Originale Editori di Dorien De Ganck
Top Contributors – George Prudden, Mathieu Henrotte, Dorien De Ganck, Derycker Andries e Chelsy De Bruyn
Descrizione
tendinopatia Rotulea è una fonte di dolore al ginocchio anteriore, caratterizzata da dolore localizzato al polo inferiore della rotula. Il dolore è aggravato dal carico e aumentato con la domanda sulla muscolatura estensore del ginocchio, in particolare nelle attività che immagazzinano e rilasciano energia nel tendine rotuleo.,
La tendinopatia rotulea è principalmente una condizione di atleti relativamente giovani (15-30 anni), in particolare uomini, che partecipano a sport come basket, pallavolo, eventi di salto atletico, tennis e calcio, che richiedono un carico ripetitivo del tendine rotuleo.
Anatomia clinicamente rilevante
Sezione trasversale di un tendine.
Fibre di collagene compongono il pallido
sfondo rosa. Le linee sottili
separare fasci di fibre. I punti neri sono i nuclei dei tenociti.,
I muscoli quadricipiti sono collegati al polo inferiore della rotula dal tendine del quadricipite comune attraverso un osso sesmoide, la rotula. Il legamento rotuleo collega quindi il fondo della rotula alla tuberosità tibiale. La forza generata dai muscoli quadricipiti agisce attraverso la rotula come una puleggia, causando l’estensione del ginocchio
Un tendine sano è composto principalmente da fibre di collagene parallele strettamente imballate insieme (86%). Il collagene è prevalentemente di tipo I., Altri componenti della matrice tendinea sono elastina (2%), proteoglicani (1-5%) e componenti inorganici (0,2%). Il collagene nei tendini è tenuto insieme ai componenti proteoglicani Decorin e Aggrecan, che si legano alle fibrille di collagene in posizioni specifiche
I tenociti sono cellule di tipo fibroblasto specifiche del tendine che producono le molecole di collagene, che si raggruppano per formare fibrille di collagene. I fasci di fibrille sono organizzati per formare fibre con i tenociti allungati strettamente imballati tra di loro., Le celle comunicano tra loro attraverso giunzioni gap, e questa segnalazione dà loro la capacità di rilevare e rispondere al carico meccanico.
I vasi sanguigni corrono paralleli alle fibre di collagene all’interno del tendine con alcune anastomosi trasversali ramificate. Si pensa che non vi sia alcuna fornitura di nervi al tendine interno, ma adiacente al tendine sono terminazioni nervose e organi tendinei Golgi sono presenti alla giunzione tra tendine e muscolo.,
Processo Patologico
Cuoco &Purdam descritto un modello continuo di patologia tendinea con tre disinct fasi:
- Reattiva tendinopatia
- Tendine rovina
- tendinopatia Degenerativa
Carica è considerato il principale stimolo che spinge la salute del tendine avanti e indietro lungo il continuum.
Tendinopatia reattiva
Una risposta proliferativa non infiammatoria nella cellula e nella matrice, si verifica con sovraccarico acuto di trazione o compressione.,Ciò provoca un adattamento a breve termine al tendine in quanto si addensa che ha i risultati netti di ridurre lo stress aumentando l’area della sezione trasversale o consentire l’adattamento alla compressione. Questo è diverso dalla normale risposta del tendine al carico, che generalmente si verifica attraverso l’irrigidimento del tendine.Clinicamente, le tendinopatie reattive si verificano con attività fisica non abituale. Meno comunemente dopo un colpo diretto come cadere direttamente sul tendine rotuleo.
Rottura del tendine
Il tentativo continuato di guarigione del tendine dopo la fase reattiva ma con una maggiore rottura della matrice., C’è un aumento del numero di cellule presenti nella matrice, che si traduce in un aumento della produzione di proteine (proteoglicano e collagene). L’aumento dei proteoglicani provoca la separazione e la disorganizzazione del collagene. Ci può essere un aumento della vascolarizzazione e della crescita neuronale. Clinicamente, questo stadio della patologia è visto in tendini cronicamente sovraccaricati e appare in uno spettro di età e ambienti di carico.
Tendinopatia degenerativa
Ci sono aree di morte cellulare a causa di apoptosi, traumi o esaurimento dei tenociti., Ci sono grandi aree della matrice che sono disordinati e pieni di vasi, prodotti di degradazione della matrice e poco collagene. C’è poca capacità di reversibilità dei cambiamenti patologici in questa fase.Questo stadio è visto principalmente nella persona anziana.
Presentazione clinica
Tendinopatia rotulea, è una delle molte diagnosi potenziali per un paziente che presenta con dolore al ginocchio anteriore., Sono considerate due caratteristiche cliniche che definiscono:
- Dolore localizzato al polo inferiore della rotula
- Dolore correlato al carico che aumenta con la domanda sugli estensori del ginocchio, in particolare nelle attività che immagazzinano e rilasciano energia nel tendine rotuleo.
Il paziente può lamentare dolore con seduta prolungata, accovacciata e scale, ma queste lamentele sono caratteristiche di altre patologie come il dolore femoro rotuleo. Il dolore è raramente sperimentato in uno stato di riposo., Il dolore si verifica istantaneamente con il carico e di solito cessa quasi immediatamente quando il carico viene rimosso. Il dolore può migliorare con il carico ripetuto. Una caratteristica importante delle tendinopatie è che sono dose-dipendenti, il dolore aumenta all’aumentare della grandezza o della velocità di applicazione del carico sul tendine.L’applicazione pratica di questo è in un esame del dolore dovrebbe aumentare quando si progredisce da uno squat superficiale a uno più profondo, o da un’altezza più piccola a una maggiore.,
Le attività aggravanti sono prevalentemente attività di carico, come camminare giù per le scale o quando si esegue uno squat di declino.
Procedure diagnostiche
Ginocchio del ponticello
Esame del ginocchio
Dolore dose-dipendente, vedere la sezione precedente. I deficit nelle attività di accumulo di energia possono essere valutati clinicamente osservando salti e salti. La strategia verticale di salto-atterraggio del Rigido-ginocchio può essere usata dagli individui con una storia passata di tendinopatia rotulea.,
L’esame dell’arto inferiore completo è necessario per identificare i deficit rilevanti nelle regioni dell’anca, del ginocchio e della caviglia / piede. Atrofia, forza ridotta, postura del piede mal allineata, inflessibilità del quadricipite e del bicipite femorale, ridotta dorsiflessione della caviglia sono stati associati a tendinopatia rotulea e devono essere valutati.
L’imaging del tendine rotuleo non conferma il dolore al tendine rotuleo, poiché la patologia osservata tramite imaging ecografico può essere presente in individui asintomatici.,
Misure di Outcome
- il Dolore provocazione (Scala Analogica Visiva o Vittoriano Institute of Sport di Valutazione-rotula)
- Tendine gonfiore
- Ritorno all’attività
Gestione Medica
Non-steroidei farmaci anti-infiammatori non steroidei
L’uso di non-steroidei farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) nel trattamento della tendinopatia rimane controversa, sia nella fase acuta e nella fase cronica. I FANS sono stati segnalati per impedire la guarigione dei tessuti molli., Sebbene il dolore possa essere ridotto, hanno un effetto negativo sulla riparazione del tendine. Nella tendinopatia reattiva, questo può essere un effetto preferito, in quanto ciò può inibire le proteine responsabili del gonfiore dei tendini.
Iniezioni del corticosteroide
I corticosteroidi sono usati per fare diminuire il dolore ma anche per fare diminuire la proliferazione delle cellule e la produzione della proteina e quindi potrebbero essere usati nelle tendinopatie reattive. È stato dimostrato che il corticosteroide peritendinoso ripetuto riduce il diametro del tendine a 7 e 21 giorni dopo l’iniezione nei tendini.,
Trattamento chirurgico
La chirurgia per tendini cronici dolorosi ha prodotto risultati vari, con il 50-80% degli atleti in grado di tornare allo sport al livello precedente. La chirurgia nelle persone non atletiche ha prodotto risultati più poveri rispetto alle persone attive. La chirurgia è considerata un’opzione ragionevole in coloro che hanno fallito tutti gli interventi conservativi.,
Gestione della fisioterapia
Devono essere forniti consigli sul riposo selettivo per consentire un’adeguata guarigione dei tendini dopo un periodo di sovraccarico acuto o esercizio non abituale (livello di evidenza: 2a). Ci dovrebbe essere un focus su un ritorno anticipato alle attività.
Sollievo dal dolore
L’isometria è stata suggerita come un possibile esercizio analgesico in cui gli esercizi isotonici non sono possibili a causa della fatica e dell’alto PECCATO. In una revisione sistematica da Naugle et al., (livello di evidenza: 2a) l’esercizio isometrico è risultato superiore agli esercizi aerobici e di resistenza per ridurre il dolore.
Riabilitazione
Una varietà di caricamento di programmi sono stati proposti per il trattamento della tendinopatia rotulea con i principali tipi (livello di evidenza: 1a) :
- il carico Eccentrico
- Eccentrico-concentrico di carico
| Adattati da Malliaras et al.,ccentric | 3×15 | due Volte al giorno | Carica | Abbastanza carico per ottenere con dolore moderato | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Stanish e Curwin/Silbernagel | Eccentrica-concentrica | 3×10-20 | Daily | Velocità di carico, tipo di esercizio | Abbastanza carico per essere doloroso, nel terzo set | ||||
| Pesante a bassa resistenza di formazione | Eccentrica-concentrica | 4×6-15 | 3x/settimana | 6-15RM | Accettabile, se non peggio dopo | ||||
il carico Eccentrico è stato il più dominante approccio per la riabilitazione., L’evidenza suggerisce che tutti i programmi di carico sono utili nel ridurre il dolore e la funzione di ritorno, tuttavia il tipo eccentrico-concentrico ha una maggiore soddisfazione soggettiva del paziente (livello di evidenza: 1a) . Questo è forse dovuto all’impegno di tempo e al dolore richiesto dai programmi eccentrici. Gli esercizi eccentrici-concentrici possono iniziare con gli squat del peso corporeo, ma un carico significativo è importante. Macchine palestra come leg press o estensione del ginocchio fornisce il controllo per la quantità di carico. Se adatto per il paziente un bilanciere squat o affondo può essere una progressione eccellente.,
Protocollo
| Protocollo come descritto da Malliaris et al. (2015) (livello di evidenza: 2a) | ||
|---|---|---|
| Stage | Indicazione | Dosaggio |
| 1. Carico isometrico | Più del dolore minimo durante l’esercizio isometrico | 5 ripetizioni di 45 secondi, da 2 a 3 volte al giorno; progredire fino al 70% di contrazione volontaria massima come il dolore consente |
| 2., Carico isotonico | Dolore minimo durante l’esercizio isotonico | da 3 a 4 set con un carico di 15RM, passando a un carico di 6RM, ogni secondo giorno; carico faticoso |
| 3. Carico di immagazzinamento dell’energia | Forza adeguata e coerente con l’altro lato e tolleranza al carico con l’esercizio di immagazzinamento dell’energia di livello iniziale (cioè, dolore minimo durante l’esercizio e dolore nei test di carico che tornano alla linea di base entro 24 ore) | Sviluppa progressivamente il volume e quindi l’intensità dell’esercizio di immagazzinamento,s e colleghi di report di gestione comune di insidie, che vale la pena considerare durante la pianificazione del trattamento:
Tendine neuroplastico formazioneRio et al hanno osservato che la corrente di riabilitazione utilizza self-paced training di forza (e.,g. un paziente fa contrazioni 3×10 sollevando un peso-senza segnali esterni / consigli sui tempi). Questo tipo di allenamento può portare alla recidiva della tendinopatia, in quanto non affronta sufficientemente il controllo motorio e quindi non modifica l’azionamento corticospinale al muscolo. L’allenamento a ritmo esterno sarebbe quando il paziente contrae il muscolo, concentricamente ed eccentricamente su uditivo (come usare un metronomo) o su segnali visivi. È stato dimostrato che l’allenamento della forza a ritmo esterno altera il dolore ai tendini e il controllo corticospinale del muscolo., L’allenamento neuroplastico del tendine utilizza l’allenamento basato sulla forza con segnali esterni come strategia per ottimizzare la neuroplasticità. Questo è stato dimostrato efficace con tendinopatia rotulea e ulteriori ricerche sono necessarie in altre tendinopatie. Sono state studiate anche altre forme di terapiaTerapie alternative come la somministrazione di onde d’urto. È stato dimostrato che la terapia con onde d’urto è un metodo sicuro per i pazienti che non rispondono alla terapia coventional e dovrebbe sempre essere usato in combinazione con altri metodi. (livello di prova:1a) Registrazione a F. Abat et al., USGET (tecnica di elettrolisi galvanica guidata) fornisce risultati migliori rispetto alla terapia ad onde d’urto, ma anche in combinazione con la terapia di esercizio eccentrico. (livello di evidenza: 1b)
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