resumen

trazodona es un medicamento que posee propiedades antidepresivas, ansiolíticas e hipnóticas. Su mecanismo de acción incluye el bloqueo de los receptores de serotonina tipo 2, la inhibición débil de la recaptación de serotonina, el bloqueo de los receptores de histamina 1 y el bloqueo de los receptores alfa-1-adrenérgicos. Presentamos un caso de ingestión intencional de un estimado de 2.500 mg de trazodona que condujo a hipotensión persistente, requiriendo reanimación dinámica con líquidos, soporte presor y admisión en la unidad de cuidados intensivos., Las complicaciones asociadas con las sobredosis de trazodona son significativas y los médicos deben estar al tanto de los síntomas asociados y de los planes de manejo necesarios para tales ingestiones.

1. Introducción

la trazodona es un medicamento que posee propiedades antidepresivas, ansiolíticas e hipnóticas. Su mecanismo de acción incluye el bloqueo de los receptores de serotonina tipo 2, la inhibición débil de la recaptación de serotonina, el bloqueo de los receptores de histamina 1 y el bloqueo de los receptores alfa-1-adrenérgicos ., Los efectos secundarios comunes de trazodone incluyen aturdimiento, visión borrosa, fatiga, y diaforesis. Los efectos secundarios menos frecuentes incluyen arritmias cardíacas y priapismo. El priapismo, definido como una erección patológicamente prolongada, es quizás el efecto secundario más notorio de este medicamento, ya que ha sido bien documentado en los informes de casos .

Hay múltiples casos de sobredosis de trazodona que conducen al síndrome serotoninérgico . También hay múltiples informes de sobredosis de trazodona que conducen a anomalías de la conducción cardíaca potencialmente mortales ., Una complicación menos frecuente pero significativa de la sobredosis de trazodona es la hipotensión acompañante resultante del bloqueo alfa 1 asociado con el medicamento. Presentamos un caso de ingestión intencional de un estimado de 2500 mg de trazodona que condujo a hipotensión persistente e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Las complicaciones asociadas con las sobredosis de trazodona son significativas y los médicos deben estar al tanto de los síntomas asociados y de los planes de manejo necesarios para tales ingestiones.

2., Reporte de caso

una mujer caucásica de 18 años se presentó al servicio de urgencias una hora después de ingerir media botella, o un estimado de 2500 mg, de trazodona. La paciente admitió que estaba intentando suicidarse. En la presentación, la única queja del paciente fue somnolencia. Por lo demás, la revisión de 14 puntos de los sistemas fue negativa.

en el examen físico, los signos vitales iniciales estaban dentro de los límites normales. Los signos vitales de triaje fueron los siguientes: temperatura 36,8 C, Presión arterial 113/59 mm Hg, frecuencia cardíaca 72 latidos / min, frecuencia respiratoria 20 respiraciones / min y SpO2 98% en aire ambiente., La evaluación inicial del estado mental de la paciente fue notable por la somnolencia; sin embargo, ella era despertable para la voz y por lo demás muy intacta neurológicamente. No se encontraron otros hallazgos notables del examen físico.

en la evaluación de laboratorio, la CMP inicial y el CBC estuvieron dentro de los límites normales. Los niveles de salicilato y paracetamol fueron indetectables. El nivel de etanol no fue notable a 11 mg / dL. El electrocardiograma inicial fue notable para la prolongación del QTC y el paciente fue tratado posteriormente con 2 gramos de magnesio intravenoso., El paciente también fue iniciado con hidratación líquida intravenosa a 200 mL / h de solución salina normal. El nivel de magnesio estaba dentro de los límites normales. Su análisis de orina fue negativo.

en la reevaluación aproximadamente 4 horas después de la presentación inicial debido a que una enfermera contactó adecuadamente con un médico, se encontró que el paciente estaba hipotenso persistentemente con registros de presión arterial consistentes rondando los 80/30 mm Hg (Figura 1). La frecuencia cardíaca del paciente estaba en los años 70 durante este período de tiempo. Se le administraron 2 litros de reanimación líquida., A pesar de la reanimación agresiva, la presión arterial del paciente bajó a 40/20 mm Hg (Figura 1). During this drop in blood pressure, her physical exam demonstrated a drowsy and sleepy mental status; however she maintained consciousness and was responding to questions appropriately. Las piernas del paciente estaban elevadas mientras se administraban líquidos intravenosos adicionales. Además, se obtuvo una ecografía junto a la cama y se demostró una vena cava inferior plegable (IVC)., En este punto, se consultó toxicología, se administraron al paciente 2 litros más de líquidos, y se tomó la decisión de ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para apoyo cardiovascular y monitoreo.

durante la estancia de la paciente en la UCI se le administraron 500 mL de norepinefrina periférica a una tasa promedio de 32 mcg / min y se le administró 1 litro de hidratación salina normal intravenosa. La presión arterial del paciente mejoró y se suspendió la norepinefrina periférica. Después de la interrupción de su norepinefrina, su presión arterial ya no era lábil y, por lo tanto, la paciente fue trasladada al servicio de medicamentos. El paciente pasó un día en la unidad de cuidados intensivos., Se consultó a psiquiatría para evaluar al paciente tras su traslado al piso de internación.

3. Discusión

La ingestión de cantidades excesivas de trazodona no es infrecuente. La cantidad media de trazodona ingerida por esta sobredosis es de aproximadamente 2000 mg, que es significativamente mayor que la dosis diaria máxima recomendada de 300 mg. Como se mencionó, las sobredosis de trazodona a menudo se asocian con depresión del sistema nervioso central, síndrome serotoninérgico y arritmias cardíacas., En este reporte de caso, presentamos el caso de sobredosis de trazodona que condujo a hipotensión significativa y requirió la administración de norepinefrina en la unidad de cuidados intensivos. Los médicos deben conocer las manifestaciones sintomáticas asociadas con la sobredosis de trazodona y las opciones de tratamiento sugeridas.

3.1. Depresión del SNC

un síntoma común asociado con los casos de sobredosis de trazodona es la depresión del sistema nervioso central que se cree que está asociada con el bloqueo de los receptores 5-HT2A, histamina H1 y alfa . Los pacientes a menudo se presentan con somnolencia y mareos., Las pautas de manejo recomendadas sugieren cuidados sintomáticos y de apoyo para la toxicidad leve a moderada, evaluación de laboratorio para coingestiones y reevaluación unas horas más tarde . También se debe considerar el carbón activado en pacientes que están despiertos y pueden proteger sus vías respiratorias si dentro de una hora de la ingestión . Además de la depresión del SNC, los pacientes también pueden presentar síndrome serotoninérgico, disritmias cardíacas e hipotensión.

3.2. Síndrome serotoninérgico

el síndrome serotoninérgico suele ser una manifestación de coingestión de trazodona con un inhibidor de la recaptación de serotonina .,los criterios nostic para el síndrome serotoninérgico fueron desarrollados a principios de la década de 1990 por Sternbach e incluyen lo siguiente: adición de un agente serotoninérgico al régimen de un paciente, un aumento en la dosis de un agente serotoninérgico previamente prescrito, ningún agente neuroléptico añadido recientemente al régimen del paciente ni aumentado en la dosis, síntomas clínicos de agitación, ataxia, diaforesis, diarrea, hiperreflexia, cambios en el estado mental, mioclonía, temblores, temblores, hipertermia, y la exclusión de otras etiologías, como infección, intoxicación, trastornos metabólicos, abuso de sustancias y abstinencia ., El tratamiento del síndrome serotoninérgico incluye la interrupción de todos los agentes serotoninérgicos, cuidados de apoyo, sedación con benzodiazepinas y administración de antagonistas de la serotonina.

3.3. Las arritmias cardíacas

Las anomalías de la conducción cardíaca también son relativamente raras; sin embargo, ha habido múltiples informes de casos que vinculan trazodona a la prolongación del intervalo QT y arritmias catastróficas posteriores como resultado de la inhibición de trazodona de los canales de potasio rectificadores internos ., Hay varios informes de anomalías de la conducción cardíaca en pacientes que han tomado trazodona, incluso a dosis terapéuticas en algunos casos . También hay algunos casos que documentan arritmias fatales debido a sobredosis de trazodona . El tratamiento de la sobredosis de trazodona con respecto a las anomalías de la conducción cardíaca debe incluir un electrocardiograma inmediato y una monitorización cardíaca estrecha durante 6 horas después de la ingestión, ya que se determinó que este periodo de tiempo tenía el mayor riesgo de desarrollar arritmia mortal . La presencia de intervalo QT prolongado debe inducir a los médicos a considerar la administración de magnesio IV.,

3.4. Hipotensión persistente

una consecuencia extremadamente rara de la sobredosis de trazodona es la hipotensión grave como resultado del antagonismo Alfa. Nuestro caso es el primer caso documentado que muestra sobredosis única de trazodona que conduce a hipotensión severa. La hipotensión prolongada en caso de sobredosis de trazodona puede tratarse de forma similar a otros casos de hipotensión prolongada. La primera prioridad es evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. El acceso venoso periférico con dos vías intravenosas también debe obtenerse siempre en casos de hipotensión y la reanimación líquida debe comenzar inmediatamente., En nuestro caso, los médicos habían ordenado 2 IV de gran calibre antes del compromiso hemodinámico del paciente, lo que facilitó significativamente la reanimación con líquidos. Además, si los pacientes con hipotensión asociada a sobredosis de trazodona parecen tener una marcada inestabilidad hemodinámica, deben ser intubados. En nuestro caso la paciente estaba bien clínicamente y sus saturaciones de oxígeno estaban bien dentro de los límites normales., Si la hipotensión todavía persiste después de grandes cantidades de resucitación de líquidos, 3 litros en nuestro caso, entonces ella debe ser ingresada en la UCI para un seguimiento adicional y posible administración de medicamentos presores como se hizo en nuestra paciente.

4. Conclusión

En resumen, los médicos deben ser conscientes de la hipotensión grave prolongada en casos de sobredosis de trazodona. También se debe preparar a los médicos para la posibilidad de admisión en la UCI para la administración de presores en todos los pacientes con sobredosis de trazodona., En nuestro paciente, la resucitación abundante de líquidos y la administración de presores fueron necesarias para estabilizar al paciente después de determinar que el paciente no podía mantener la estabilidad hemodinámica en el piso del paciente hospitalizado. Es importante estratificar el riesgo de estos pacientes y tomar una decisión rápida para corregir la hipotensión prolongada grave, incluso si el paciente parece clínicamente estable. En nuestro caso esa decisión fue trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos.,

Además, las consecuencias del síndrome serotoninérgico y las anomalías de la conducción cardíaca también son muy significativas y ocurren; por lo tanto, debe ser de la debida diligencia del médico que tome todas las medidas necesarias para descartar cada condición en todos los pacientes que se presenten después de la ingestión de cantidades grandes o incluso moderadas de trazodona, incluso pacientes jóvenes sanos. También se debe enfatizar que la mayoría de las personas que presentan intoxicación por trazodona requieren atención psiquiátrica porque la mayoría de estos pacientes ingieren trazodona como un método para terminar con sus vidas.,

conflictos de intereses

todos los autores declaran que no existen conflictos de intereses.