una mujer de 63 años se presentó en la clínica para evaluación de visión reducida. Se había sometido a una cirugía de cataratas sin incidentes durante la cual se colocó una lente intraocular acrílica +25-D de tres piezas en cada ojo en nuestras instalaciones aproximadamente 3 meses antes., El objetivo refractivo para ambos ojos era emmetropia. Como la paciente no vivía localmente, su atención postoperatoria fue proporcionada por su optometrista remitente.

aunque la recuperación fue reportada como sin incidentes, con la curación del ojo normalmente, tanto el médico como el paciente estaban preocupados por un resultado visual peor de lo esperado con el ojo izquierdo. El paciente describió un ojo derecho bien curado y cómodo. Ella estaba feliz con la mejora visual que logró allí. El ojo izquierdo, sin embargo, describió como tener mala visión, que había seguido deteriorándose con el tiempo.,

su agudeza de presentación con una prescripción de gafas actualizada (que fue escrita 1 mes después de la cirugía) fue de 20/20 OD y 20/50 SG. La prescripción de gafas fue de 0.50 D -1.00 D x 180 OD y -1.50 D -0.75 D x 175 OS. Las acuidades no corregidas fueron 20/25 do y 20/200 SG. Las pruebas estenopeicas arrojaron una agudeza visual de 20/20 OU, y la autorefracción mostró 0.50 D -1.00 D x 168 a 20/20 OD y -2.50 D -1.00 D x 170 A 20/30 OS.

la prueba de ingreso consistente en pupilas, función muscular extraocular y campos de confrontación fue normal en ambos ojos., IOP por tonometría ICare fue 12 mm Hg OU.

el examen con lámpara de hendidura dilatada del ojo derecho mostró un ojo postoperatorio normalmente curado con estructuras anteriores y posteriores sanas y una lio de tres piezas bien posicionada y clara. El ojo era blanco y tranquilo; la córnea, el nervio y la retina parecían normales; y la LIO era un cristalino transparente de tres piezas, bien centrado, sin opacificación capsular posterior.

hubo una diferencia significativa, sin embargo, entre los dos ojos en la profundidad de la cámara anterior., Esto era claramente visible en el examen de la lámpara de hendidura y también medible con biometría. Pentacam (Oculus) mostró una profundidad acuosa (profundidad desde endotelio corneal hasta lente anterior) de 3.360 m de DO y 2.290 m de SG – preoperativamente, la profundidad acuosa fue simétrica a 2.130 m y 2.230 m.

¿Cuál es su diagnóstico?,

mientras que el edema macular cistoide (EMC) estaría en la lista diferencial para la reducción de la agudeza visual en este marco de tiempo después de la catarata, el hecho de que este paciente todavía corrige bien casi elimina el potencial de esto, y la EMC no debería afectar la profundidad de la cámara anterior.

para hacer nuestro diagnóstico necesitamos responder a las siguientes preguntas: ¿Por qué la paciente tiene miopía involuntaria y que empeora en el ojo izquierdo (como lo demuestra el cambio miópico continuo después de que se le dispensó la prescripción de gafas postoperatorias)?, ¿Por qué tiene una cámara anterior estrecha en el ojo izquierdo en relación con el derecho cuando las medidas preoperatorias sugieren simetría? ¿Estos dos hallazgos están unidos?

enfoque en la cámara anterior

la atención a la cámara anterior es realmente el componente clave y puede guiar aún más nuestro examen clínico, como fuentes de cámara anterior poco profunda después de la cirugía de cataratas son bastante limitados., El efecto de la cirugía de cataratas en la profundidad de la cámara anterior debe ser de profundización casi universal, ya que el cristalino natural de cataratas más grueso se reemplaza con un lio de perfil más delgado. Este cambio permite que el plano del iris se asiente más posteriormente y abra la cámara anterior.

Hay tres excepciones a esta regla. La excepción más común es si al principio del curso postoperatorio habría una fuga significativa de la herida. Mientras que la profundidad de la cámara permanecerá establecida con fugas leves de la herida, las severas causarán aplanamiento., Las fugas de heridas de este prominente son raras después de la cirugía moderna de cataratas sin incidentes y son relativamente fáciles de identificar, tanto con la prueba de Seidel como con la PIO, que en el caso de una cámara anterior plana/poco profunda estará cerca de 0. Recuerde que, en nuestro caso, la cámara se formó, era simplemente superficial en relación con el ojo del compañero.

a continuación, el glaucoma maligno o la desviación acuosa pueden ocurrir raramente durante la cirugía de cataratas y manifestarse en el curso postoperatorio temprano., Estos ojos tendrán cámaras centrales anteriores extremadamente superficiales y IOPs altamente elevadas; siguiendo la misma tendencia básica serían aquellos ojos con una rotación anterior inducida por mediación del cuerpo ciliar, como la que ocasionalmente ocurre con el uso del topiramato anticonvulsivo. Además, en ambos casos, debido a que la LIO ha sido desplazada hacia adelante por la presión vítrea posterior o el movimiento anterior del cuerpo ciliar, se producirá un desplazamiento miópico: cuanto más adelante se asiente el cristalino o la Lio, más efectiva será la miopía inducida., El examen del paciente con glaucoma maligno o rotación anterior del cuerpo ciliar no revelará ninguna alteración anatómica especial que no sea la superficialidad de la cámara anterior periférica y central y la PIO alta, que, dependiendo de su extensión, también puede generar edema corneal.

La última fuente de aplanamiento de la cámara anterior en un paciente postcataracto es un fenómeno que rara vez se discute en optometría: síndrome de distensión capsular. El síndrome de distensión Capsular ocurre cuando el líquido llena el espacio entre la LIO posterior y la cápsula posterior (PC). En la mayoría de los casos, este espacio colapsa durante los primeros días postoperatorios y resulta en un PC que está en contacto directo con la LIO. Ocasionalmente, sin embargo, el fluido permanece atrapado en el espacio y no se limpia., En mi experiencia, el tipo más común de distensión capsular resulta a medida que este líquido estancado se vuelve turbio y nublado con el tiempo, lo que luego refleja aproximadamente los efectos de la opacificación capsular posterior. De vez en cuando, sin embargo, el fluido se introduce continuamente en este espacio, ya sea a través de un mecanismo de trampilla a través del proceso ciliar o a través de la producción de fluido a partir de material de lente retenido en la propia cápsula, lo que resulta en una expansión continua e insidiosa de este fluido atrapado y el consiguiente globo del espacio entre el lio y el PC., En algún nivel de umbral, la PC no puede expandirse fácilmente hacia el vítreo, y la lio es impulsada anteriormente por la presión intracapsular.

al igual que con el glaucoma maligno, este desplazamiento anterior del cristalino resulta en un desplazamiento miope. La extensión de la miopía generada está determinada tanto por la potencia del IOL como por la distancia que se desplaza de la posición prevista de la lente; una lente promedio de +20 D generará aproximadamente 2 D de error por cada milímetro que se desplaza., En raras ocasiones, si el proceso progresa aún más, puede ocurrir un aumento asimétrico en la PIO por el estrechamiento de la cámara o la dispersión de pigmentos por el rozamiento de la LIO/iris.

diagnóstico fácil

en nuestro caso, la principal sospecha, dada toda la constelación de hallazgos, es que se trata de un caso de síndrome de distensión capsular, un fenómeno que es fácil de diagnosticar si se sospecha, pero también increíblemente fácil de pasar por alto si se desconoce. Esto se debe a que en los casos marcados, la cápsula posterior será conducida tan lejos en el vítreo que no será visible al mirar el lio., Esto puede llevar al médico a creer que la cápsula está clara y en su lugar como de costumbre. Sin embargo, si empuja su haz de hendidura más adelante en el vítreo, se encontrará con la superficie hinchada de la cápsula posterior y será capaz de identificarla, en cuyo caso se hace el diagnóstico.

por lo tanto, la clave para este diagnóstico de distensión capsular es la conciencia de la condición y la sospecha de que puede estar lidiando con ella. Esto llevará el examen con lámpara de hendidura a una parte del ojo que rara vez se evalúa directamente, el vítreo medio.

el manejo de esta paciente

en el caso de nuestra paciente, la distensión capsular fue el diagnóstico, confirmado por el globo de su cápsula posterior. El tratamiento de esta afección es uno de los más rápidos y satisfactorios en todo el cuidado de los ojos, una capsulotomía de YAG., Simplemente realizar un YAG en una cápsula posterior distendida resultará en la salida inmediata de líquido de este espacio, un colapso del globo capsular, el asentamiento posterior de la LIO y una regresión posterior de la miopía. En algunos ojos esta reducción ocurrirá durante algunos minutos. En otros, puede tomar una semana, Pero, en todos los casos, YAG es un tratamiento definitivo y proporciona una resolución relativamente rápida. En casos como estos, generalmente se produce una pequeña abertura capsular, ya que el tamaño del resultado final que colinda con el lio es impredecible debido a la cápsula redundante., Esta abertura más pequeña siempre se puede ampliar más tarde si es necesario.

en el seguimiento de 1 semana de nuestra paciente, su agudeza no corregida había regresado a 20/30, su autorefracción fue de -0,75 DS y sus síntomas de visión borrosa se habían resuelto. Las imágenes de Scheimpflug mostraron una profundidad acuosa de 3.160 m. el examen con lámpara de hendidura mostró una profundización apreciable de la cámara anterior. La cápsula posterior se había contraído para contactar con el lio., Radiales «estrías» eran evidentes en la cápsula debido al colapso repentino de la cápsula hinchada después de YAG, que no eran molestos para el paciente, pero podría ser eliminado con más láser YAG si se convirtió en así.

al igual que con muchas afecciones, la clave para diagnosticar la distensión capsular es la sospecha de que puede estar presente. Si lo mantiene en su diferencial para miopía postoperatoria y aplanamiento asimétrico postoperatorio de la cámara anterior, no se perderá el diagnóstico.,

para más información:

Aaron Bronner, OD, es optometrista del personal en Pacific Cataract and Laser Institute en Kennewick, Washington. Puede ser contactado en [email protected].

editado por Leo P. Semes, OD, FAAO, miembro del Consejo Editorial de Optometry News de Atención Primaria. Puede ser contactado en [email protected].,