Tiivistelmä

retrospektiivisessa case report series, me arvioitiin hysteroscopic adhesiolysis potilailla, joilla on vaikea Asherman oireyhtymä. 31 potilaalla, joilla oli pysyviä vakavia kiinnikkeitä, tehtiin hysteroskooppinen hoito. Kaikilla potilailla kohtuontelo, jossa oli vähintään yksi vapaa ostiaalialue, palautui yhden (n = 16), kahden (n = 7), kolmen (n = 7) ja neljän (n = 1) kirurgisen toimenpiteen jälkeen., Kaikilla aiemmin amenorreapotilailla (n = 16) kuukautiset alkoivat uudelleen. 28 potilasta seurattiin keskimäärin 31 kuukauden ajan (vaihteluväli 2-84). Viisitoista raskauksista oli saanut 12 potilasta, ja tulokset olivat seuraavat: kahden ensimmäisen kolmanneksen aikana jäi abortteja, kolme toisen kolmanneksen aikana sikiön tappiota, yksi toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytystä useita sikiön poikkeavuuksia ja yhdeksän elävänä syntynyttä lasta yhdeksän eri potilailla. Raskausaste hoidon jälkeen oli 12/28 (42,8%) ja elävä syntyvyys 9/28 (32,1%). ≤35-vuotiailla potilailla 10 potilasta 16: sta tuli raskaaksi (62.,5%) vs. kaksi 12 (16.6%) potilailla >35 vuotta (P = 0.01). Kolme potilasta menetettiin seurantaan ja heidän tuloksensa jäivät pois. Yhdeksän potilasta, joilla elää syntymät, yksi Keisarileikkaus kohdun sillä istukka accreta ja yksi hypogastric valtimo ligaation vaikean verenvuodon ja istukan accreta tehtiin. Hysteroscopic vaikean Asherman oireyhtymä näytti olevan tehokas jälleenrakentamiseen toiminnallinen kohdun ontelon kanssa 42,8 prosenttia raskauksien määrä. Näissä raskauksissa oli kuitenkin verenvuotoriski, johon liittyi epänormaalia istuttamista.,

Johdanto

Asherman oireyhtymä on määritelty läsnäolo kohdunsisäinen pysyvä kiinnikkeistä, peittäminen osittain tai kokonaan kohdun onteloon. Yleisin syy on laajentuma ja kaavinta (D&C) äskettäin raskaana kohtu. Esiintyvyys kohdunsisäinen kiinnikkeistä, kun yksi D&C oli 16%, ja useimmat niistä olivat lieviä vaurioita (Olowe et al., 1993). Jälkeen kaksi ja kolme menettelyt, ilmaantuvuus oli 14 ja 32%: lla, ja yli 50% oli vakavia kiinnikkeistä (Olowe et al., 1993)., Kliinisiä oireita ovat kuukautiskierron poikkeavuuksia, kuten hypo – tai amenorrea, hedelmättömyyttä ja toistuvia raskauden menetys (Klein ja Garcia, 1973). Hysteroskooppinen lähestymistapa on mahdollistanut nopean parannuksen täydellisen tai osittaisen kohdun obliteraation diagnosoinnissa ja hoidossa. Kuitenkin, on olemassa hyvin harvoja sarjoja, jotka koskevat vakavia Asherman oireyhtymä (Valle ja Sciarra, 1988; Chen et al., 1997; Protopapas ym., 1998)ja synnytysennustetta pidetään yleensä huonona., Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida turvallisuutta ja tehoa hysteroscopic adhesiolysis hoidossa 31 peräkkäisen potilailla, joilla on vaikea Asherman oireyhtymä tarkkailemalla uudelleen perustaminen kohdun onteloon, leikkauksen jälkeinen uudelleen kuukautisten, raskauden korko ja tulos retrospektiivisessä tapaus-raportti-sarjassa.

Materiaalit ja menetelmät

Potilaat

1 Päivästä tammikuuta 1990 ja 31 päivän Maaliskuuta 1997, 178 potilaalle tehtiin hysteroscopic hoito kohdunsisäinen kiinnikkeistä (IUA: n) Yliopiston Sairaala Clamart., Me tarkistetaan kaikki operatiiviset raportit ja valittu kaikki potilaat, joilla on laaja yritys kiinnikkeistä, jossa agglutinaation kohdun seinät ja molempien munanjohtimien ostial alueilla tukkeutunut (luokka IV mukaan European Society of Hysteroscopy; Wamsteker ja De Block, 1993). Näiden kriteerien mukaan valittiin 31 potilasta. Mediaani-ikä oli 34,7 vuotta (vaihteluväli 26-44 vuotta). Keskimääräinen pariteetti oli 0,6 ± 0,9 (vaihteluväli 0-3). Synnytykseen historia löysimme viisi sektioon, kaksi prepartum kohdun repeämät ja kolme tapausta istukan accreta., Riskitekijöitä tuhoutumisen ontelon olivat seuraavat: 16 potilasta (51,6 prosenttia), joilla on aiemmin ollut ainakin yksi D&C valittavia abortin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana (vaihteluväli 1-5), 10 potilaalla (32.2%), joilla on vähintään yksi D&C jääneiden abortin tai epätäydellisiä abortin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana (vaihteluväli 1-4), kolme potilasta (9.6%) D&C post-partum verenvuoto, kuusi potilasta (19.3%) kanssa myomectomy liittyy hysterotomy suoritetaan toinen sairaala ja kuusi potilasta (19.,3%) vähintään yhdellä d&C polyyppien osalta (vaihteluväli 1-2). Syy-seuraussuhteen ja IUA: n hysteroskooppisen hoidon välistä viivettä ei valitettavasti ollut saatavilla. Kahdeksan potilasta (25,8%) ohjattiin tertiäärisen hoidon lisääntymiskeskukseen ensimmäisen tehottoman toimenpiteen jälkeen.

tässä sarjassa ei ollut tuberkuloosista kohdun limakalvon tulehdus. 31 potilaasta 16 potilasta (52%) ilmoitti amenorreasta ja 15 potilasta (48%) ilmoitti voimakkaasta hypomenorreasta. Kaksikymmentäkuusi (84%) potilasta valitti hedelmättömyydestä ja viisi (16%) toistuvasta raskaudenmenetyksestä.,

diagnoosi tehtiin hysterosalpingografialla ja vahvistettiin kaikissa tapauksissa hysteroskopialla.

Tekniikka

Hysteroscopy suoritetaan yleisanestesiaa tai epiduraalipuudutus varhainen proliferatiivinen vaihe kuukautiskierron potilailla, joilla oli kuukautiset. 9mm tähystyslaitteen varustettu hysteroscopic monopolar veitsi (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Saksa) otettiin sokea vähentää ontelon, joka on saatu sen jälkeen, kun varovaista laajentuma kohdunkaula, jonka Hegar on dilators. Glysiiniä käytettiin häiritsevänä väliaineena., Hoito suoritettiin tekemällä useita myometrisia viillot 4 mm syvä: kaksi tai kolme sivusuunnassa viillot alkaen silmänpohjan että kannaksen molemmin puolin ja kaksi tai kolme poikittainen viillot silmänpohjan. Toimenpide lopetettiin siinä vaiheessa, vaikka ostiaalialueet eivät näkyneet. Samanaikaisesti laparoskopia tehtiin vain kolmella potilaalla, joilla on aiemmin ollut lantion tulehduksellinen sairaus tai kohdunulkoinen raskaus, tarkkailla distaalinen tubal tila., Ennaltaehkäisevä antibioottien amoksisilliini ja klavulaanihappo annoksella 2 g (SmithKline Beecham, Nanterre, Ranska) annettiin rutiininomaisesti klo anestesian induktio. Ei kohdunsisäiselle laite oli paikallaan, koska ei ole merkittävä etu on huomattava verrattuna hormonihoidon yksin (San Fillipo ja Fitzgerald, 1982). Postoperatiivista estrogeenihoitoa (estradiolia 4 mg vuorokaudessa; Laboratoires Cassenne, Puteaux, Ranska) annettiin kaikille potilaille 2 kuukauden ajan. Postoperatiivista hysterosalpingografiaa ei tehty rutiininomaisesti., Anatominen tulos tarkastettiin kaikilla potilailla avohysteroskopialla ilman anestesiaa hormonihoidon päätteeksi. Myöhempää hedelmällisyyttä tutkittiin soittamalla kaikille potilaille puhelimitse.

seuranta määriteltiin heti raskautta yrittäneiden naisten hoidon jälkeen, paitsi yhdessä tapauksessa.

χ2-testi muutettu Yates-korjaus tarvittaessa käytettiin tilastollista tarkastelua ja P < 0.05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä.,

Tulokset

Kolmekymmentä-yksi potilaalle tehtiin yhteensä 55 hysteroscopic hoitoja. Ensimmäisen toimenpiteen keskimääräinen käyttöaika oli 24,4 ± 8,2 min, mukaan lukien laajentumisaika. Kaikki potilaat kotiutettiin sairaalasta leikkauspäivänä. Komplikaatio havaittiin neljä menettelyjä out of 55 (7.3%), johon liittyy perforaatio tapahtuu aikana kohdunkaulan laajentuma. Toimenpide lopetettiin ja potilaat leikattiin 2 kuukautta myöhemmin ilman vaikeuksia.,

tyydyttävä anatominen tulos oli havaittavissa kun ensimmäinen menettely, jonka avohoidon ohjaus hysteroscopy 16 potilasta 31 (51,6 prosenttia), ja nämä potilaat saivat kokeilla raskauden. Kuitenkin, 10 näistä 16 potilaasta (62.5%), filmy kiinnikkeistä löytyivät ja olivat helposti revennyt tähystyslaitteen. 15 muut potilaat, ohjaus hysteroscopy diagnosoitu pysyvyys lievä tai vaikea IUA perustella toisen operatiivinen hysteroscopy., Lopulta funktionaalisen kohtuontelon rekonstruktio toteutui yhden (n = 16), kahden (n = 7), kolmen (n = 7) tai neljän (n = 1) kirurgisen toimenpiteen jälkeen.

kuukautiset paranivat kaikilla potilailla. Kaikilla 16 potilaalla, joilla oli aiemmin ollut amenorreinen kuukautiset, kuukautiset alkoivat uudelleen yhden (n = 11), kahden (N = 4) tai kolmen kirurgisen toimenpiteen (n = 1) jälkeen. 15 potilaalla, joilla oli hypomenorrea, kuukautiset olivat pidemmät ja raskaammat.

kolme potilasta menetettiin kontrollihysteroskopian jälkeen seurantaan.

keskimääräinen seuranta-aika oli 31 kuukautta (vaihteluväli 2-84) jäljellä 28 potilasta., Kaikilla potilailla yhtä lukuun ottamatta oli vähintään 6 kuukauden seurantajakso.

Viisitoista raskauksista oli saanut 12 potilasta, ja tulokset olivat seuraavat: kahden ensimmäisen kolmanneksen aikana jäi abortteja, kolme toisen kolmanneksen aikana sikiön menetyksiä, on toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytystä useita sikiön poikkeavuuksia ja yhdeksän elävänä syntynyttä lasta yhdeksän eri potilailla. Raskausaste hoidon jälkeen oli 12/28 (42,8%) ja elävä syntyvyys 9/28 (32,1%). Nämä tulokset on esitetty taulukossa I. kaikki potilaat hedelmöittyivät spontaanisti yhtä lukuun ottamatta., Tällä potilaalla saatiin palautettua vain yksi ostiaalialue, homolateraalinen edelliseen kohdunulkoisen raskauden salpingektomiaan. Hänelle tehtiin onnistuneesti ensimmäinen koeputkihedelmöitysjakso (IVF) ja alkionsiirto.

potilaat, joiden ikä on enintään 35 vuotta, 10 out of 16 raskaaksi (62.5%) verrattuna kaksi 12 (16.7%) potilailla vuotiaiden >35 vuotta (P = 0.01).

kolme raskautta 15: stä (20%) vaikeutui toisen raskauskolmanneksen sikiönmenetyksen myötä. Yhdelle potilaalle tehtiin yksivaiheinen toimenpide ja kahdelle potilaalle oli tehty kolme kirurgista toimenpidettä., Kaksi potilasta kolmesta tuli uudelleen raskaaksi ja oli tapahtumaköyhä raskaus jälkeen kohdunkaulan cerclage suorittaa 12 viikon raskauden.

yhdeksällä elävänä syntyneellä potilaalla oli neljä emätintoimitusta aikavälillä ja viisi keisarileikkausta. Kolme sektioon suoritettiin prepartum sikiön hätä, yksi oli suorittanut aiemmin ollut kaksi Keisarileikkaus toimitukset ja viimeinen toteutui 30 viikkoa tiineyden korionamnioniitin. Vakavia komplikaatioita ilmeni kahdessa tapauksessa yhdeksästä (22, 2%).,

ensimmäinen tapaus oli Keisarileikkaus kohdun sillä istukka accreta potilaalla, joilla on ollut kahden edellisen sektioon, jossa istukka accreta viimeistään toimitusta. Potilas pärjäsi hyvin toimenpiteen jälkeen. Toinen potilas koki Keisarinleikkauksella 30 raskausviikolla, koska Candida albicans korionamnioniitin kun ennenaikaisen repeäminen kalvot. Istukka oli epänormaalin kiinnittynyt ja se poistettiin osittain käsin. Hemostaasi saatiin hypogastrisilla valtimoiden ligaatioilla ja istukka accreta vahvistettiin histologisella diagnoosilla., Äidillä oli tapahtumaköyhä leikkauksen jälkeinen kurssi. Lapsi tarvitsi aluksi hengitystukea ja erityisiä hoitoja. Hän on nyt 2-vuotias ja hänellä on normaali kehitys.

Keskustelua

Vaikea kohdunsisäinen kiinnikkeistä ovat vaikea hoitaa, ja vaikka tarjoaa asiakkailleen anatominen tulos saadaan, normaali kohdun limakalvon toiminto ei ole taattu. Joka tapauksessa normaali koko ja muoto kohdun ontelon ovat välttämättömiä kuljettaa raskauden aikavälillä. Ostiaalialueiden palauttaminen ei ole aina mahdollista ja potilaat voivat käyttää IVF-ja alkionsiirtoa.,

erilaisia hysteroskooppisia tekniikoita on kuvattu. Kohdunsisäinen kiinnikkeistä voi olla jaettuna hysteroscopic sakset (Valle ja Sciarra, 1988) tai laser hoito (Chapman ja Chapman 1996). Viime aikoina innovatiivinen tekniikka, johon hysteroscopic sakset on raportoitu: 5 mm tähystyslaitteen otettiin käyttöön kohdunkaula kunkin cornua, muuntaa häivytetty onkalo osaksi kohdun väliseinä (McComb ja Wagner 1997). Hysteroscopic resection intensiivisen anturi on myös tehokas (Chen et al., 1997; Protopapas ym., 1998). Tekniikassa kuvattu Chen et al., (1997), laminaria teltat käytettiin laajentamaan kohdun onteloon ennen transcervical resectoscopy. Mitään perforaatio kohtu tapahtunut tämän sarjan seitsemän potilasta, ja kaikki potilaat saavuttivat normaalit kuukautiset ja normaali kohdun onteloon. Samanlainen kuin meidän oma tekniikka, myometrisia pisteytys on kuvattu (Protopapas et al., 1998). Tätä tekniikkaa ehdotettiin seitsemälle potilaalle, joille oli tehty ensimmäinen tehoton hysteroskooppinen toimenpide., Pisteytys mukana, tehdä kuusi-kahdeksan 4 mm syvä pitkittäinen viillot myometrium veitsellä elektrodi, kohdun silmänpohjan, että kannaksen ja jaetaan kaikki ympärysmitta endometria. Normaali kohtuontelo palautui kaikille potilaille. Vastoin kaikkia näitä raportteja, meillä ei ollut tarvetta laparoskooppisen ohjausta ja mitään perforaatio oli huomattava, paitsi aikana laajentuma kohdunkaula., Kun rajallinen määrä viillot, järjestelmällisesti toteutettu samalla tavalla (kaksi tai kolme sivusuunnassa viillot alkaen silmänpohjan että kannaksen molemmin puolin ja kaksi tai kolme poikittainen viillot silmänpohjan), menettely lopetettiin, koska se oli mahdotonta erottaa hiertyneelle myometrium alkaen arpikudosta. Siinä vaiheessa jatkohoito voi muuttua tehottomaksi tai vaaralliseksi jopa laparoskooppisen valvonnan alla. Siksi kohdun limakalvon uusiutumista odotettiin ja tarvittaessa suoritettiin toisen vaiheen hysteroskopia, joka oli yllättävän helppo verrattuna ensimmäiseen vaiheeseen.,

Keskustelu vatsan vs. hysteroskooppisesta lähestymistavasta on elpynyt viime aikoina (Reddy and Rock, 1997). On luultavasti hyvin vähän merkkejä jäljellä laparotomy, vaikka hoito vakavin IUA. Toistuvat hysteroskooppiset toimenpiteet kuvatulla tavalla (Chapman ja Chapman, 1996; Protopapas ym., 1998), ja sarjamme mahdollisti normaalin ontelon palauttamisen kaikissa tapauksissa. Kuukautiset paranivat kaikilla potilaillamme. Potilaille on joka tapauksessa tiedotettava monivaiheisen leikkauksen mahdollisuudesta.,

monet tutkimukset eivät esitä tuloksiaan liimojen vakavuuden mukaan. Siksi erilaisia tekniikoita on vaikea vertailla. Taulukossa II, tulokset neljän pääsarjan annetaan, mukaan lukien omat tulokset myöhempää hedelmällisyyttä jälkeen hysteroscopic vaikean Asherman oireyhtymä. Yhdessä muiden tekijöiden kanssa huomasimme, että lähes 50 prosenttia potilaista tuli raskaaksi ja lähes kolmannes oli elävänä syntyneitä. Kun potilaan ikää tarkasteltiin, havaitsimme, että 62,5% ≤35-vuotiaista potilaista sai alkunsa verrattuna 16-vuotiaisiin.,7% potilaista, joiden ikä >35 vuotta (P = 0, 01). Nämä tulokset vahvistavat, että hysteroskooppisia hoitoja kannattaa toistaa, kunnes normaali ontelo on palautunut, erityisesti alle 35-vuotiaille nuorille naisille. Yli 35-vuotiailla naisilla hoidon päätavoitteena tulisi olla normaalien kuukautisten jatkaminen, mutta synnytystulos on edelleen pettymys.

vaikeat synnytyskomplikaatiot myöhemmissä raskauksissa ovat monien kirjoittajien kuvaamia. Deaton ym., raportoitu spontaani kohdun repeämä raskauden aikana, kun hysteroscopic hoito Asherman oireyhtymä vaikeuttaa fundal perforaatio (Deaton et al., 1989). Friedman ym. kuvattu kolme vaikeaa komplikaatioita sarjassa 33 potilasta, joilla oli lievä tai vaikea IUA(Friedman et al., 1986): 26 myöhemmässä raskaudessa oli kohdun sakaristo, kohdun dehiscence ja istukka accreta. Istukka accreta on yleisin IUA-hoidon jälkeen ilmoitettu vaikea komplikaatio. Jewelewicz ym., löysi määrä istukka accreta 9% sarjassa 137 raskauksista seuraavat hoitoon 351 potilaat, joilla on IUA: n laparotomy-1948-1975 (Jewelewicz et al., 1976). Meidän sarjassa, joka koskee vain vakavia IUA: n, kaksi raskauksia yhdeksästä kanssa elävänä syntynyttä lasta kohden (22.2%) oli monimutkainen, jossa istukka accreta, ja yksi näistä potilaista oli aiemmin ollut epänormaali istukkaan.

toinen havainto oli suuri toisen raskauskolmanneksen sikiötappioiden määrä. Kolmella tätä sairautta sairastavalla potilaalla yhdellä oli yksivaiheinen toimenpide ja kahdella oli tehty kolme kirurgista toimenpidettä., Kaksi potilasta kolmesta tuli uudelleen raskaaksi ja oli tapahtumaköyhä raskaus kohdunkaulan cerclagen jälkeen 12.raskausviikolla. Siksi olemme sitä mieltä, että kohdunkaulan cerclage olisi keskusteltava potilailla, joilla on monivaiheinen menettelyjä.

Hysteroscopic vaikean Asherman oireyhtymä näytti olevan tehokas palauttaminen toiminnallinen kohtuonteloon. Kaikki potilaat saavuttivat normaalin kohtuontelon ja normaalit kuukautiset. Raskauden kokonaismäärä hoidon jälkeen oli 42,8% ja ≤35-vuotiailla naisilla 62,5%. Elävä syntyvyys oli 32,1%., Näillä raskauksilla oli kuitenkin suuri verenvuotoriski ja epänormaali lepytys. Koska riskitekijöitä IUA: n ja istukan accreta ovat samankaltaisia, ja koska vaikean Asherman oireyhtymä on luultavasti lisätty riskitekijä epänormaali istukkaan, myöhempien raskauksien tulisi hoitaa asianmukaisesti erikoissairaanhoidon lisääntymis-keskus.