Er du sikker på at pasienten har Arvelig Spherocytosis og andre RBC membran feil? Hva er de typiske funn for denne sykdommen?

Den mest vanlige hemolytiske anemier som følge av feil på den røde cellemembranen inkluderer Arvelig Spherocytosis (HS), Arvelig Elliptocytosis (HAN), og Arvelig Pyropoikilocytosis (HPP).

Arvelig Spherocytosis er den vanligste av de RBC membran effekter., Arvelig Spherocytosis (HS) er en medfødt, vanligvis familiær, lidelse ofte manifestert ved hyperbilirubinemia i den nyfødte. En familie historie av HS, tidlig splenektomi, eller galleblæren sykdom kan være tankevekkende. Splenomegaly er vanligvis til stede i 30% av pasientene. Microspherocytes er til stede på smør, og en reticulocytosis er forventet.

Arvelig Elliptocytosis (HAN) er preget av tilstedeværelsen av sigar-formet elliptocytes på blod smøre. Arvelig Pyropoikilocytosis (HPP) representerer en undertype av HAN., I tillegg til elliptocytes, HPP røde celler er bisart formet med fragmentering eller spirende; microspherocytes er vanlige også. Omtrent en tredjedel av foreldre eller søsken av pasienter med HPP har typisk HAN.

som Presenterer tegn og symptomer på slike sykdommer er vanligvis knyttet til grad av anemi med bevis av slående poikilocytosis på perifert blod, sverte, splenomegaly, og gulsott. Dette er en uensartet gruppe av lidelser med hensyn til klinisk alvorlighetsgrad, alle som skyldes ulike mutasjoner i den røde cellemembranen cytoskeletal proteiner.,

Arvelig Spherocytosis

Mens de kliniske manifestasjoner kan variere mye, typisk presentasjon av en pasient med HS er en kombinasjon av en kronisk ufullstendig kompensert mild til moderat hemolytisk anemi med bevis av spherocytosis på perifert blod, sverte, splenomegaly, gulsott, og en positiv familiehistorie (75% av tilfellene).

hos barn anemi er det mest vanlige å finne etterfulgt av splenomegaly (følbar 75-95%) og gulsott.

Symptomer på HS kan vises i perinatal periode., Neonatal gulsott er vanlig i de 2 første dagene av livet hos pasienter med HS og hyperbilirubinemia kan være alvorlig nok til å kreve exchange-overføring.

Noen neonates kan være transfusjon avhengige på grunn av deres manglende evne til å montere en tilstrekkelig erytropoietisk svar, men transfusjon avhengighet er uvanlig.

Mild, moderat, moderat alvorlig, og alvorlige former for HS har blitt definert basert på hemoglobin, reticulocyte telle, og bilirubin nivåer.,

Arvelig Eliptocytosis eller Pyropoikilocytosis

Kliniske alvorlighetsgrad hos pasienter med HAN er svært varierende mellom ulike slekter. Mens den kliniske presentasjonen kan variere fra asymptomatiske bærere til alvorlig livstruende anemi, de fleste av pasientene med HAN er asymptomatiske med en hemoglobin større enn 12gm/dl, reticulocyte telle mindre enn 4%, og er diagnostisert forresten., HAN pasienter med kronisk hemolyse kan oppleve moderat til alvorlig anemi og hemoglobinnivåer alt fra 9-12 gm/dl; blod smøre morfologi viser typiske elliptocytes, poikilocytes, og svært lite microspherocytes. Disse pasientene kan utvikle bilirubinate gallestein.

HPP er vanligvis preget av en moderat til alvorlig hemolytisk anemi og splenomegaly; hemoglobin nivå varierer fra 7 til 9 gm/dl, reticulocytosis fra 20 til 25%, med markert microcytosis (MCV 25 til 55)., Oppvarming pyropoikilocytes til 45 til 47°C fører til brutto fragmentering, hvor det som vanlig erytrocytter fragment på 49°C. Termisk ustabilitet er ikke spesifikke for HPP, imidlertid, er omtalt i de fleste av pasientene med phenotypes av HAN eller HPP.

Pasienter med HAN og HPP generelt gjøre godt klinisk. Av og til, alvorlige former for HAN eller HPP til stede i den neonatale periode med alvorlig hemolytisk anemi som krever røde blodlegemer transfusjon, lysbehandling, eller til og med exchange-overføring. Vanligvis hemolyse løser mellom 6 og 12 måneders alder., Hvis alvorlig hemolyse vedvarer, transfusjon er palliativ og splenektomi er helbredende med hensyn til oppløsning av anemi, selv om den erytrocytt unormalt vedvarer.

Hva andre sykdom/tilstand som deler noen av disse symptomene?

Hemolytiske anemier kan være mer vanlig på grunn av faktorer utenfor den røde blodceller som sirkulerende autoantistoffer mot RBCs i Autoimmun Hemolytisk Anemi eller ABO-uforlikelighet, eller faktorer knyttet til den røde blodceller som enzymet mangler G-6-PD-mangel eller Pyruvate Kinase mangel.,

hos spedbarn med spherocytic hemolytisk anemi, ABO-uforlikelighet bør vurderes. Splenomegaly er uvanlig i nyfødt perioden, reticulocytosis er variabel, og erytrocytter er mer osmotically motstandsdyktig i ABO-uforlikelighet.

En spherocytic hemolytisk anemi kan også være på grunn av autoimmun hemolytisk anemi (AIHA). Dette kan vanligvis bli skilt fra HS av negative familie studier og en positiv DAT. Klassisk, AIHA har en høyere prosentandel av microspherocytes sett, men dette er variabel., Den inkubert osmotisk skjørhet testen påviser tilstedeværelse av microspherocytes, men ikke fastslå årsaken. DAT er negativ i HS.

Spherocytic hemolytiske anemier også oppstå i clostridial sepsis, transfusjon reaksjoner, termisk brenner, og biter fra slanger, edderkopper, bier og veps – de fleste som kan være differensiert, basert på kliniske funn.

Hva er årsaken til denne sykdommen til å utvikle seg på denne tiden?

Hva er årsaken til den kliniske symptomer av Arvelig Spherocytosis (HS)?,

HS er faktisk en uensartet gruppe av lidelser, både med hensyn til klinisk alvorlighetsgrad og den spesifikke mutasjoner i genene som koder det cytoskeletal proteiner av den røde cellemembranen. Alle er preget av sfærisk erytrocytter med økt osmotisk skjørhet. Kjennetegnet på HS erytrocytt er tap av membranen areal i forhold til intracellulære volum regnskap for spheroidal form, redusert deformability, og forkortet levetid på 20 til 30 dager., Splenic fangst av ikke-deformerbar spherocytes fører til splenic condition der ytterligere skade membranen forsterker syklus av membranen skade og til slutt fører til inntak av RBCs av monocytt-macrophage system resulterer i kronisk anemi.

spheroidal form av erytrocytt er knyttet til en mangel eller feil på en av flere membranproteiner å gjøre opp røde blodlegemer cytoskeleton. Den cytoskeleton er en spectrin-basert nettverk av proteiner liggende horisontalt like under lipid bi-lag., Den spectrin nettverket har vertikale bånd til lipid bi-laget gjennom Glycophorin C, ankyrin, proteiner 4.1 og 4.2, og band 3. Kombinert mangler av spectrin og ankyrin er vanligvis funnet, følges for frekvens av band 3-mangel, isolert spectrin mangel, og protein 4.2 mangel. Hver familie har vanligvis en annen mutasjon regnskap for betydelig variasjon i klinisk alvorlighetsgrad mellom ulike familier.

Den typiske feil i HAN og HPP erytrocytter er en abnormitet i røde blodlegemer cytoskeletal proteiner inkludert alfa-og beta spectrin, protein 4.,1 og glycophorin C.

Hva laboratoriestudier bør du be om å bidra til å bekrefte diagnosen? Hvordan skal man tolke resultatene?

Første laboratorie studier bør omfatte en CBC med hensyn til røde blodlegemer morfologi, en reticulocyte telle, serum bilirubin, og en direkte antiglobulin test (DAT). En mild til moderat anemi med hemoglobin alt fra 9-12 gm/dl er mest vanlig forekommende. En forhøyet reticulocyte teller er vanlig. DAT er negativ i HS, HAN og HPP.,

Røde blodlegemer morfologi kan være påfallende unormale med mange spherocytes, elliptocytes, eller mer bisarre formet røde celler med fragmentering og spirende karakteristisk for HPP.

Mens røde blodlegemer morfologi er variabel, vanligvis HS-pasienter vil ha en lett identifiserbar spherocytes mangler en sentral blekhet, og polychromasia reflekterer reticulocytosis på blod smøre. Mean corpuscular hemoglobin-konsentrasjon (MCHC) er økt (35-38%) i ca 50% av pasientene., Mean corpuscular volume (MCV) er vanligvis normal, bortsett fra i tilfeller av alvorlig HS når MCV kan være mildt redusert.

En inkubert Osmotisk Skjørhet test (ved 37°C i 24 timer) betraktes som standard test i diagnostisering av HS. Spherocytes har økt skjørheten ved høyere enn vanlig saltvann konsentrasjoner. Begrensning av osmotisk skjørhet testen er dårlig følsomhet i mild form for HS. Økt RBC osmotisk skjørhet kan også sees ved andre tilstander der spherocytes er til stede., Derfor er det viktig at autoimmun hemolytisk anemi forårsaket av varme (IgG) eller kald (IgM) autoantistoffer er utelukket. I neonates, ABO-uforlikelighet må også vurderes. DAT bør være positivt i autoimmun hemolyse og i ABO-uforlikelighet.

Diagnosen HS i neonate kan være vanskelig av flere grunner. Splenomegaly er sjeldne, reticulocytosis er variabel, spherocytes er vanligvis sett på neonatal blodet flyter ut uten sykdom, og neonatal blod celler er mer osmotically motstandsdyktig gjengivelse den Osmotiske Skjørhet mindre pålitelig Test for diagnostisering i neonates., Derfor, testing bør utsettes til barnet er minst 6 måneders alder eller eldre, mindre behov for diagnosen er presserende.

Spesialiserte testing er tilgjengelig for vanskelige saker, men er ikke rutinemessig utført. Eksempler på dette er strukturelle og funksjonelle studier av erytrocytt membranproteiner, bruk av en ektacytometer å studere membran stivhet og skjørhet, cDNA og genomisk DNA-analyse for å få en molekylær diagnose.

Hvis du er i stand til å bekrefte at pasienten har Arvelig Spherocytosis, hvilken behandling bør initieres?,

Røde blodlegemer transfusjon er kun indisert dersom pasienten er klinisk ustabil på grunn av alvorlig anemi og/eller en rask nedgang i rød cellemasse er observert. Røde blodlegemer transfusjoner kan være nødvendig under en aplastisk eller hemolytisk krise. Transfusjoner er også noen ganger vurdert i løpet av det første året eller to av livet hvis hemolytisk anemi er alvorlig og ikke godt kompensert.

Oppmerksomhet til jern og folat status i det voksende barnet, er også viktig og kan kreve tilskudd, som pasienter med mange former for kronisk hemolytisk anemi kan bli mangelfull.,

Splenektomi kan være indisert for pasienter med klinisk alvorlig hemolytisk anemi. Splenektomi er svært effektive i å redusere hemolyse, lindre anemi hos de fleste pasienter, og å redusere eller eliminere behovet for røde blodlegemer transfusjoner. Erytrocytt levetid nesten normaliserer og forekomsten av cholelithiasis synker.

Hvem skal gjennomgå splenektomi?

Splenektomi er ikke lenger rutine, selv om i siste det var vanlig for pasienter å rutinemessig gjennomgår splenektomi på 5 år. Risikoen for splenektomi er først og fremst fra pneumokokk sepsis., En rimelig tilnærming er å vurdere splenektomi er i mindretall av pasienter med alvorlig HS og hos pasienter med signifikant tegn/symptomer som vekstforstyrrelser, skjelett endringer, leggsår, extramedullary hematopoiesis svulster, eller gjentatte hemolytisk krise som krever økte transfusional støtte.

Om pasienter med moderat HS og kompensert for asymptomatiske anemi bør gjennomgå splenektomi er kontroversielt. Når splenektomi er garantert, laproscopic splenektomi har blitt metodevalget i mange sentre.,

Hva er ugunstig virkninger som er knyttet til hvert alternativ behandling?

Splenektomi bærer med seg en økt risiko for livstruende sepsis fra polysakkarid innkapslet bakterielle organismer, spesielt Steptococcus lungebetennelse. Denne risikoen er redusert ved å utsette splenektomi til 5-9 år (hvis mulig) sammen med vaksinering mot S. pneumoniae (med både Prevnar og Pneumovax), Haemophilus influensa B, og N. Meningititis., Når det er mulig, de vaksiner bør administreres flere uker før splenektomi for å sikre optimal antistoff-respons og beskyttelse. Antibiotika profylakse med penicillin post splenektomi er også anbefalt.

Den optimale varigheten av profylaktisk antibiotikabehandling post splenektomi er ukjent. Anbefalingene varierer fra minst 5 år post-splenektomi å levetid.

Hva er de mulige utfallene av Arvelig Spherocytosis?

Kronisk hemolyse kan føre til dannelse av bilirubinate gallestein, som er den vanligste komplikasjon av HS., Gallestein er rapportert i opp til halvparten av HS-pasienter og bemerket i minst 5% av barn mindre enn 10 år. Når milten er fjernet, pasienter ikke lenger utvikle pigment steiner.

Hemolytisk, aplastisk, og megoloblastic kriser kan også komplisere den kliniske utviklingen av HS-pasienter. Hemolytisk-krisen, er vanligvis forbundet med viral sykdom sett i barn, og er preget av gulsott, økt splenic størrelse, et fall i hemoglobin, og reticiulocytosis. Alvorlig krise kan nødvendiggjøre røde blodlegemer transfusjon., Aplastisk krise oppstår følgende viralt indusert benmargssuppresjon, klassisk fra Parvovirus B19, og varer vanligvis 10-14 dager. Laboratoriet funksjoner inkluderer et fall i hemoglobin forbundet med en reticulocytopenia.

Parvovirus infeksjoner kan også være forbundet med en mild neutropenia, trombocytopeni, eller pancytopenia. Hos pasienter med alvorlig HS, anemi kan bli dyp, nødvendiggjør transfusjon støtte., Megaloblastisk krise kan oppstå hos pasienter med økt folat krav, for eksempel i svangerskapet, under vekst spruter, eller hos pasienter utvinne fra en aplastisk krise. Aktuelle folat-tilskudd bør være foreskrevet.

Når diagnosen HS er etablert, et barn bør følges regelmessig i klinikken. Vanligvis, en årlig besøk er tilstrekkelig når en pasient er baseline har blitt etablert. Ved hvert besøk generelle helse, vekst, milt størrelse, utøve toleranse, og generell livskvalitet bør tas opp., Informasjon om tegn/symptomer på både hemolytisk og aplastisk kriser bør innhentes. Ultralyd undersøkelse for biliary steiner kan utføres fra en alder av 5 år, hver 3 til 5 år eller som klinisk indisert.

Hva er årsaken til denne sykdommen, og hvor hyppig er det?

HS forekommer i alle etniske og rasemessige grupper. Det er den vanligste årsaken til arvelig hemolytisk anemi hos individer av Nord-Europeisk herkomst; forekomsten er omtrent en i 2500 individer i Usa og England. Menn og kvinner rammes likt., Arv er vanligvis autosomal dominant (75%).

Arv er autosomal dominant i HAN og er hyppig blant den svarte befolkningen. HPP hovedsakelig påvirker den svarte befolkningen som godt, og arv er enten autosomal recessiv eller representerer dobbeltrom heterozygosity for to spectrin mutasjoner.

Andre kliniske manifestasjoner som kan hjelpe til med diagnose og ledelse

HS bør vurderes i den enkelte med tidlig cholelythiasis uten annen åpenbar årsak., I tillegg, et klinisk bilde av mild splenomegaly med intermitterende mild gulsott bør øke HS som en underliggende årsak. Aplastisk krise (anemi med dyp reticulocytopenia), eventuelt med mild splenomagaly, kan være en første presentasjon av HS. Differensialdiagnose for denne situasjonen vil omfatte Forbigående Erythroblastopenia av Barndommen (TEC) og potensielt AIHA.

Er ekstra laboratorie studier tilgjengelig, med noen som ikke er allment tilgjengelig?

Spesialiserte testing er tilgjengelig for vanskelige saker, men er ikke rutinemessig utført., Eksempler på dette er strukturelle og funksjonelle studier av erytrocytt membranproteiner, bruk av en ektacytometer å studere membran stivhet og skjørhet, cDNA og genomisk DNA-analyse for å få en molekylær diagnose.

Hva er bevis?

Bolton-Maggs, P. H. B. «Arvelig spherocytosis; nye retningslinjer». . s. 809-12.

Eber, Stefan, Lux, Samuel E. «Arvelig Spherocytosis – Feil i Proteiner Som Kobler Membranen Skjelettet til Lipid Bilayer». Seminarer i Hematologi. vol. Vol. 41. 2001. s. 118-41.