absztrakt

retrospektív esettanulmány-sorozatban a hysteroszkópos adhesiolysis hatékonyságát súlyos Asherman-szindrómában szenvedő betegeknél értékeltük. 31 állandó súlyos adhézióban szenvedő betegnél hysteroszkópos kezelést végeztünk. Minden betegnél a méh üregét legalább egy szabad ostialis területen helyreállították egy (n = 16), két (n = 7), három (n = 7) és négy (n = 1) sebészeti beavatkozás után., Minden korábban amenorrhoeás beteg (n = 16) újrakezdte a menstruációt. Huszonnyolc beteget követtek nyomon 31 hónapos átlagos időtartammal (2-84-es tartomány). Tizenöt terhesség 12 betegen történt, és az eredmények a következők voltak: két első trimeszter kimaradt abortuszok, három második trimeszter magzati veszteségek, egy második trimeszter megszűnése terhesség többszörös magzati rendellenességek és kilenc élveszületések kilenc különböző betegek. A terhesség aránya a kezelés után 12/28 (42,8%), az élő születés aránya 9/28 (32,1%) volt. ≤35 éves betegeknél a 16 fogant közül 10 (62.,5%) szemben a 12-ből kettővel (16, 6%) >35 év (P = 0, 01). Három beteget elvesztettek a nyomon követés miatt, eredményeik elmaradtak. Kilenc élveszületésben szenvedő betegen egy császármetszéses méheltávolítást végeztek a placenta accreta-ban, és egy hypogasztrikus artériát súlyos vérzés és placenta accreta miatt. A súlyos Asherman-szindróma hysteroszkópos kezelése hatékonynak tűnt egy funkcionális méh üreg rekonstrukciójára, 42,8% – os terhességi arány mellett. Ezek a terhességek azonban a rendellenes placentációval járó vérzés kockázatának voltak kitéve.,

Bevezetés

az Asherman-szindrómát az intrauterin állandó tapadások jelenléte határozza meg, amelyek részben vagy teljesen elpusztítják a méh üregét. A leggyakoribb ok a nemrégiben terhes méh dilatációja és curettage (D&C). Az intrauterin adhéziók előfordulási gyakorisága egy D&C után 16% volt, és legtöbbjük enyhe elváltozás (Friedler et al., 1993). Két és három eljárás után az incidencia sorrendben 14, illetve 32% volt, és több mint 50% volt súlyos összenövések (Friedler et al., 1993)., A klinikai tünetek közé tartoznak a menstruációs rendellenességek, mint például a hypo – vagy amenorrhoea, a meddőség és a visszatérő terhességvesztés (Klein and Garcia, 1973). Hysteroscopic megközelítés lehetővé tette a gyors javulás a diagnózis és a kezelés a teljes vagy részleges méh obliterations. Mindazonáltal nagyon kevés sorozat van a súlyos Asherman-szindrómáról (Valle and Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998) a szülészeti prognózist általában rossznak tekintik., A vizsgálat célja a hysteroszkópos adhéziolízis biztonságosságának és hatékonyságának értékelése volt 31 egymást követő, súlyos Asherman-szindrómában szenvedő beteg kezelésében, a méh üregének újbóli felállításának, a menstruáció posztoperatív újrakezdésének, a terhességi aránynak és az eredménynek a retrospektív esettanulmány-sorozatban történő megfigyelésével.

anyagok és módszerek

betegek

1990. január 1-jétől 1997.március 31-ig 178 beteg vett részt méhen belüli adhéziók (iua) hiszteroszkópos kezelésében a Clamart Egyetemi Kórházban., Átnéztük az összes operatív jelentéseket kiválasztott betegek kiterjedt cég összenövések, a agglutinációs méh fal mindkét petevezeték ostial területeken elzáródott (Grade IV szerint az Európai Társadalom Lehetőségét; Wamsteker, De Blokk, 1993). Harmincegy beteget választottak ki e kritériumok szerint. A medián életkor 34,7 év volt (26-44 év). Az átlagos paritás 0,6 ± 0,9 volt (0-3 tartomány). A szülészeti kórtörténetben öt császármetszést, két prepartum méhtörést és három placenta-accreta-esetet találtunk., Kockázati tényezők a üreg megsemmisüléshez a következők voltak: 16 beteg (51.6%), a múltban legalább egy D&C-elektív vetélés a terhesség első harmadában (tartomány 1-5), 10 beteg (32.2%) legalább egy D&C a kihagyott abortusz, vagy nem teljes vetélés a terhesség első harmadában (tartomány 1-4), három beteg (9.6%) D&C a szülés utáni vérzés, hat betegek (19.3%) a myomectomy érintő hysterotomy végzett egy másik kórházban hat betegek (19.,3%) legalább egy D&C polipok esetében (1-2 tartomány). Az ok-okozati eljárás és az IUA hysteroszkópos kezelése közötti késés sajnos nem állt rendelkezésre. Nyolc beteget (25,8%) utaltak a felsőfokú ápolási reproduktív központba az első nem hatékony eljárás után.

ebben a sorozatban nem volt tuberkulózis endometritis. A 31 beteg közül 16 beteg (52%) jelentett amenorrhoeát és 15 (48%) jelentett kifejezett hypomenorrhoeát. Huszonhat (84%) beteg panaszkodott meddőségre, öt (16%) pedig visszatérő terhességvesztésre panaszkodott.,

a diagnózist hysterosalpingográfiával végezték, és minden esetben hiszteroszkópiával igazolták.

technika

a hysteroszkópiát általános vagy epidurális érzéstelenítéssel végezték a menstruációs ciklus korai proliferatív fázisában a menstruáló betegeknél. Egy 9 mm-es hiszteroszkópot, amely hiszteroszkópos monopoláris késsel van felszerelve (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Németország), bevitték a vak csökkentett üregbe, amelyet a méhnyak körültekintő dilatációja után kaptak Hegar dilatátorai. A glicint táguló közegként használták., A kezelést úgy hajtottuk végre, hogy több 4 mm mély myometriális bemetszést végeztünk: két vagy három oldalsó bemetszést a fundusról az isthmusra mindkét oldalon, valamint a fundus két vagy három keresztirányú bemetszését. Az eljárást ezen a ponton leállították, még akkor is, ha az ostiális területek nem voltak láthatóak. Egyidejű laparoszkópiát csak három olyan betegnél végeztek, akiknek kórtörténetében kismedencei gyulladásos betegség vagy ektopiás terhesség volt, a disztális tubális állapot megfigyelésére., Profilaktikus antibiotikumok az amoxicillint és a klavulánsavat 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Franciaország) dózisban rutinszerűen alkalmazták anesztézia indításakor. Méhen belüli fogamzásgátló eszköz nem került beillesztésre, mivel az önmagában alkalmazott hormonterápiával összehasonlítva (San Fillipo and Fitzgerald, 1982) nem észleltek jelentős előnyt. A posztoperatív ösztrogén terápiát (ösztradiol 4 mg naponta; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Franciaország)minden betegnek 2 hónapig adták. A posztoperatív hysterosalpingográfiát nem végezték rutinszerűen., Az anatómiai eredményt minden betegnél egy ambuláns hiszteroszkópiával ellenőrizték anesztézia nélkül a hormonterápia végén. A későbbi termékenységet úgy tanulmányozták, hogy minden beteget telefonon hívtak.

a nyomon követést úgy határozták meg, mint közvetlenül a terhesség alatt próbálkozó nők kezelését követően, kivéve egy esetben.

χ2 teszt Yates korrekcióval módosítva, ha szükséges, statisztikai kiértékeléshez használták, és p < 0, 05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.,

eredmények

harmincegy beteg összesen 55 hysteroszkópos kezelésen esett át. A kezdeti eljárás átlagos működési ideje 24,4 ± 8,2 perc volt, beleértve a dilatációs időt is. Minden beteget a műtét napján bocsátottak ki a kórházból. A gond az volt, megjegyezte, a négy eljárások közül 55 (7.3%) bevonásával egy fogazat során előforduló méhszáj tágítása. Az eljárást leállították, és a betegeket 2 hónappal később minden nehézség nélkül megműtötték.,

kielégítő anatómiai eredményt figyeltek meg a járóbeteg-kontroll hysteroscopy kezdeti eljárása után a 31 beteg közül 16 betegnél (51, 6%), és ezeknek a betegeknek megengedték a terhesség kipróbálását. Ennek ellenére a 16 beteg közül 10-ben (62, 5%) filmszerű tapadást találtak, amelyet a hiszteroszkóp könnyen megrepedt. A fennmaradó 15 betegnél a kontroll hysteroscopy diagnosztizálta az enyhe vagy súlyos IUA perzisztenciáját, amely egy második operatív hiszteroszkópiát igazolt., Végül a funkcionális méh üreg rekonstrukcióját egy (n = 16), két (n = 7), három (n = 7) vagy négy (n = 1) sebészeti beavatkozás után hajtották végre.

a menstruáció minden betegnél javult. Mind a 16, korábban amenorrhoeás betegnél egy (n = 11), kettő (n = 4) vagy három sebészeti beavatkozás (n = 1) után újrakezdődött a menstruáció. A 15 hypomenorrhoeában szenvedő betegnek hosszabb és nehezebb időszakai voltak.

a kontroll hiszteroszkópia után három beteg elvesztette a követést.

Az átlagos követési idő 31 hónap volt (2-84 tartomány) a fennmaradó 28 beteg esetében., Az egyik kivételével minden betegnek legalább 6 hónapos követési periódusa volt.

12 beteg esetében tizenöt terhességet állapítottak meg, és az eredmények a következők voltak: két első trimeszter kimaradt abortuszok, három második trimeszter magzati veszteségek, a második trimeszter megszűnése a terhesség többszörös magzati rendellenességek esetén és kilenc élveszületés kilenc különböző betegnél. A terhesség aránya a kezelés után 12/28 (42,8%), az élő születés aránya 9/28 (32,1%) volt. Ezeket az eredményeket az I. táblázat mutatja., Ebben a betegben csak egy ostiális terület helyreállt, homolaterális egy korábbi salpingectomia számára az ektopiás terhesség számára. Sikeresen átesett az in vitro megtermékenyítés (IVF) és az embrióátvitel első ciklusán.

≤35 éves betegeknél a 16 fogant közül 10 (62, 5%), szemben a 12-ből kettővel (16, 7%) a >35 éves betegeknél (P = 0, 01).

három terhesség 15-ből (20%) bonyolult volt a második trimeszter magzati veszteségével. Az egyik beteg egylépcsős műtéten esett át, két beteg pedig három műtéten esett át., A háromból két beteg ismét teherbe esett, és a cervicalis cerclage 12 hetes vemhesség után eseménytelen terhesség következett be.

kilenc élveszületésben szenvedő beteg esetében négy vaginális szülés volt a ciklus alatt és öt császármetszés. Három császármetszést hajtottak végre prepartum magzati distressz esetén, egyet két császármetszés múltbeli történetében, az utolsó pedig a chorioamnionitis 30 hetes vemhességén valósult meg. Súlyos szövődmények kilencből két esetben fordultak elő (22, 2%).,

az első eset a placenta accreta császármetszése volt egy olyan betegben, akinek a kórtörténetében két korábbi császármetszés volt, legkésőbb a placenta accreta-val. A beteg jól teljesített az eljárás után. A második beteg császármetszésen ment keresztül 30 hetes terhesség alatt a Candida albicans chorioamnionitis miatt a membránok koraszülött szakadása után. A méhlepény rendellenesen tapadt, és részben kézzel távolították el. A haemostasist hipogasztrikus artériák ligálásával nyerték, a placenta accreta-t szövettani diagnózis igazolta., Az anyának eseménytelen posztoperatív kurzusa volt. A csecsemőnek kezdetben légzéstámogatásra és speciális kezelésekre volt szüksége. Most 2 éves, normális fejlődése van.

Vita

a súlyos intrauterin tapadást nehéz kezelni, és még kielégítő anatómiai eredmény esetén sem garantált a normál endometrium funkció. Mindenesetre a méh üregének normális mérete és alakja elengedhetetlen a terhesség tartásához. Az ostiális területek helyreállítása nem mindig lehetséges, és a betegek IVF-hez és embrióátültetéshez folyamodhatnak.,

különböző hiszteroszkópos technikákat írtak le. A méhen belüli adhéziók oszthatók hiszteroszkópos ollóval (Valle and Sciarra, 1988) vagy lézeres kezeléssel (Chapman and Chapman, 1996). Újabban egy innovatív technika bevonásával hysteroscopic olló számoltak be: egy 5 mm-es hiszteroszkópot vezettek be a méhnyak minden cornua, átalakítva a kiirtott üreg egy méh septum (McComb and Wagner, 1997). A hiszteroszkópos reszekció monopoláris szondával is hatékony (Chen et al., 1997; Protopapas et al., 1998). A Chen et al által leírt technikában., (1997) a laminaria sátrakat a méh üregének kitágítására használták a transzkervikus reszektoszkópia előtt. Ebben a hét betegcsoportban nem fordult elő méh perforáció, és minden beteg elérte a normális menstruációt és a normális méhüreget. A saját technikánkhoz hasonlóan a myometrialis pontozást is leírtuk (Protopapas et al., 1998). Ezt a technikát hét betegnek javasolták, akik először nem hatékony hysteroszkópos eljáráson mentek keresztül., A pontozás során hat-nyolc 4 mm mély hosszanti bemetszést végeztek a myometriumba egy késelektródával, a méh fundusától az isthmusig, és elosztották az endometria teljes kerületén. A normál méh üregét minden betegnél helyreállították. Mindezen jelentésekkel ellentétben laparoszkópos kezelésre nem volt szükség, perforációt csak a méhnyak dilatációja során figyeltek meg., Miután egy korlátozott számú bemetszéseket, szisztematikusan rájöttem, hogy ugyanúgy (vagy két-három bemetszés a fundus, hogy a földnyelv két oldalán, két vagy három keresztirányú vágás a fundus), az eljárás megszűnt, mivel lehetetlen volt megkülönböztetni a hiányos myometrium a hegszövet. Ezen a ponton a további kezelés hatástalanná vagy veszélyessé válhat, még laparoszkópos ellenőrzés alatt is. Ezért az endometriális regrowth-ot várták, és szükség esetén egy második szakaszban a hiszteroszkópiát, amely meglepően könnyű volt a kezdeti lépéshez képest.,

a hasi versus hiszteroszkópos megközelítéssel kapcsolatos vita a közelmúltban újjáéledt (Reddy and Rock, 1997). Valószínűleg nagyon kevés indikáció maradt a laparotómiára, még a legsúlyosabb IUA kezelésében is. Ismételt hiszteroszkópos eljárások a leírtak szerint (Chapman and Chapman, 1996; Protopapas et al., 1998), sorozatunk minden esetben lehetővé tette a normál üreg helyreállítását. A menstruáció minden betegünkben javult. Mindenesetre a betegeket tájékoztatni kell a többlépcsős műtét lehetőségéről.,

sok tanulmány nem mutatja be eredményeit az adhéziók súlyossága szerint. Ezért a különböző technikákat nehéz összehasonlítani. A II. táblázatban a négy fő sorozat eredményeit adjuk meg, beleértve a későbbi termékenység eredményeit a súlyos Asherman-szindróma hiszteroszkópos kezelése után. A többi szerzővel együtt azt találtuk, hogy a betegek közel 50% – a teherbe esett, és csaknem egyharmaduk élveszületést szenvedett. Amikor a beteg életkorát figyelembe vettük, azt találtuk, hogy a ≤35 éves betegek 62, 5% – a fogant, szemben a 16-tal.,7% >35 éves betegek (P = 0, 01). Ezek az eredmények megerősítik, hogy érdemes megismételni a hysteroszkópos kezeléseket, amíg a normál üreg helyre nem áll, különösen a 35 év alatti fiatal nők esetében. A 35 év feletti nők esetében a kezelés fő célja a normál menstruáció újrakezdése, de a szülészeti eredmény továbbra is kiábrándító.

a későbbi terhességek súlyos szülészeti szövődményeit számos szerző írja le. Deaton et al., spontán méhrepedést jelentett a terhesség alatt az Asherman-szindróma hiszteroszkópos kezelése után, amelyet egy fundal perforáció bonyolított (Deaton et al., 1989). Friedman et al. leírt három súlyos szövődmények egy sor 33 betegek enyhe vagy súlyos IUA (Friedman et al., 1986): 26 későbbi terhességben volt méhszakuláció, méhdehiszcencia és placenta accreta. A Placenta accreta a leggyakoribb súlyos szövődmény, amelyet az IUA kezelése után jelentettek. Jewelewicz et al., talált aránya placenta accreta 9% egy sor 137 távú terhességek kezelését követően 351 betegek iua laparotómiával 1948-1975 (Jewelewicz et al., 1976). A sorozat, melyről csak súlyos IUA, két terhesség kilenc élő születések (22,2%) volt bonyolult a placenta accreta, illetve ezek közül két beteg volt a múlt történelem, a kóros placentation.

egy másik megállapítás a második trimeszter magzati veszteségeinek magas aránya volt. Három ilyen állapotú beteg esetében az egyik beteg egylépéses, a másik pedig három sebészeti beavatkozáson esett át., Háromból két beteg ismét teherbe esett, és a cervicalis cerclage után 12 hetes vemhesség után eseménytelen terhesség következett be. Ezért úgy gondoljuk, hogy a cervicalis cerclage-t többlépcsős eljárásokkal rendelkező betegeknél kell megvitatni.

a súlyos Asherman-szindróma hiszteroszkópos kezelése hatékonynak tűnt a funkcionális méh üreg helyreállításához. Minden beteg normális méhüreget és normális menstruációt ért el. A teljes terhességi arány a kezelés után 42,8% volt, és 62,5% volt a 35 évesnél fiatalabb nőknél. Az élő születési arány 32,1% volt., Ezek a terhességek azonban nagy kockázatot jelentettek a rendellenes placentációval járó vérzésre. Mivel az IUA és a placenta accreta kockázati tényezői hasonlóak, és mivel a súlyos Asherman-szindróma kezelése valószínűleg növeli a rendellenes placentáció kockázati tényezőjét, a későbbi terhességeket megfelelő módon kell kezelni egy harmadlagos gondozási reproduktív központban.