概要

レトロスペクティブケースレポートシリーズでは、重度のアッシャーマン症候群の患者における子宮鏡下癒着の有効性を評価した。 永久的な重度の癒着を有する31人の患者において、子宮鏡下治療が行われた。 すべての患者において、少なくとも一つの自由な口腔領域を有する子宮腔は、一つ（n=16）、二つ（n=7）、三つ（n=7）、および四つ（n=1）の外科的処置の後に復元された。, すべての以前の無月経患者（n=16）は、月経の再開を持っていた。 二十から八患者は31ヶ月（範囲2-84）の平均時間でフォローアップしました。 フィフティーン妊娠は12人の患者で得られ、結果は次のようであった：二つの最初の学期は中絶を逃した、三つの第二学期胎児の損失、複数の胎児の異常 治療後の妊娠率は12月28日（42.8%）、生きている出生率は9月28日（32.1%）であった。 35歳以上の患者では、10人中16人（62人）が妊娠している。,5%)対二つのうち12(16.6%)患者で>35年(P=0.01). 三つの患者は、フォローアップに失われ、その結果は省略されました。 生出生患者において，降着胎盤に対する帝王切開子宮切除術と重度の出血と降着胎盤に対する下胃動脈結さつを行った。 重度のアッシャーマン症候群の子宮鏡下治療は、42.8％の妊娠率を有する機能的な子宮腔の再建に有効であるように見えた。 しかし、これらの妊娠は異常な胎盤形成を伴う出血のリスクがあった。,

はじめに

アッシャーマン症候群は、子宮内の永久癒着の存在によって定義され、子宮腔を部分的または完全に抹消する。 最も一般的な原因は、最近妊娠した子宮の拡張および掻爬（D&C）である。 D&C後の子宮内癒着の発生率は16％であり、そのほとんどは軽度の病変であった（Friedler et al., 1993). 二および三の手順の後、発生率はそれぞれ14および32％であり、50％以上が重度の癒着であった（Friedler et al., 1993)., 臨床症状には、低または無月経、不妊症および再発妊娠喪失などの月経異常が含まれる（KleinおよびGarcia、1973）。 子宮鏡アプローチは、全または部分的な子宮閉塞の診断および治療の迅速な改善を可能にしている。 それにもかかわらず、重度のアッシャーマン症候群に関するシリーズはごくわずかである（Valle and Sciarra,1988;Chen et al.,1997;Protopapas et al.,1998)および産科予後は通常貧しいと考えられている。, 本研究の目的は、レトロスペクティブ症例報告シリーズにおける子宮腔の再確立、月経の術後再開、妊娠率および転帰を観察することによって、重度のアッシャーマン症候群を有する31人の連続した患者の治療における子宮鏡下癒着の安全性および有効性を評価することであった。

材料と方法

患者

1January1990から31March1997まで、178人の患者はClamartの大学病院で子宮内癒着（IUA）の子宮鏡下治療を受けました。, 我々は、すべての手術報告を見直し、子宮壁および両方の卵管口腔領域の凝集を伴う広範なしっかりした癒着を有するすべての患者を選択した（ヨーロッパ子宮鏡検査の社会によるグレードIV;WamstekerおよびDe Block、1993）。 三十から一患者は、これらの基準に従って選択されました。 中央値年齢は34.7歳（26歳から44歳）であった。 平均パリティは0.6±0.9（範囲0-3）であった。 産科歴では，帝王切開，子宮前破裂，降着胎盤の症例が認められた。, 空洞閉塞の危険因子は、少なくとも一つのD&cの過去の歴史を持つ16人の患者（51.6％）、少なくとも一つのd&Cの少なくとも一つのD&cの逃した中絶または不完全な妊娠中絶（範囲1-4）、d&分娩後出血のためのc、別の病院で行わ子宮切開術を伴う筋腫切除術を有する六つの患者（19.3％）と六つの患者（19。,3%)少なくとも一つのDと&ポリープのためのC(範囲1-2). Iuaの原因手順と子宮鏡下治療との間の遅延は残念ながら利用できませんでした。 エイト患者（25.8％）は、最初の非効率的な手順の後に私たちの三次ケア生殖センターに紹介されました。

このシリーズでは結核性子宮内膜炎の症例はなかった。 31人の患者のうち、16人の患者（52％）が無月経を報告し、15人（48％）が顕著なhypomenorrhoeaを報告した。 二十から六（84％）の患者は不妊を訴え、五（16％）は再発妊娠損失を訴えました。,

診断は子宮摘出術により行われ、全例において子宮鏡検査により確認された。

テクニック

子宮鏡検査は、月経していた患者の月経周期の初期増殖期に全身または硬膜外麻酔下で行われた。 Hegarの拡張器によって子宮頸部を慎重に拡張した後に得られた、子宮鏡単極ナイフ（Karl Storz GmbH、Tuttlingen、ドイツ）を装備した9mm子宮鏡を盲目の縮小腔に導入しました。 膨張培地としてグリシンを用いた。, 治療は、いくつかの子宮筋膜切開4ミリメートルの深さを作ることによって行われた：両側の眼底から地峡に二、三の側方切開と眼底の二、三横切開部。 口腔領域が見えなくても、その時点で手順は停止されました。 骨盤内炎症性疾患または子宮外妊娠の既往のある患者に対してのみ同時腹腔鏡検査を行い，遠位卵管状態を観察した。, 予防的抗生物質アモキシシリンおよびクラブラン酸2g（SmithKline Beecham、Nanterre、フランス）の用量で麻酔の誘導で日常的に与えられた。 ホルモン療法のみと比較して有意な利点が認められていないため、子宮内避妊装置は挿入されなかった（San Fillipo and Fitzgerald、1982）。 術後エストロゲン療法（エストラジオール4mg毎日;Laboratoires Cassenne、Puteaux、フランス）は、すべての患者に2ヶ月間与えられた。 術後の子宮摘出術は日常的に行われなかった。, 解剖学的結果は、ホルモン療法の終わりに麻酔なしの外来子宮鏡検査によってすべての患者においてチェックされた。 その後の出生率を調べたを呼び出しのすべての患者電話にて承ります。

フォローアップは、ある症例を除いて、妊娠を試みていた女性の治療直後と定義された。

適切な場合にイェーツ補正によって修正されたφ2検定を統計的評価に使用し、P<0.05は統計的に有意であると考えられた。,

結果

三〇から一患者は55子宮鏡治療の合計を受けました。 最初の手順のための平均動作時間は、拡張時間を含む24.4±8.2分であった。 全ての患者は手術当日に退院した。 合併症は、子宮頸部拡張中に発生する穿孔を含む55（7.3％）のうち、四つの手順で認められました。 この処置は中止され、患者は2ヶ月後に問題なく手術された。,

16人のうち31人（51.6％）の外来患者コントロール子宮鏡検査による最初の手順の後に満足のいく解剖学的結果が観察され、これらの患者は妊娠のために試 それにもかかわらず、これらの10人の16人の患者（62.5％）では、フィルム状の癒着が見つかり、子宮鏡によって容易に破裂した。 残りの15人の患者では、コントロール子宮鏡検査は、第二の手術子宮鏡検査を正当化する軽度または重度のIUAの持続性を診断した。, 最後に、機能的な子宮腔の再建は、一つ（n=16）、二つ（n=7）、三つ（n=7）または四つ（n=1）の外科的処置の後に実現された。

月経はすべての患者で改善した。 以前は無月経の16人の患者はすべて、一つ（n=11）、二つ（n=4）または三つの外科的処置（n=1）の後に月経の再開を持っていた。 Hypomenorrhoeaの15人の患者はより長く、より重い期間がありました。

三人の患者は、コントロール子宮鏡検査後のフォローアップに失われました。

平均フォローアップ時間は、残りの31ヶ月（範囲2-84）の28人の患者であった。, すべての患者さんを除くためには少なくとも6ヶ月後ます。

フィフティーン妊娠は12人の患者で得られ、結果は以下の通りであった：二つの第一期は中絶を逃した、三つの第二期胎児の損失、複数の胎児の異常 治療後の妊娠率は12月28日（42.8%）、生きている出生率は9月28日（32.1%）であった。 これらの結果を表Ｉに示す。, この患者では，子宮外妊娠に対する以前の卵管切除術と同側である一つの口腔領域のみが回復した。 彼女は正常に体外受精（IVF）と胚移植の最初のサイクルを受けました。

35歳以上の患者では、10のうち16想像(62.5%)二つのうち12(16.7%)高齢者の患者で>35歳(P=0.01)と比較しました。

15（20％）のうち三つの妊娠は、第二期の胎児の損失を伴って複雑でした。 一つの患者はワンステップ手術を受け，二つの患者は三つの外科的処置を受けた。, 三つのうち二人の患者は再び妊娠し、子宮頸部cerclageが妊娠12週で実行した後、順調な妊娠を持っていました。

生きている出生患者では、期間に四つの経ちつ配達と五つの帝王切開があった。 三つの帝王切開は、胎児仮死前のために行われ、一つは二つの帝王切開分娩の過去の歴史のために行われ、最後のものは、絨毛膜amnionitisのための妊娠30週 重度の合併症は22.2％であった。,

最初の症例は、最新の配達時に降着胎盤を有する二つの以前の帝王切開の病歴を有する患者における降着胎盤の帝王切開子宮切除術であった。 患者は処置後によくやった。 第二の患者は、膜の早産の破裂後にカンジダ-アルビカンス絨毛膜炎炎のために妊娠30週で帝王切開を受けた。 胎盤は異常に付着しており、手動で部分的に除去された。 下腹動脈結さつにより止血を得，組織学的診断により降着胎盤を確認した。, 母親は術後経過は良好であった。 幼児は呼吸サポートおよび特定の処置を最初に要求しました。 彼は今2歳で、正常な発達をしています。

Discussion

重度の子宮内癒着は治療が困難であり、満足のいく解剖学的結果が得られたとしても、正常な子宮内膜機能は保証されない。 いずれにしても、子宮腔の正常なサイズおよび形状は、妊娠を長期にわたって運ぶために不可欠である。 口腔領域の修復は必ずしも可能ではなく、患者はIVFおよび胚移植に頼ることができる。,

異なる子宮鏡技術が記載されている。 子宮内癒着は、子宮鏡下はさみ（ValleおよびSciarra、1988）またはレーザー治療（ChapmanおよびChapman、1996）によって分けることができる。 さらに最近では、子宮鏡のはさみを含む革新的な技術が報告されている：5mmの子宮鏡が子宮頸部から各コルヌアに導入され、消滅した空洞を子宮中隔に変換する（McComb and Wagner、1997）。 単極性プローブによる子宮鏡下切除もまた効率的である（Chen et al.,1997;Protopapas et al., 1998). Ｃｈｅｎらによって記載された技術において。, (1997)では、ラミナリアテントを使用して、経子宮頸部切除前に子宮腔を膨張させた。 子宮穿孔はなく，全例正常月経と正常子宮腔を達成した。 本発明者ら自身の技術と同様に、子宮筋層スコアリングが記載されている（Ｐｒｏｔｏｐａｐａｓ ｅｔ ａｌ．, 1998). この技術は、最初の非効率的な子宮鏡手術を受けた七人の患者に提案された。, スコアリングは、子宮眼底から地峡に、ナイフ電極で子宮筋層に六から八4ミリメートルの深い縦切開を行い、子宮内膜のすべての周囲に分布すること すべての患者で正常な子宮腔が回復した。 これらの報告とは対照的に，腹腔鏡下ガイダンスの必要はなく，頚部拡張時を除いて穿孔は認められなかった。, 限られた数の切開（眼底から両側の地峡までの二，三の側方切開および眼底の二，三の横切開）の後、裸出した子宮筋層をはん痕組織と区別することができなかったため、手術は中止された。 その時点で、腹腔鏡下であっても、さらなる治療は非効率的または危険になる可能性があります。 したがって、子宮内膜再増殖が待たれ、必要に応じて、最初のステップに比べて驚くほど簡単な第二段階の子宮鏡検査が行われた。,

腹部と子宮鏡アプローチに関する議論は最近復活している（Reddy and Rock、1997）。 最も重度のIUAの治療であっても、開腹手術の適応はほとんど残っていない可能性があります。 記載されているように繰り返される子宮鏡下手順（Chapman and Chapman,1996;Protopapas et al.,1998)、および私たちのシリーズは、すべての場合において正常な空洞の再確立を可能にした。 月経は全例で改善した。 いずれにせよ、患者は多段階の手術の可能性を認識させるべきである。,

多くの研究は、癒着の重症度に応じてその結果を提示しない。 したがって、異なる技術は比較が困難です。 表IIでは、重度のアッシャーマン症候群の子宮鏡下治療後のその後の不妊治療の私たち自身の結果を含む、四つの主要なシリーズの結果を示している。 他の著者と共通して、我々は患者のほぼ50％が妊娠し、ほぼ三分の一が生きていた出生を持っていたことがわかりました。 患者の年齢を考慮したとき、我々は62.5％の患者が35歳以上の患者が16と比較して想像していることがわかった。,7％の患者>35歳（P=0.01）。 これらの結果は、特に35歳未満の若い女性のために、正常な空洞が回復するまで子宮鏡治療を繰り返す価値があることを確認します。 35歳以上の女性にとって、治療の主な目的は正常な月経の再開であるべきであるが、産科の結果は依然として失望している。

その後の妊娠における重度の産科合併症は、多くの著者によって記載されている。 Deaton et al., 眼底穿孔によって合併したアッシャーマン症候群の子宮鏡下治療後の妊娠中の自発的子宮破裂を報告した（Ｄｅａｔｏｎ ｅｔ ａｌ．, 1989). Friedman et al. 軽度から重度のIUAを有する一連の33人の患者における三つの重篤な合併症を記載した（Friedman et al.,1986):その後の26期妊娠では、子宮嚢胞、子宮剥離および胎盤の降着があった。 降着胎盤は、IUAの治療後に報告された最も一般的な重篤な合併症である。 ジュエルウィッチ他, 9％の胎盤の降着率を発見137開腹術によってIUA患者351の治療後の一連の長期妊娠で1948年から1975年（Jewelewicz et al., 1976). 私たちのシリーズでは、重度のIUAのみに関して、生きている出生（22.2％）を伴う二つの妊娠は、着胎盤を合併しており、これら二つの患者のうちの一つは、異常な胎盤形成の過去の歴史を持っていました。

もう一つの発見は、妊娠中期の胎児の損失の高い割合でした。 この状態の三つの患者では、一人の患者はワンステップ手順を持っていたし、二つは三つの外科的処置を受けていました。, 妊娠12週目の子宮頸部セルクラージュ後、再び妊娠し、順調な妊娠を経験した。 したがって，多段階の手技を有する患者では頚部セルクラージュを議論すべきであると考えた。

重度のＡｓｈｅｒｍａｎ症候群の子宮鏡下治療は機能性子宮腔の修復に有効であると考えられた。 すべての患者は正常な子宮腔および正常な月経を達成した。 治療後の全体的な妊娠率は42.8％であり、62.5％以上の女性で35歳であった。 出生率は32.1%であった。, しかし，これらの妊娠は異常な胎盤形成を伴う出血のリスクが高かった。 IUAと着胎盤の危険因子は類似しており、重度のアッシャーマン症候群の治療はおそらく異常な胎盤形成の危険因子であるため、その後の妊娠は三次ケア生殖センターで適切に管理されるべきである。