あなたの患者は遺伝性球状赤血球症および他のRBC膜欠損を持っていますか？ この病気の典型的な所見は何ですか？

赤血球膜の欠陥に起因する最も一般的な溶血性貧血には、遺伝性球状赤血球症（HS）、遺伝性楕円細胞症（HE）、および遺伝性ピロポイキロサイトーシス（HPP）

遺伝性球状赤血球症は、RBC膜効果の中で最も一般的である。, 遺伝性球状赤血球症（HS）は、新生児における高ビリルビン血症によってしばしば現れる先天性、通常は家族性の障害である。 HS、早期spl摘術、または胆嚢疾患の家族歴が示唆されることがあります。 脾腫は、通常、患者の30％に存在する。 塗抹標本には微小球細胞が存在し，網状赤血球増加症が予想される。

遺伝性楕円細胞症（HE）は、血液塗抹標本上に葉巻状楕円細胞が存在することを特徴とする。 遺伝性ピロポイキロサイトーシス（HPP）はHEのサブタイプを表す。, 楕円細胞に加えて、HPP赤血球は、断片化または出芽を伴う奇妙な形をしている。 HPP患者の親または兄弟の約三分の一は、典型的なHEを持っています。

これらの疾患の徴候および症状を呈することは、通常、末梢血塗抹標本、脾腫、および黄疸に顕著なポイキロサイトーシスの証拠を伴う貧血の程度 これは、臨床的重症度に関する不均一な障害群であり、すべてが赤血球膜細胞骨格タンパク質の様々な突然変異に起因する。,

遺伝性球状赤血球症

臨床症状は大きく異なる場合がありますが、HS患者の典型的な提示は、末梢血塗抹標本、脾腫、黄疸、および陽性の家族歴（75％

小児では貧血が最も一般的な所見であり、次いで脾腫（触知可能な75-95％）および黄疸が続く。

周産期にHSの症状が現れることがあります。, 新生児の黄疸はHSの患者の生命の最初の2日に共通であり、hyperbilirubinemiaは交換輸血を要求するには十分に厳しい場合もあります。

いくつかの新生児は、適切な赤血球生成反応を起こすことができないために輸血依存性であるかもしれないが、輸血依存性は珍しい。

ヘモグロビン、網状赤血球数、およびビリルビンレベルに基づいて、軽度、中等度、中等度、および重度の形態のHSが定義されている。,

遺伝性エリプトシトーシスまたはパイロポイキロサイトーシス

HE患者の臨床的重症度は、異なる種類の間で非常に可変である。 臨床提示がasymptomaticキャリアから厳しい生命にかかわる貧血症に変わるかもしれない間、彼の患者の大半は12gm/dlより大きいヘモグロビンと無症候性で、網状赤血球の数は4%よりより少し、偶然に診断されます。, 慢性の溶血の彼の患者は9-12gm/dlから及ぶ厳しい貧血症そしてヘモグロビンのレベルに適当を経験するかもしれません;血の汚れの形態は典型的なelliptocytes、poikilocytesおよび非常に小さいmicrospherocytesを示します。 これらの患者は、ビリルビン酸胆石を発症することがある。

HPPは、典型的には中等度から重度の溶血性貧血および脾腫によって特徴付けられる;ヘモグロビンレベルは7-9gm/dl、網状赤血球症は20-25％の範囲であり、著しい微小細胞症（MCV25-55）を伴う。, Pyropoikilocytesを45-47℃に加熱すると、49℃で正常な赤血球フラグメントとして総断片化が引き起こされるが、熱不安定性はHPPに特異的ではないが、HEまたはHPPの表現型を有する患者の大部分において認められる。

HEおよびHPP患者は、一般的に臨床的に良好である。 時には、赤血球輸血、光線療法、または交換輸血を必要とする重度の溶血性貧血を伴う新生児期に重度の形態のHEまたはHPPが存在することさえある。 通常、溶血は生後6ヶ月から12ヶ月の間に解決されます。, 重度の溶血が持続する場合，赤血球異常は持続するが，貧血の解消に関しては輸血は緩和的であり，ひ摘は治癒的である。

これらの症状のいくつかを共有する他の病気/状態は何ですか？

溶血性貧血は、自己免疫性溶血性貧血またはABO不適合における赤血球に対する循環自己抗体のような赤血球の外部要因、または酵素欠損G-6-PD,

球球性溶血性貧血を有する乳児では、ABO不適合を考慮すべきである。 新生児期には脾腫はまれであり，網状赤血球症は可変であり，赤血球はＡＢＯ不適合においてより浸透圧的に耐性である。

球球性溶血性貧血は、自己免疫性溶血性貧血（AIHA）によるものでもあります。 これは、通常、負の家族研究および陽性のDATによってHSと区別することができる。 古典的に、AIHAに見られるmicrospherocytesのより高いパーセントがありますがこれは可変的です。, インキュベートされた浸透圧脆弱性試験は、微小球細胞の存在を検出するが、原因を特定しない。 DATはHSで負です。

球球性溶血性貧血はまた、クロストリジウム敗血症、輸血反応、熱傷、およびヘビ、クモ、ミツバチおよびスズメバチからの咬傷においても起こり、そのほとんどは臨床所見に基づいて区別することができる。

この時点でこの病気が発症した原因は何ですか？

遺伝性球状赤血球症（HS）の臨床症状の原因は何ですか？,

HSは、実際には、臨床的重症度および赤血球膜の細胞骨格タンパク質をコードする遺伝子の特異的変異の両方に関して、異種群の障害である。 すべては、浸透圧脆弱性の増加した球状赤血球によって特徴付けられる。 HS赤血球の特徴は、球状形状を占める細胞内容積に対する膜表面積の損失、変形能の低下、および20-30日の寿命の短縮である。, 非変形性球状赤血球の脾トラッピングは、さらに膜損傷が膜損傷のサイクルを増幅し、最終的に慢性貧血をもたらす単球-マクロファージ系による赤血球の摂取につながる脾コンディショニングにつながる。

赤血球の球状形状は、赤血球の細胞骨格を構成するいくつかの膜タンパク質のいずれかの欠損または機能不全に起因する。 細胞骨格は、脂質のbi層のすぐ下に水平に横たわっているタンパク質のスペクトリンベースのネットワークです。, スペクトリンネットワークは、グリコホリンC、アンキリン、タンパク質4.1および4.2、およびバンド3を介して脂質bi層に垂直リンケージを有する。 Spectrinおよびankyrinの結合された不足はバンド3不足、隔離されたspectrinの不足および蛋白質4.2不足によって頻度の順序で最も一般に、続かれてあります。 それぞれの親族は、典型的には、異なる家族間の臨床的重症度のかなりの変化を占める異なる突然変異を有する。

HEおよびHPP赤血球の典型的な欠陥は、αおよびβスペクトリン、タンパク質4を含む赤血球の細胞骨格タンパク質の異常である。,1およびグリコホリンC.

診断の確認を助けるためにどのような実験室研究を要求すべきですか？ 結果をどのように解釈すべきですか？

最初の実験室研究には、赤血球形態、網状赤血球数、血清ビリルビン、および直接抗グロブリン試験（DAT）に注意を払ったCBCが含まれるべきである。 9-12gm/dlから及ぶヘモグロビンとの貧血症を緩和する穏やかは最も一般に見つけられます。 上昇した網状赤血球数は通常である。 ＨＳ，ＨＥおよびＨＰＰではＤＡＴは陰性である。,

赤血球の形態は、多数の球状細胞、楕円細胞、またはHPPの断片化および出芽特性を有するより奇妙な形の赤血球で著しく異常であり得る。

赤血球の形態は様々であるが、典型的にはHS患者は容易に識別可能な球状赤血球を有し、中枢性蒼白を欠き、血液塗抹標本上の網状赤血球を反映する多色症を有する。 平均小体ヘモグロビン濃度（MCHC）は、患者の約35-38％で増加する（50％）。, 平均小体容積（MCV）は、MCVが軽度に減少する可能性がある重度のHSの場合を除いて、通常正常である。

インキュベート浸透圧脆弱性試験（37℃で24時間）は、HSの診断における標準的な試験と考えられている。 球状赤血球は通常の生理食塩水よりも高い濃度で脆弱性を増加させた。 浸透圧脆弱性試験の制限は、HSの軽度の形態では感度が悪いことである。 増加したRBC浸透圧脆弱性はまた、球状赤血球が存在する他の状態で見られることがある。, したがって、温かい（IgG）または冷たい（IgM）自己抗体によって引き起こされる自己免疫性溶血性貧血は除外されることが重要である。 新生児では、ABOの非互換性はまた考慮されなければなりません。 Ｄａｔは自己免疫性溶血およびＡＢＯ不適合において陽性であるべきである。

新生児におけるHSの診断は、いくつかの理由から困難である可能性がある。 脾腫はまれであり，網状赤血球症は可変であり，球状赤血球症は疾患のない新生児血液塗抹標本によく見られ，新生児血液細胞は浸透圧抵抗性であり，浸透圧脆弱性試験は新生児の診断に対して信頼性が低い。, したがって、診断の必要性が緊急でない限り、子供が少なくとも6ヶ月以上になるまで検査を延期する必要があります。

難しいケースでは特殊なテストが可能ですが、日常的には行われません。 例としては、赤血球膜タンパク質の構造および機能的研究、膜の剛性および脆弱性を研究するためのektacytometerの使用、分子診断を得るためのcDNAおよびゲノムDNA

患者が遺伝性球状赤血球症を有することを確認できる場合、どのような治療を開始すべきですか？,

赤血球輸血は、重度の貧血のために患者が臨床的に不安定である場合、および/または赤血球塊の急速な低下が観察される場合にのみ示される。 赤血球輸血は、再生不良性または溶血性の危機の間に必要な場合があります。 溶血性貧血が重度であり、十分に補償されていない場合、輸血はまた、人生の最初の年または二年間に考慮されることがあります。

成長している子供の鉄および葉酸の状態への注意も重要であり、多くの形態の慢性溶血性貧血を有する患者が欠乏する可能性があるため、補,

脾臓摘出は、臨床的に重度の溶血性貧血の患者に適応することができる。 脾臓摘出術は、溶血の減少、大多数の患者の貧血の緩和、および赤血球輸血の必要性の減少または排除に非常に有効である。 赤血球寿命はほぼ正常化し、胆石症の発生率は減少する。

脾臓摘出術を受けるべき人は誰ですか？

脾臓摘出はもはや日常的ではないが、過去には5歳で日常的に脾臓摘出を受けることが一般的であった。 脾臓摘出のリスクは、主に肺炎球菌敗血症によるものである。, 合理的なアプローチは、重度のHSを有する少数の患者および成長不全、骨格変化、下肢潰瘍、髄外造血腫瘍、または輸血支援の増加を必要とする反復的溶血性危機などの重要な徴候/症状を有する患者における脾摘出を考慮することである。

中等度のHSおよび補償された無症候性貧血を有する患者が脾臓摘出術を受けるべきかどうかは議論の余地がある。 脾臓摘出が保証されるとき、laposcopic splenectomyは多くの中心の選択の方法になりました。,

各治療選択肢に関連する副作用は何ですか？

脾臓摘出は、多糖カプセル化された細菌生物、特にSteptococcus肺炎からの生命を脅かす敗血症のリスクの増加を伴う。 このリスクは、s.pneumoniae（PrevnarおよびPneumovaxの両方を含む）、HaemophilusインフルエンザB、およびN.Meningititisに対するワクチン接種とともに、5-9歳（可能であれば）まで脾臓摘出を延期することによって減少した。, 可能な場合は、ワクチンにて投与することが数週間前splenectomyの最適化抗体応答を保護します。 ペニシリンのポストのsplenectomyの抗生物質予防法はまた推薦されます。

脾臓摘出後の予防的抗生物質療法の最適期間は不明である。 推奨事項は、少なくとも5年後spl摘術から寿命までの範囲である。

遺伝性球状赤血球症の可能性のある結果は何ですか？

慢性溶血は、HSの最も一般的な合併症であるビリルビン酸胆石の形成につながる可能性があります。, 胆石はHSの患者の半分までで報告され、子供の少なくとも5%で年齢よりより少しにより10注意されます。 脾臓が除去されると、患者はもはや色素結石を発症しなくなる。

溶血性、再生不良性、および巨赤芽球性の危機はまた、HS患者の臨床経過を複雑にする可能性がある。 溶血性の危機は、典型的には小児に見られるウイルス性疾患と関連しており、黄疸、脾サイズの増加、ヘモグロビンの低下、および網膜球増加症を特徴とする。 重度の危機は赤血球輸血を必要とすることがある。, 再生不良性の危機は、古典的にパルボウイルスB19から、ウイルス誘発骨髄抑制後に発生し、典型的には10-14日間続きます。 実験室の特徴は網状赤血球減少症と関連付けられるヘモグロビンの低下を含んでいます。

パルボウイルス感染はまた、軽度のneut球減少症、血小板減少症、または汎血球減少症と関連し得る。 重度のHS患者では、貧血は深刻であり、輸血支援を必要とする。, 巨赤芽球の危機は、妊娠中、成長噴出中、または再生不良性の危機から回復している患者など、葉酸需要が増加している患者に発生する可能性があります。 適切な葉酸補給が処方されるべきである。

HSの診断が確立されると、子供は定期的に診療所で観察されるべきである。 通常、患者のベースラインが確立されれば、毎年恒例の訪問で十分です。 各訪問では、一般的な健康状態、成長、脾臓の大きさ、運動耐性、および一般的な生活の質に対処する必要があります。, 溶血性および再生不良性の両方の危機の徴候/症状に関する情報を得るべきである。 胆石の超音波検査は、5歳から、3-5年ごとに、または臨床的に示されているように行うことができます。

この病気の原因は何ですか？

HSはすべての民族および人種グループで発生します。 それは北のヨーロッパの祖先の個人の受継がれた溶血性貧血のコモン-コーズです;発生は米国およびイギリスの2500人のおよそ一つです。 男性および女性は均等に影響されます。, 遺伝は通常、常染色体優性（75％）である。

遺伝はHEにおいて常染色体優性であり、黒人集団の間で頻繁に起こる。 HPPは主に黒人集団にも影響を及ぼし、遺伝は常染色体劣性または二つのスペクトリン変異に対する二重ヘテロ接合性を表す。

診断および管理に役立つ可能性のある他の臨床症状

HSは、他の明白な原因のない早期胆汁症を有する個体で考慮されるべきである。, さらに、断続的な軽度の黄疸を伴う軽度の脾腫の臨床像は、根底にある原因としてHSを上昇させるはずである。 おそらく軽度の脾腫を伴う再生不良性の危機（重度の網状赤血球減少症を伴う貧血）は、HSの最初の提示であり得る。 この状況の鑑別診断には、小児期の一過性赤芽球減少症（TEC）および潜在的にＡＩＨＡが含まれるであろう。

追加の実験室研究は利用可能ですか？

特殊なテストは困難な場合に利用可能ですが、日常的に行われていません。, 例としては、赤血球膜タンパク質の構造および機能的研究、膜の剛性および脆弱性を研究するためのektacytometerの使用、分子診断を得るためのcDNAおよびゲノムDNA

証拠は何ですか？

ボルトン-マッグス、P.H.B.”遺伝性球状赤血球症;新しいガイドライン”。 . 809-12

Eber、Stefan、Lux、Samuel E.”遺伝性球状赤血球症–膜骨格を脂質二重層に接続するタンパク質の欠陥”。 血液学のセミナー。 vol. Vol. 41. 2001. 118-41頁。