utholdenhet av mild eller alvorlig IUA som begrunner en andre operative hysteroscopy., Til slutt, rekonstruksjon av en funksjonell livmorhulen ble realisert etter ett (n = 16), to (n = 7), tre (n = 7) eller fire (n = 1) kirurgiske prosedyrer.

Menstruasjon forbedret i alle pasienter. Alle 16 pasienter tidligere amenorrhoeic hadde gjenopptakelse av mensen etter ett (n = 11), to (n = 4) eller tre kirurgiske prosedyrer (n = 1). 15 pasienter med hypomenorrhoea hadde lengre og tyngre perioder.

Tre pasienter ble tapt til oppfølging etter kontrollen hysteroscopy.

Det betyr oppfølging tiden var 31 måneder (spredning 2-84) for de resterende 28 pasienter., Alle pasienter med unntak av én hadde minst en 6 måneders oppfølging periode.

Femten svangerskap ble innhentet i 12 pasienter og resultatene var følgende: to første trimester savnet aborter, tre andre trimester fosterets tap, en andre trimester terminering av svangerskapet for flere føtale misdannelser og ni levendefødte i ni forskjellige pasienter. Svangerskap etter behandling var 12/28 (42.8%) og live birth pris var 9/28 (32.1%). Disse resultatene er vist i Tabell I. Alle pasienter unnfanget spontant bortsett fra én., I denne pasienten bare en ostial området ble gjenopprettet, homolateral til en tidligere salpingectomy for ektopisk graviditet. Hun gjennomgikk en vellykket første syklus av in-vitro fertilisering (IVF) og embryo transfer.

hos pasienter i alderen ≤35 år, 10 av 16 unnfanget (62.5%) sammenlignet med to av 12 (16.7%) hos pasienter i alderen >35 år (P = 0.01).

Tre svangerskap ut av 15 (20%) var komplisert med en andre trimester fosterets tap. En pasient hadde en ett-trinns prosedyre og to pasienter hadde gjennomgått tre kirurgiske prosedyrer., To pasienter ut av de tre ble gravid igjen og hadde en begivenhetsløs graviditet etter cervical cerclage utfører på 12 svangerskapsuke.

I ni pasienter med levende fødsler var det fire vaginal leveranser på sikt og fem Keisersnitt seksjoner. Tre Keisersnitt seksjoner ble utført for prepartum føtal distress, en ble utført for tidligere historie av to Keisersnitt leveranser og den siste var realisert på 30 svangerskapsuke for chorioamnionitis. Alvorlige komplikasjoner oppstått i to tilfeller av ni (22.2%).,

Den første saken var et Keisersnitt hysterektomi for placenta accreta i en pasient med en historie av to tidligere Keisersnitt seksjoner med en placenta accreta på den siste levering. Pasienten gjorde godt etter inngrepet. Den andre pasienten gjennomgikk et Keisersnitt på 30 svangerskapsuke på grunn av Candida albicans chorioamnionitis tidlig fødte etter ruptur av membraner. Morkaken var unormalt tilhenger, og ble delvis fjernet manuelt. Haemostasis ble innhentet av hypogastric arterier ligation og placenta accreta ble bekreftet av histologisk diagnose., Moren hadde en begivenhetsløs postoperative kurset. Spedbarn er nødvendig luftveier støtte først og spesifikke behandlinger. Han er nå 2 år gamle og har en normal utvikling.

Diskusjon

Alvorlig intrauterin sammenvoksninger er vanskelig å behandle, og selv når et tilfredsstillende anatomiske resultat er oppnådd, normal endometrisk funksjonen er ikke garanteres. I alle fall, normal størrelse og form av livmorhulen er avgjørende for å bære en graviditet til begrepet. Restaurering av ostial områder er ikke alltid mulig, og pasienter kan ty til IVF og embryo transfer.,

Forskjellige hysteroskopisk teknikker har blitt beskrevet. Intrauterin sammenvoksninger kan deles av hysteroskopisk saks (Valle og Sciarra, 1988) eller laser behandling (Chapman og Chapman, 1996). Mer nylig en innovativ teknikk som involverer hysteroskopisk saks har blitt rapportert: 5 mm hysteroscope ble innført fra livmorhalsen hvert cornua, konvertere utslettet i hulrom i en livmor septum (McComb og Wagner, 1997). Hysteroskopisk reseksjon med en monopolar probe er også effektiv (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). I den teknikken som er beskrevet av Chen et al., (1997), laminaria telt ble brukt til å distend livmorhulen før transcervical resectoscopy. Ingen perforering av livmoren skjedde i denne serien av sju pasienter, og alle pasientene oppnådde normal menstruasjon og normal livmorhulen. Lik vår egen teknikk, myometriske scoring har blitt beskrevet (Protopapas et al., 1998). Denne teknikken ble foreslått til syv pasienter som hadde gjennomgått en første ineffektive hysteroskopisk prosedyre., Scoring involvert i å gjøre seks til åtte 4 mm dype langsgående snitt i myometrium med en kniv elektrode, fra livmor fundus til eidet og distribuert over hele omkretsen av endometria. En normal livmorhulen ble restaurert i alle pasienter. I motsetning til alle disse rapportene, vi hadde ikke behov for laparoskopisk veiledning og ingen perforering ble nevnt, bortsett fra under dilatasjon av cervix., Etter et begrenset antall snitt, systematisk realisert på samme måte (to eller tre lateral snitt fra fundus til eidet på begge sider og to eller tre tverrgående snitt av fundus), prosedyren ble stoppet fordi det var umulig å skille avdekt myometrium fra arr vev. På dette punktet, vil videre behandling kan bli ineffektive eller farlige, selv under laparoskopisk kontroll. Derfor, livmorkreft gjenvekst var ventet og en andre fase hysteroscopy, overraskende lett i forhold til den første steg, ble utført når det er nødvendig.,

Debatten om abdominal versus hysteroskopisk tilnærming har gjenopplivet nylig (Reddy og Rock, 1997). Det er trolig svært få indikasjoner venstre for laparotomi, selv i behandlingen av de mest alvorlige IUA. Gjentatt hysteroskopisk prosedyrer som beskrevet (Chapman og Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), og i vår serie tillatt re-etablering av en normal hulrom i alle tilfeller. Mensen forbedret i alle våre pasienter. I alle fall, pasienter bør bli gjort oppmerksom på muligheten av flere trinn kirurgi.,

Mange studier ikke klarer å presentere sine resultater i henhold til alvorlighetsgraden av sammenvoksninger. Derfor ulike teknikker er vanskelig å sammenligne. I Tabell II, og resultatene av de fire viktigste serien er gitt, inkludert våre egne resultater av påfølgende fruktbarhet etter hysteroskopisk behandling av alvorlig Asherman syndrom. I likhet med andre forfattere, fant vi at nesten 50% av pasientene ble gravid, og at nesten en tredjedel hadde levendefødte. Når pasientens alder ble vurdert, fant vi ut at 62.5% pasienter i alderen ≤35 år unnfanget sammenlignet med 16.,7% av pasienter i alderen >35 år (P = 0.01). Disse resultatene bekrefter at det er verdt å gjenta hysteroskopisk behandlinger til en normal hulrom er restaurert, spesielt for unge kvinner under 35. For kvinner over 35 år, er det viktigste målet for behandlingen bør være gjenopptakelse av normal menstruasjon, men obstetric utfallet fortsatt er skuffende.

Alvorlig obstetric komplikasjoner ved senere svangerskap er beskrevet av mange forfattere. Deaton et al., rapportert en spontan livmor ruptur under graviditet etter hysteroskopisk behandling av Asherman syndrom er komplisert ved et fundal perforering (Deaton et al., 1989). Friedman et al. det er beskrevet tre alvorlige komplikasjoner i en serie av 33 pasienter med mild til alvorlig IUA (Friedman et al., 1986): i 26 påfølgende semester svangerskap var det en livmor sacculation, en livmor spaltedannelse og en placenta accreta. Placenta accreta er den vanligste alvorlige komplikasjoner er rapportert etter behandling av IUA. Jewelewicz et al., fant en pris av placenta accreta på 9% i en serie av 137 sikt svangerskap følgende behandling av 351 pasienter med IUA ved laparotomi fra 1948 til 1975 (Jewelewicz et al., 1976). I vår serie om bare alvorlig IUA, to svangerskap ut ni med levende fødsler (22.2%) var komplisert med placenta accreta, og en av disse to pasientene hadde en tidligere historie av unormal placentation.

et Annet funn var en høy pris av andre trimester fosterets tap. I tre pasienter med denne tilstanden, en pasient hadde en ett-trinns prosedyre og to hadde gjennomgått tre kirurgiske prosedyrer., To pasienter ut av tre ble gravid igjen og hadde en begivenhetsløs graviditet etter cervical cerclage ved 12 ukers svangerskap. Derfor tror vi at cervical cerclage bør diskuteres i pasienter med flere trinn prosedyrer.

Hysteroskopisk behandling av alvorlig Asherman syndrom, viste seg å være effektive for restaurering av en funksjonell livmorhulen. Alle pasientene oppnådde en normal livmorhulen og normal menstruasjon. Den samlede svangerskap etter behandling var 42.8%, og var 62.5% hos kvinner ≤35 år. Live birth pris var 32.1%., Men disse svangerskap var på høy risiko for blødning, unormal placentation. Fordi risikofaktorer for IUA og for placenta accreta er lignende, og fordi behandling av alvorlig Asherman syndrom er trolig en ekstra risikofaktor for unormal placentation, senere svangerskap bør forvaltes på en måte i en universitets-og omsorg reproduktive sentrum.

– >