resumen
Introducción. Las fracturas esternales a menudo ocurren junto con lesiones adicionales graves y potencialmente mortales. Este estudio retrospectivo fue diseñado para evaluar lesiones concomitantes y desarrollar una correlación entre la localización de la fractura y la gravedad de la lesión. Método. Todos los pacientes () diagnosticados de fractura de esternón mediante tomografía computarizada fueron analizados con respecto a las circunstancias del accidente, la morfología y topografía de la fractura, las lesiones asociadas y el resultado. Resultado., Se produjeron fracturas esternales aisladas en el 9%. En todos los demás ingresos se diagnosticaron lesiones concomitantes: principalmente fracturas de rasgón (64%), lesiones en la cabeza (48%), columna torácica (38%), columna lumbar (27%) y columna cervical (22%). La localización predominante de la fractura fue el manubrio sterni. En estos lugares, la media observada de la ISS fue la más alta. Estaban fuertemente asociados con la columna torácica y otras lesiones torácicas. Además, la incidencia de lesiones en la cabeza fue significativamente mayor. El ingreso en la UCI fue significativamente mayor en los pacientes con fracturas de manubrio esternón. Conclusion., Las fracturas esternales se asocian frecuentemente con otras lesiones. Parece que la localización de la fractura puede proporcionar información importante sobre las lesiones concomitantes. En particular, en las fracturas de manubrio esternón, la necesidad de un análisis clínico y radiológico más detallado es necesaria para detectar las lesiones frecuentemente asociadas y reducir el aumento de la mortalidad.
1. Introducción
los mecanismos más comunes que explican las fracturas esternales son las colisiones vehiculares y los traumatismos contundentes en tórax y abdomen ., Durante las últimas décadas, la tasa de detección de esta lesión ha aumentado debido a la obligación de usar el cinturón de seguridad en los automóviles, así como la mejora de la imagen a través del uso común de la tomografía computarizada en la sala de emergencias después de accidentes. Hoy en día, se observa una fractura del esternón en el 4% de todas las víctimas de accidentes de tráfico y en el 3-8% después de un trauma abdominal contundente .
en el pasado, la creencia general era que una fractura de esternón representaba una lesión grave debido a lesiones potencialmente mortales asociadas comúnmente., Algunos autores han reportado tasas de mortalidad en pacientes con fracturas esternales que van desde el 24% hasta el 45% . Esta alta tasa de mortalidad se debe a las lesiones torácicas, pulmonares, cardíacas y espinales asociadas . Otros estudios, sin embargo, han demostrado que solo un tercio de todos los pacientes con fracturas esternales de hecho también sufrieron lesiones concomitantes . Los pacientes restantes sufrieron fracturas esternales aisladas que pueden clasificarse como lesiones inofensivas., Por lo tanto, las opciones de tratamiento para esta lesión menor son análogas a las fracturas costales aisladas, que consisten en una terapia conservadora en un entorno ambulatorio.
Con respecto al tratamiento, por lo tanto, es importante distinguir entre aislados inofensivo y asociadas graves esternal fracturas.
varios estudios en el pasado han investigado lesiones concomitantes en pacientes que habían sufrido una fractura esternal . Sin embargo, estos estudios no fueron capaces de demostrar una correlación significativa entre la morfología de la fractura de esternón y las lesiones asociadas .,
el objetivo del presente estudio fue evaluar si mediante una simple subdivisión del esternón se podía demostrar una correlación entre la localización de una fractura esternal y lesiones concomitantes específicas. En este caso, la ubicación de una fractura esternal podría servir como un posible indicador de lesiones adicionales graves. Por lo tanto, revisamos retrospectivamente una serie de pacientes con una lesión del esternón en el transcurso de un período de cuatro años y analizamos la ubicación de la fractura, las fracturas espinales asociadas y otras lesiones concomitantes.
2., Pacientes y métodos
Los pacientes con fractura de esternón que ingresaron inicialmente en la sala de urgencias de un centro de trauma 1 para evaluación entre marzo de 2007 y junio de 2011 fueron incluidos en este estudio.
otros criterios de inclusión fueron la presencia de una tomografía computarizada de cuerpo entero realizada con contraste (SOMATOM Definition, Siemens, Munich, Alemania; TC de doble fuente de 128 cortes; 120 kV, 210 mAs, grosor del corte 3 mm).
el diagnóstico de fractura esternal se confirmó cuando se detectó una interrupción cortical con o sin desplazamiento., El análisis de las TC fue realizado por un cirujano ortopédico y en los casos límite el autor principal tomó una decisión final.
para la evaluación de las lesiones concomitantes el esternón se dividió en cuatro zonas. Aunque la división topográfica es solo artificial, el uso está bien descrito en estudios previos (ver Figura 1): el manubrio esternón, la parte superior del cuerpo esternón (parte 1), la parte media del cuerpo esternón (parte 2), y finalmente el cuerpo esternón distal incluyendo el xifoide (parte 3).,
Topográfico de la división del esternón en cuatro partes: el manubrio sterni y corpus sterni incluidas las partes 1, 2 y 3.
se examinaron retrospectivamente los siguientes parámetros: sexo, edad en el momento de la lesión, monotrauma o lesión múltiple, puntuación de gravedad de la lesión (ISS) y circunstancias relacionadas con el mecanismo de la lesión. Además, analizamos la tasa de ingreso en la UCI y de mortalidad.,
después de esto, se examinaron lesiones concomitantes de la cabeza, el pecho, la columna vertebral y el abdomen: las lesiones de la cabeza se subdividieron en tres grupos: primero lesiones menores en la cabeza incluyendo cortes, segundo conmociones cerebrales y finalmente hemorragia intracraneal. Las lesiones torácicas incluyeron fracturas costales y fracturas costales seriadas, fracturas de clavícula y escápula, así como neumotórax, contusiones pulmonares y lesiones parenquimatosas que fueron identificadas como áreas focales de opacificación parenquimatosa en la tomografía computarizada., La contusión cardíaca se definió como la detección de niveles elevados de CK-MB y troponina T o arritmia. En caso de fractura de columna, la fractura se clasificó utilizando la clasificación AO .
Las lesiones abdominales incluyeron lesiones hemorrágicas del bazo, el hígado, los ovarios, los riñones, las glándulas suprarrenales identificadas en las tomografías computarizadas, así como laceraciones del estómago y del intestino delgado, y finalmente lesiones de la aorta abdominal.
estas lesiones se analizaron de acuerdo con el nivel de la fractura de esternón acompañante.,
se realizaron pruebas Post hoc para evaluar las diferencias en la gravedad de la lesión según la localización de la fractura de esternón. Las diferencias entre la localización de la fractura y las lesiones concomitantes se analizaron mediante pruebas de chi-cuadrado e intervalos de confianza. Se consideró estadísticamente significativo un valor de probabilidad <0,05. El análisis se realizó con el programa SPSS1 (versión 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio y a la normativa local vigente, no fue necesaria la aprobación del Comité de ética local.
3., Resultados
entre marzo de 2007 y junio de 2011 ingresaron en nuestro servicio un total de cincuenta y ocho pacientes con fracturas esternales, de los cuales treinta y dos eran hombres y veintiséis mujeres. La edad promedio fue de 53 años (rango 18-94). Se detectaron fracturas esternales aisladas en el 9% () de los pacientes. En todos los demás ingresos se diagnosticaron lesiones concomitantes (Tabla 2). En general, la media de la ISS fue de 20,5.
el mecanismo de lesión más común fueron las colisiones de vehículos de motor que representaron el 43% () de los casos. Las causas restantes se enumeran en el cuadro 1.,
la localización predominante de la fractura fue en el manubrio esternón () y la parte media del cuerpo esternón () (Tabla 3). Las fracturas de la parte superior e inferior del cuerpo esternal fueron raras (). En tres casos se diagnosticó afectación de la synchondrosis manubriosternalis. El ISS medio fue el más alto en los pacientes con fractura del manubrio () o parte 2 del esternón () en comparación con los niveles restantes. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas ().,
en total, treinta y tres pacientes (57%) con fractura de esternón ingresaron en la unidad de cuidados intensivos. En caso de fractura del manubrio, la tasa fue significativamente mayor en comparación con otras localizaciones () (Tabla 4). La tasa de mortalidad global de todos los pacientes con fractura esternal fue del 15,5% (). Las tasas más altas también se observaron en pacientes con fractura del manubrio esternón y parte 2 del cuerpo esternón (Tabla 4). Sin embargo, las diferencias no fueron significativas.
se encontraron lesiones concomitantes en el 91% de los casos ()., Se encontró una lesión en la cabeza en casi la mitad de los pacientes con fractura esternal (, 48%). De estos, un paciente presentó una lesión menor, 15 sufrieron conmociones cerebrales y se encontraron 12 casos de hemorragia intracraneal. Una lesión en la cabeza se asoció con mayor frecuencia con fracturas del manubrio esternón (). La diferencia con las zonas topográficas restantes fue estadísticamente significativa, especialmente con la parte 2, donde las conmociones cerebrales y las hemorragias intracraneales fueron más raras ().
con un 64%, las fracturas de costilla fueron la lesión más común asociada a una fractura de esternón ()., De estos, se encontraron fracturas de costillas seriadas en 24 casos (=65%), y el resto fueron fracturas de costillas solitarias. En casi la mitad de los casos en los que se encontró una fractura costal o fractura costal seriada, la fractura concomitante del esternón se localizó en el manubrio (, 43%). Se encontraron fracturas de clavícula en seis casos (10%). En ocho casos, se encontró una fractura de la escápula, por lo que la mayoría de estas se pudo observar en casos de fractura de manubrio esternón (). Se presentaron neumotórax en 7 casos y lesiones de tejido pulmonar en 20 casos., No se observaron diferencias significativas dentro de las diferentes zonas topográficas.
cinco pacientes sufrieron una contusión cardíaca. De ellos, cuatro de cada cinco resultaron heridos en un accidente automovilístico. Tres de estos pacientes presentaron arritmia y en tres casos se encontró un aumento enzimático específico del corazón. La troponina T varió entre 160 ug/L y 537 ug/L y la CKMB entre 0,072 ug/L y 0,17 ug/L.
con un 57%, una fractura espinal representó la segunda lesión concomitante más frecuente. Se detectaron un total de 51 fracturas de columna en 33 pacientes., Cinco pacientes sufrieron una fractura de la columna torácica y lumbar. Hubo cuatro casos de fractura combinada de columna cervical y torácica, dos casos de fractura cervical y lumbar, y finalmente cuatro pacientes con fractura de columna cervical, torácica y lumbar. Los cuatro pacientes ingresaron en la UCI y solo uno sobrevivió. Tres de cada cuatro pacientes habían sufrido una fractura del manubrio esternón.,
en pacientes con fractura espinal concomitante, el análisis topográfico de la fractura esternal indicó una mayor tasa estadísticamente significativa de lesiones de la columna torácica en los casos de fracturas del manubrio esternal (61,9%; ) (Tabla 3). La gravedad de esta fractura de columna torácica fue diferente dependiendo de la localización de la fractura de esternón: mientras que en las fracturas de manubrio esternón cinco de las trece fracturas de columna torácica podían clasificarse como fracturas por distracción de flexión (AO tipo B), solo se observó una en pacientes con una fractura de la parte 3 del cuerpo esternón., Además, las fracturas del manubrio esternal se asociaron fuertemente con otras lesiones en el pecho y la cabeza (Tabla 3).
Se encontraron lesiones de órganos intraabdominales en combinación con todas las zonas esternales, por lo que se observaron tasas más altas en los casos de fractura del cuerpo esternal parte 3 y fracturas del manubrio esternal (Tabla 3). En este contexto, no se observaron diferencias significativas dentro de las diferentes zonas topográficas., Los órganos abdominales involucrados estaban en orden descendente: el bazo (), el hígado () y los riñones (), así como las glándulas suprarrenales (), los ovarios (), el estómago () y la aorta abdominal ().
4. Discusión
la incidencia de fracturas esternales después de un traumatismo parece ser poco frecuente; sin embargo, ha aumentado en las últimas décadas . Por ejemplo, un análisis de 1.124 víctimas de colisión de vehículos de motor en un período de tres años mostró un aumento de las fracturas esternales del 0,7% al 4% ., En este análisis, así como en otros, el aumento se ha asociado principalmente con la introducción de cinturones de seguridad . Esta observación conduce a la expresión síndrome del cinturón de seguridad para fracturas esternales . Casi todos los estudios que involucran más de cincuenta fracturas esternales asumen que esto se debe principalmente a colisiones frontales como causa primaria . En nuestro estudio, más del 40% de las fracturas esternales ocurrieron en víctimas de accidentes automovilísticos. Sin embargo, no tenemos información de cuántos de ellos llevaban cinturones de seguridad.,
Las caídas desde una altura fueron el segundo mecanismo de lesión más frecuente que conduce a fracturas esternales (Figura 2). Estudios Anteriores han demostrado que la altura media de tal caída fue superior a cinco metros. La fractura esternal se produce como consecuencia de una fuerza externa directa considerable o como resultado de una compresión vertebral y flexión del tórax . Todos los demás mecanismos observados de lesión podrían atribuirse a la fuerza externa directa.,
Varios heridos 38 años de edad, paciente tras el accidente con el parapente. Además de la fractura de esternón del manubrio y parte 1 del cuerpo (a), sufrió una fractura tipo b de la columna torácica con paraplejia (b), un traumatismo torácico con fracturas rip, y lesiones en el parénquima pulmonar y contusiones pulmonares (d) así como una ruptura aórtica torácica (e).
una posible razón para la alta tasa de mortalidad (15.,5%) en nuestra encuesta se debió a la gran proporción de lesiones graves en el pecho y el cerebro. Esto se sustenta en la media del ISS de 20,5, que representa la alta tasa de pacientes con lesiones graves, lo que a su vez conduce a una alta tasa de ingresos en unidades de cuidados intensivos (56,8%). En la literatura, la mortalidad primaria por traumatismo torácico contundente se encuentra entre el 15 y el 25% y puede aumentar significativamente la mortalidad global en pacientes lesionados múltiples . Esta mortalidad global encontrada en nuestra investigación parece estar en línea con esta observación., Las tasas de mortalidad más bajas en otros estudios recientes parecen reflejar un mecanismo y patrón de lesión diferente, así como diferentes grupos de población involucrados .
al comparar la tasa de supervivencia con el nivel de una fractura esternal, es notable que la tasa de mortalidad más alta se encontró en pacientes con una fractura del manubrio esternal (23,8%, ).
aunque la mayoría de las fracturas esternales se pueden tratar con métodos conservadores, su identificación debe levantar sospechas de otras lesiones asociadas., En la presente cohorte, solo cinco pacientes ingresaron con fracturas esternales aisladas; todos los demás sufrieron lesiones adicionales. En comparación con los resultados anteriores de otros investigadores, encontramos que las lesiones concomitantes más comunes en pacientes con fracturas esternales son las fracturas de costillas . En un estudio de cadáveres, se encontró recientemente que la caja torácica y el esternón proporcionan el 40% de la estabilidad de la columna torácica en la extensión de flexión, el 22% en la flexión lateral y el 15% en la rotación axial ., Por lo tanto, la combinación de una fractura del esternón y una fractura costal disminuye la estabilidad del tórax dramáticamente, especialmente en presencia de fracturas costales seriadas. En este contexto, Berg postuló que el complejo costal del esternón estabiliza la columna torácica como una cuarta columna . La alta incidencia de fracturas costales seriadas en nuestra cohorte de pacientes con una disminución consecutiva de la estabilidad podría explicar la alta incidencia de lesiones de la columna torácica. Numerosas investigaciones previas demostraron una fuerte correlación entre las fracturas esternales y una lesión de la columna torácica., En nuestro estudio, los pacientes con fractura del manubrio esternal sufrieron lesiones concomitantes de la columna torácica en el 61% de los casos. La incidencia de fracturas de columna torácica como lesión concomitante cuando se fracturó otro nivel (inferior) del esternón disminuyó de manera constante del 36% en la parte 1 al 9% en la parte 3 de las fracturas de esternón (Tabla 1). En la literatura, se encontró que tales fracturas se deben a un mecanismo de hiperflexión postulado como la causa predominante de lesión ., Esto concuerda con nuestra cohorte actual, donde casi el 50% de todas las lesiones de columna torácica podrían clasificarse como fracturas por hiperflexión (AO tipo B). La mitad de estas fracturas tipo B se asociaron a una fractura del manubrio esternón.
aunque la división del esternón en cuatro zonas topográficas es artificial y normalmente no se practicará en entornos clínicos, este resultado apoya estudios previos que requieren esfuerzos diagnósticos extensos para descartar fracturas ocultas de la columna vertebral cuando se presenta una fractura del manubrio esternón .,
de manera similar, se pudo observar una alta incidencia de lesiones acompañantes de la columna cervical en casos de fracturas de manubrio esternón. Casi un tercio de todos los pacientes con una fractura del manubrio esternón presentaron una lesión de la columna cervical. Con una fractura de cualquier parte del cuerpo esternal la incidencia fue mucho menor. De todas las lesiones de columna cervical en la cohorte actual (), el 54% () se asociaron a una fractura del manubrio esternón. Por lo tanto, los datos disponibles demuestran una clara correlación entre las lesiones de la columna cervical y el nivel de una fractura esternal.,
contrariamente a la baja asociación de las fracturas de esternón de la parte 3 con lesiones de la columna cervical y torácica, la incidencia de lesiones de la columna lumbar fue comparativamente alta (54%).
estos hallazgos sugieren que en las lesiones del esternón, además de la creencia tradicionalmente aceptada de que la columna torácica superior está principalmente afectada, las lesiones de la columna lumbar y cervical también pueden estar asociadas.
La proximidad del esternón a los órganos subyacentes del tórax se requiere la evaluación de estas estructuras para descartar lesiones., Además de lo anterior, la contusión pulmonar fue la tercera lesión más frecuente observada en el tórax, lesión que ha sido reportada con una mortalidad de hasta el 35% en el paciente lesionado múltiple . No hubo diferencia significativa en la tasa de ocurrencia de una contusión pulmonar dependiendo de la topografía de la fractura de esternón. Un total de cinco (9%) de nuestros pacientes presentaban anomalías cardíacas; tres pacientes presentaban arritmia postraumática y tres presentaban enzimas cardíacas elevadas (troponina, CKMB). En un caso se encontró derrame pericárdico., La incidencia está en línea con investigaciones previas sobre trauma contundente en el pecho . Sin embargo, la importancia de una afección cardíaca en un trauma torácico contundente es controversialmente discutida en la literatura. Mientras que en investigaciones anteriores las fracturas esternales se consideraban con frecuencia como un indicador de posibles lesiones del corazón, este punto de vista se ha cuestionado cada vez más en el pasado reciente . Además de la arritmia observada, el aumento de las enzimas cardíacas y el derrame pericárdico, en ninguno de nuestros casos se observó un mal funcionamiento cardíaco con consecuencias clínicas adicionales., Por lo tanto, también tendemos a la opinión de que una fractura esternal no es un marcador relevante para las lesiones cardíacas en el trauma torácico contundente . En cuanto al nivel de fractura esternal, se pudo registrar una distribución equitativa entre las fracturas del manubrio esternal, parte 3 y parte 2 del cuerpo esternal. También se observó una lesión aórtica torácica en dos casos. Se trata de una prevalencia relativamente baja en comparación con investigaciones anteriores . Sin embargo, no existen investigaciones sobre la incidencia de muerte preclínica de pacientes con fractura esternal y lesiones aórticas torácicas acompañantes.,
en la población Examinada de pacientes con fracturas esternales, las lesiones extratorácicas concomitantes más frecuentes fueron la afectación del cerebro en el 48,3% de los casos (). Más de la mitad de estos pacientes () presentaron signos típicos de una conmoción cerebral; en todos los demás casos () se pudo detectar una hemorragia intracerebral. Este último se observó con mayor frecuencia entre las víctimas de accidentes de automóviles y Motocicletas (). Cabe destacar que la incidencia de lesiones cerebrales acompañantes fue significativamente mayor en la cohorte que sufrió una fractura del manubrio esternón (67%;)., Esta cohorte también mostró la mayor proporción de lesiones cerebrales graves (29%; ).
reconocemos varias limitaciones del presente estudio. En primer lugar, debido al diseño retrospectivo del estudio, dependimos de una historia clínica completa y precisa del paciente para evaluar la condición física al ingreso. Sin embargo, la recolección de datos fue realizada en un ambiente rutinario por personal capacitado del centro de trauma y no pudimos asegurar con certeza final la integridad de los datos. Con respecto a las lesiones concomitantes, se evaluaron nuevamente las tomografías computarizadas sin conocimiento de hallazgos previos., Por lo tanto, podría garantizarse la exhaustividad. En segundo lugar, el estudio se llevó a cabo en un único centro de trauma designado. Esto podría haber introducido un sesgo de selección y limitado la validez externa de los hallazgos. En tercer lugar, el bajo número de fracturas dificulta la interpretación. Por lo tanto, ningún modelo de regresión fue posible para evaluar las interacciones entre las lesiones.,
En conclusión y además de estas limitaciones, nuestro estudio demostró que las fracturas esternales son lesiones raras pero graves de la pared torácica debido a la alta tasa de lesiones concomitantes, incluyendo la columna torácica grave, así como lesiones cerebrales. Por lo tanto, la tomografía computarizada de todo el cuerpo debe realizarse en todos los casos con trauma adecuado y sospecha de fractura esternal para detectar las lesiones frecuentemente asociadas y reducir el aumento de la mortalidad. Además, la localización de la fractura puede proporcionar cierta información importante sobre las lesiones concomitantes., Esto se ilustra por el hecho de que las fracturas del manubrio esternón tuvieron la tasa más alta de lesiones concomitantes en comparación con las otras ubicaciones.
conflicto de intereses
los autores confirman que no existe ningún conflicto de intereses, ya sea financiero o de naturaleza diferente.
contribución de los autores
Max J. Scheyerer y Stefan M. Zimmermann contribuyeron igualmente a este artículo.