aunque la lipoproteína(a) o Lp(A) se descubrió hace 50 años, su papel en la enfermedad cardiovascular (ECV) todavía desafía tanto a los científicos básicos como a los médicos. La Lp (a) elevada es un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica (EAC) y accidente cerebrovascular, particularmente en aquellos con niveles altos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) o colesterol de lipoproteínas de baja densidad (no HDL-C)., La Asociación de la Lp elevada(a) con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular sugiere que la reducción de la Lp (a) utilizando las opciones terapéuticas disponibles puede ser beneficiosa.
Lp(a) and cardiovascular disease
Lp(A) consists of an LDL particle attached to apolipoprotein(A) or apo(A)—a distinct protein responsible for the functional properties of Lp(a). La presencia de apo(a) aumenta la densidad de Lp (A) en comparación con LDL-C, y reduce su afinidad por el receptor de LDL. Lp (a) también promueve la trombosis al interferir con la vía fibrinolítica., Hay una heterogeneidad considerable en el tamaño y el peso molecular de apo(a), ambos determinados por el gen LPA.
varios estudios han encontrado una asociación independiente y continua entre Lp(a) y ECV, mientras que otros indican que el riesgo es marcadamente mayor en los niveles extremos de Lp(a). El tamaño de Lp(a) modula el riesgo de CAD, con las isoformas apo (a) más pequeñas asociadas más fuertemente con el riesgo de CAD., El polimorfismo en el gen LPA también influye en los niveles de Lp(a) y aumenta el riesgo de infarto de miocardio, con algunas variantes comunes del gen LPA que se asocian con un riesgo de más del 50% de enfermedad cardíaca. Lp (a) se encuentra en un amplio rango de concentraciones plasmáticas (de 20 mg/L a más de 2000 mg/L), con casi el 20% de los individuos en los niveles extremos.
aunque la Lp elevada(a) es un factor de riesgo de EAC conocido, la utilidad clínica del uso de la Lp elevada(a) como factor pronóstico en la prevención secundaria no está plenamente establecida., Esto puede deberse a que los estudios clínicos realizados hasta la fecha carecen de coherencia en la selección de pacientes, las dosis y la duración del tratamiento, y los métodos utilizados para medir la Lp(a).
pruebas y opciones de tratamiento
Nordestgaard y sus colegas recomiendan que se debe medir la Lp(a) En pacientes con:
• hipercolesterolemia familiar.
* antecedentes familiares sólidos de ECV.* antecedentes personales de ECV prematura.* ECV recurrente a pesar del tratamiento con estatinas.respuesta inadecuada a las estatinas.
La medición repetida está indicada solo en individuos tratados por Lp(a) alto.,
A diferencia del C-LDL elevado, el Lp(a) elevado es resistente tanto a la modificación del estilo de vida como al tratamiento con estatinas. Las estatinas disminuyen la Lp(a) solo modestamente. En pacientes con hipercolesterolemia familiar, se ha demostrado que las estatinas reducen la Lp(A) en un 17 a 22%. El único tratamiento que reduce eficazmente la Lp(A) de una manera dosis-respuesta es la niacina sola o en combinación con una estatina. La reducción parece ser mayor a niveles extremos de Lp(a), con varios estudios que muestran que la niacina reduce Lp (A) hasta en un 40%., La niacina también tiene otros efectos beneficiosos, como reducir el LDL-C y los triglicéridos, y aumentar el HDL-C.
otros agentes que tienen un efecto menor en la Lp(a) (reducir los niveles en menos de 10%) son la aspirina, el estrógeno, el reemplazo de tiroxina, el aceite de pescado y los antagonistas del calcio.
la aféresis de lipoproteínas es la forma más efectiva de reducir la Lp(a). El mipomersen, un oligonucleótido antisentido, es un nuevo agente que reduce tanto el Lp(A) como el LDL al inhibir la síntesis de la apolipoproteína B., El inhibidor de la proteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) y el inhibidor de la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP) son otros dos compuestos que reducen la Lp(A) en un 40% y un 17%, respectivamente, pero actualmente se encuentran en ensayos clínicos de fase 3.
aunque la niacina reduce la Lp(a) en un 40%, el Panel III de tratamiento para adultos del Programa Nacional de educación sobre el colesterol (NCEP) dice que no está claro si esta reducción inducida por niacina en la Lp(a) disminuye el riesgo de EAC. En pacientes con Lp(a) elevada en presencia de C-LDL elevado, el primer paso del C-LDL debe ser bajar el nivel., Varios estudios han demostrado que el riesgo cardiovascular asociado a Lp(a) disminuye notablemente en pacientes con niveles de LDL-C inferiores a 2,0 mmol/L. en consecuencia, se indican los siguientes enfoques de tratamiento:
• si el nivel de Lp(A) es superior a 300 mg/L (Por encima del percentil 75 en la mayoría de las poblaciones), el paciente debe ser tratado con una dosis máxima tolerada de estatina y/u otros medicamentos que reducen el LDL para lograr una reducción del LDL-C inferior a 2,0 mmol/L.
• si el LDL permanece entre 2,0 y 2,6 mmol/L, Se debe considerar la adición de niacina, hasta 2 g diarios.,
• si la LDL permanece igual o superior a 4,1 mmol / L, o si el paciente tiene EAC progresiva, se debe considerar la afer-esis del C-LDL.
recientemente, Bruckert y sus colegas publicaron un metaanálisis sobre el uso de niacina en pacientes con PL elevada(a) que respaldó las siguientes recomendaciones:
• después de que se hayan reducido los niveles elevados de LDL-C, los niveles elevados de PL(a) deben reducirse.los niveles elevados de Lp (a) deben reducirse en pacientes con riesgo intermedio o alto de ECV, incluso si no tienen diabetes o ECV establecida.,la terapia combinada con estatina y niacina debe usarse en pacientes con Lp(a) mayor de 500 mg/L, y en aquellos con hipercolesterolemia familiar, aquellos con antecedentes familiares de ECV prematura y Lp alta(a), aquellos con ECV prematura y aquellos con ECV recurrente y resistencia a las estatinas.
conclusiones
Los estudios epidemiológicos y genéticos han identificado la lipoproteína elevada(a) como un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Los niveles elevados de Lp (a) promueven la aterosclerosis y la trombosis. Los pacientes seleccionados deben ser examinados y tratados., Si bien la niacina es el agente farmacológico más eficaz, el primer paso para reducir la Lp(a) debe ser reducir el LDL-C Por debajo de 2,0 mmol/L con una estatina.
intereses concurrentes
ninguno declarado.
Este artículo ha sido revisado por pares.
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El Dr. Saeedi es residente de Bioquímica Médica en el Departamento de Patología y Medicina de laboratorio de la Universidad de Columbia Británica. El Dr. Li es Investigador Asociado en el Programa Healthy Heart del Hospital St.Paul. El Dr. Frohlich es director de ensayos clínicos del Programa Healthy Heart y profesor en el Departamento de Patología y Medicina de laboratorio de la UBC.