consideraciones clínicas

población de pacientes en consideración

Esta Recomendación se aplica a los hombres adultos de la población general de los Estados Unidos sin síntomas ni diagnóstico previo de cáncer de próstata. También se aplica a los hombres con mayor riesgo de muerte por cáncer de próstata debido a la raza/etnia o antecedentes familiares de cáncer de próstata., Las secciones siguientes proporcionan más información sobre cómo se aplica esta recomendación a los hombres afroamericanos y a los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata.

evaluación del riesgo

la edad avanzada, la raza afroamericana y los antecedentes familiares de cáncer de próstata son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del cáncer de próstata. Otros factores con asociaciones más débiles y menos evidencia incluyen dietas altas en grasas y bajas en consumo de vegetales. Fumar cigarrillos se relaciona con un riesgo más alto de mortalidad por cáncer de próstata.,

exámenes de detección

los exámenes de detección basados en el PSA son el método habitual de detección y se han estudiado en varios ensayos grandes. Aunque se están desarrollando nuevos métodos de detección (como pruebas de umbral único y ajustado y velocidad y tiempo de duplicación del PSA), las pruebas son insuficientes para respaldar un método de detección basado en el PSA en comparación con otro. Tampoco hay pruebas suficientes de que el uso de una calculadora de riesgo de prebiopsia, con o sin medición de las concentraciones de APE libres, o el uso de pruebas de diagnóstico por imágenes genéticas o adjuntivas alteren significativamente los posibles beneficios y daños de los exámenes de detección., Esta es una área importante de la investigación actual que tiene el potencial de disminuir los daños de los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA. No se recomienda el uso del examen rectal digital como modalidad de detección porque no hay pruebas de los beneficios; el examen rectal digital se eliminó o no se incluyó en los principales ensayos de detección.

los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA se estudiaron en 3 ECA muy grandes, cada uno con al menos una década de mediana de seguimiento: ,- ensayo de exámenes de detección del cáncer de próstata, pulmón, colorrectal y ovario (PLCO), el estudio europeo aleatorizado de exámenes de detección del cáncer de próstata (ERSPC) y el ensayo aleatorizado por conglomerados de pruebas del PSA para el cáncer de próstata (CAP). En estos ensayos se utilizaron intervalos de exámenes de detección variables (de exámenes de detección 1 vez a cada 1 a 4 años) y umbrales del PSA (2,5 a 10,0 ng/mL) para la biopsia diagnóstica.3

el ensayo PLCO puede ser visto como un ensayo de organizado vs., exámenes oportunistas de detección del cáncer de próstata debido a la tasa sustancial de exámenes de detección en el grupo de control y la tasa alta de exámenes de detección entre los hombres, tanto en el grupo de control como en el de intervención, antes de la inscripción en el estudio.6 Hombres en el grupo de intervención fueron seleccionados con más frecuencia que los hombres en el grupo de control, y más hombres en el grupo de intervención fueron diagnosticados con cáncer de próstata que en el grupo control. En el ensayo no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la muerte por cáncer de próstata después de casi 15 años de seguimiento: riesgo absoluto, 4,8 por 1.000 años-persona en el grupo de intervención vs.4.,6 por 1.000 años-persona en el grupo control; riesgo relativo, 1,04 (intervalo de confianza del 95%, 0,87–1,24).7

en el ensayo ERSPC, los resultados indican que, en general, el número necesario para hacerse exámenes de detección es de 781 hombres de 55 a 69 años en el momento de la inscripción (IC 95%, 490-1,929) para evitar que 1 hombre muera de cáncer de próstata después de 13 años. Los resultados variaron entre los sitios individuales de la ERSPC, y la mortalidad por cáncer de próstata se redujo significativamente solo en los sitios de los Países Bajos y Suecia. Sin embargo, las estimaciones puntuales estaban a favor del cribado en todos los sitios excepto Suiza., En el sitio más grande (Finlandia), no se observó un beneficio significativo para la mortalidad por cáncer de próstata (cociente de tasas, 0,91 ), y en Suecia hubo una reducción absoluta del riesgo de 0,72% (IC 95%, 0,50 -0,94%), una reducción relativa de 42%.8-10

en cuatro sitios del ensayo ERSPC se notificaron datos sobre el efecto de los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA en la aparición de cáncer metastásico después de 12 años de seguimiento. El riesgo de presentar cáncer de próstata metastásico fue 30% menor entre los hombres aleatorizados a exámenes de detección que entre los hombres del grupo de control (riesgo absoluto, 7.,05 por 1.000 hombres en el grupo de exámenes de detección frente a 10,14 por 1.000 hombres en el grupo de control ). Esto se traduce en una reducción absoluta del riesgo a largo plazo de cáncer de próstata metastásico de 3,1 casos por cada 1.000 hombres sometidos a exámenes de detección.11

el ensayo NAC fue un ensayo aleatorizado por conglomerados de una sola invitación a exámenes de detección basados en el PSA en el Reino Unido entre 415.357 hombres. En general, 34% de los hombres invitados recibieron una prueba válida de detección del PSA. Después de una mediana de seguimiento de 10 años, no hubo diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de próstata entre el grupo invitado y el grupo de control (riesgo absoluto, 0.,30 por 1.000 años-persona frente a 0,31 por 1.000 años-persona, respectivamente).12

Con base en el estadio clínico, el grado del tumor y la concentración del PSA, el cáncer de próstata se clasifica como de riesgo bajo, medio o alto de progresión clínica y muerte por cáncer de próstata. Aunque se cree que el tratamiento es más beneficioso inmediatamente para los hombres con cáncer de próstata de riesgo alto y medio, la gran mayoría de los casos de cáncer detectado por exámenes de detección son de riesgo bajo.

al igual que con todas las pruebas de detección, algunos hombres sin cáncer de próstata recibirán resultados positivos de la prueba del PSA (es decir, resultados positivos falsos)., La tasa de falsos positivos para la prueba del PSA depende del umbral del PSA utilizado. Entre los 5 sitios de la ERSPC que notificaron la tasa de falsos positivos, aproximadamente 1 de cada 6 hombres sometidos a exámenes de detección por lo menos una vez tuvieron 1 o más resultados falsos positivos, y de los resultados positivos en la primera ronda de exámenes de detección, dos tercios fueron falsos positivos. En Suecia, donde se utilizó un umbral bajo del PSA (3,0 ng/mL) para determinar un resultado positivo de la prueba y los hombres se sometieron a exámenes de detección cada 2 años, más de 45% de los hombres que participaron en todas las rondas de exámenes de detección tuvieron un resultado positivo falso durante 10 años de exámenes de detección.,5 en el ensayo PLCO, se encontró que más de dos tercios de los hombres que se sometieron a una biopsia de próstata debido a un resultado positivo de la prueba del PSA no tenían cáncer de próstata.13 además de los resultados falsos positivos, hay otros daños asociados con el cribado y la posterior evaluación diagnóstica; las biopsias pueden resultar en dolor, fiebre, hematospermia y hospitalización.

los 3 ECA grandes en el cribado incluyeron predominantemente hombres de 55 a 69 años. No hay pruebas suficientes para comenzar los exámenes de detección a una edad más temprana en la población de riesgo promedio o para obtener una concentración inicial del PSA., Los datos probatorios en hombres de 70 años o más no apoyan los exámenes de detección de rutina debido a la falta de pruebas probatorias de beneficio, la baja probabilidad de beneficio dado el tiempo para obtener el beneficio y el aumento del riesgo de daños por resultados positivos falsos, biopsias, sobrediagnóstico y tratamiento. Aunque las pruebas no respaldan los exámenes de detección de rutina en todos los hombres mayores de 70 años, la USPSTF reconoce el uso común de los exámenes de detección basados en el PSA en la práctica hoy en día y entiende que algunos hombres mayores continuarán solicitando exámenes de detección y algunos médicos continuarán ofreciéndolos., Los hombres mayores de 70 años que solicitan exámenes de detección deben ser conscientes de la menor probabilidad de beneficio de los exámenes de detección y del mayor riesgo de resultados positivos falsos y complicaciones del diagnóstico y el tratamiento.

el USPSTF consideró si existen enfoques de detección y seguimiento que aumenten el potencial de beneficio al tiempo que reducen el potencial de daños., La variación entre los sitios en los ensayos aleatorizados de exámenes de detección indica que puede haber un mayor beneficio de mortalidad con los exámenes de detección cada dos años en comparación con intervalos más largos y con el uso de umbrales más bajos del PSA para la biopsia diagnóstica. Aunque estos enfoques pueden haber aumentado el beneficio potencial reportado en los estudios, también resultaron en muchos más daños: más resultados positivos falsos, más biopsias de próstata y más casos de sobrediagnóstico. Esta compensación también se observó en una revisión de los modelos de análisis de decisión; protocolos de detección utilizando umbrales de PSA más bajos (< 4.,0 ng / mL) para la biopsia y los intervalos de exámenes de detección más frecuentes ofrecieron mayores reducciones potenciales en la mortalidad por cáncer de próstata, pero tasas más altas de sobrediagnóstico y otros daños.14 la frecuencia de cribado en los sitios de la ERSPC varió de 2 a 7 años. Ningún sitio de ensayo de ERSPC ofreció exámenes de detección con más frecuencia que cada 2 años, y muchos sitios se hicieron exámenes de detección cada 4 años. El umbral del PSA para la biopsia en los sitios de la ERSPC osciló entre 2,5 y 4 ng/mL (excepto 10 ng/mL en los primeros años en el sitio de Bélgica)., En Gotemburgo, Suecia, el sitio, la que reportó el mayor beneficio, la frecuencia de detección fue cada 2 años, y el umbral para la biopsia fue de 2,5 ng/mL (3.0 ng/mL en los primeros años del estudio).

tratamiento

el beneficio potencial de los exámenes de detección del cáncer de próstata se debe al tratamiento. Por lo tanto, es importante que los hombres consideren tanto los beneficios potenciales como los daños del Tratamiento (incluida la vigilancia activa) al considerar si se deben someter a exámenes de detección. Los hombres que no pueden o no están dispuestos a tolerar el tratamiento no deben someterse a exámenes de detección de cáncer de próstata., Debido a que la mayoría de los casos de cáncer de próstata avanzan muy lentamente, si es que lo hacen, la tasa de supervivencia a 10 años para el cáncer de próstata localizado detectado por exámenes de detección es muy alta. En un ensayo importante reciente en el que participaron más de 1500 hombres aleatorizados para recibir tratamiento activo o vigilancia activa, la tasa de supervivencia a 10 años en todos los grupos fue de 99%.15 el buen pronóstico del cáncer de próstata en estadio temprano dificulta el estudio de la eficacia del tratamiento.

Existen múltiples opciones de tratamiento para el cáncer de próstata y se están desarrollando otras nuevas., En la práctica actual, las 3 opciones de tratamiento más comunes para los hombres con cáncer de próstata localizado y Detectado por exámenes de detección son la extirpación quirúrgica de la glándula prostática (prostatectomía radical), la radioterapia (radioterapia de haz externo, terapia de haz de protones o braquiterapia) y la vigilancia activa., El USPSTF consideró los datos probatorios disponibles sobre el tratamiento al evaluar la eficacia de los exámenes de detección y encontró que los datos probatorios actuales indican que el tratamiento del cáncer de próstata en estadio temprano detectado mediante exámenes de detección con prostatectomía radical o radioterapia probablemente reduce el riesgo de progresión clínica y enfermedad metastásica y puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata. Se proporcionan más detalles sobre la eficacia y los efectos adversos del tratamiento activo en la sección de discusión.,

la vigilancia activa es un enfoque de tratamiento que busca limitar los daños del tratamiento al permitir que los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo aparente renuncien a la cirugía o la radiación en favor de la vigilancia continua de su cáncer. Aunque los protocolos varían, la vigilancia activa por lo general incluye pruebas periódicas y repetidas del PSA y, a menudo, un examen rectal digital y una biopsia de próstata repetidos, con la posibilidad de exposición a daños repetidos de las biopsias. A los hombres cuyo cáncer está cambiando se les ofrece tratamiento definitivo con cirugía o radioterapia., Existen otras estrategias de control del tratamiento para los hombres con cáncer de bajo riesgo (por ejemplo, conducta expectante) y también varían en el protocolo. La vigilancia activa se ha convertido en una opción de tratamiento más común en los Estados Unidos durante los últimos años. En un estudio que evaluó la práctica de Urología comunitaria en los Estados unidos entre 2010 y 2013, cerca de la mitad de los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo fueron tratados con prostatectomía radical. Sin embargo, la tasa de vigilancia activa aumentó de aproximadamente 10% en 2005-2009 a 40,4% en 2010-2013 entre los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo.,16

El tratamiento activo del cáncer de próstata puede producir efectos adversos importantes. Aproximadamente 3 de cada 1.000 hombres mueren durante o poco después de la prostatectomía radical, y aproximadamente 50 de cada 1.000 hombres tienen complicaciones quirúrgicas graves que requieren intervención. Aproximadamente 1 de cada 5 hombres que se someten a prostatectomía radical desarrollan incontinencia urinaria a largo plazo que requiere el uso regular de almohadillas, y aproximadamente 2 de cada 3 hombres experimentan disfunción eréctil a largo plazo., Más de la mitad de los hombres que reciben radioterapia experimentan disfunción eréctil a largo plazo, y hasta 1 de cada 6 hombres experimentan síntomas intestinales molestos a largo plazo, incluyendo urgencia intestinal e incontinencia fecal.3

detección del cáncer de próstata en hombres afroamericanos

carga. En los Estados Unidos, los hombres afroamericanos tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata que los hombres blancos (203,5 frente a 121,9 casos por cada 100.000 hombres). Los hombres afroamericanos también tienen más del doble de probabilidades que los hombres blancos de morir de cáncer de próstata (44.1 vs.19.1 muertes por cada 100,000 hombres).,1 La tasa de mortalidad más alta se puede atribuir en parte a una edad más temprana en el inicio del cáncer, un estadio más avanzado del cáncer en el momento del diagnóstico y tasas más altas de cáncer más agresivo (es decir, grado tumoral más alto). Estas diferencias en la muerte por cáncer de próstata también pueden reflejar que los hombres afroamericanos tienen tasas más bajas de recibir atención de alta calidad.

evidencia disponible. El USPSTF buscó pruebas sobre los posibles beneficios y daños de los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA en hombres afroamericanos.

Beneficios Potenciales., El ensayo PLCO incluyó a 4% de hombres afroamericanos, lo cual no es suficiente para determinar si los resultados generales del ensayo diferían para los hombres afroamericanos.17 El ensayo ERSPC no registró ni reportó ninguna información de subgrupos específicos de la raza. La baja proporción de las personas de ascendencia Africana en los países Europeos durante el período de estudio, es probable que estos grupos no estaban bien representados.

daños potenciales. Un análisis del ensayo PLCO encontró que los hombres afroamericanos tenían significativamente más probabilidades de tener infecciones importantes después de la biopsia de próstata que los hombres blancos (odds ratio, 7.1 ).,13 los datos probatorios son insuficientes para comparar el riesgo de resultados positivos falsos, la posibilidad de sobrediagnóstico y la magnitud de los daños causados por el tratamiento del cáncer de próstata en Afroamericanos frente a otros hombres.

asesorando a hombres afroamericanos. Con base en las pruebas disponibles, el USPSTF no puede hacer una recomendación específica por separado sobre los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA en hombres afroamericanos. Aunque es posible que los exámenes de detección ofrezcan mayores beneficios para los hombres afroamericanos en comparación con la población general, actualmente no hay pruebas directas que demuestren si esto es cierto., Los exámenes de detección, y el posterior diagnóstico y tratamiento, tienen el potencial de aumentar la exposición a posibles daños. Los modelos de análisis de decisiones indican que, dadas las tasas más altas de cáncer de próstata agresivo en los hombres afroamericanos, los exámenes de detección basados en el PSA pueden proporcionar un mayor beneficio a los hombres afroamericanos que a la población general. Estos modelos también sugieren un beneficio potencial de mortalidad para los hombres afroamericanos al comenzar los exámenes de detección antes de los 55 años., La USPSTF cree que un enfoque razonable para los médicos es informar a los hombres afroamericanos sobre su mayor riesgo de desarrollar y morir de cáncer de próstata, así como los posibles beneficios y daños de las pruebas de detección para que puedan tomar una decisión informada y personal sobre si se deben realizar las pruebas de detección., Aunque la USPSTF encontró pruebas inadecuadas sobre cómo los beneficios pueden diferir para los hombres afroamericanos, reconoce los datos epidemiológicos que muestran que los hombres afroamericanos pueden desarrollar cáncer de próstata a edades más jóvenes que los hombres de riesgo promedio y entiende que algunos hombres afroamericanos y sus médicos continuarán haciéndose exámenes de detección a edades más jóvenes. El USPSTF no recomienda exámenes de detección de cáncer de próstata en hombres mayores de 70 años, incluidos los hombres afroamericanos.

la USPSTF alienta firmemente la investigación sobre la detección y el tratamiento del cáncer de próstata en hombres afroamericanos., Es importante considerar tanto los posibles beneficios adicionales como los daños para comprender completamente el valor de los exámenes de detección. Se necesitan estudios para confirmar que los hombres afroamericanos que se someten a exámenes de detección reciben reducciones similares o mayores en la mortalidad por cáncer de próstata en comparación con los hombres de la población general, así como para explorar la frecuencia óptima de los exámenes de detección y si comenzar los exámenes de detección antes de los 55 años proporciona beneficios adicionales en los hombres afroamericanos., También se necesitan estudios para comprender mejor las estrategias para mitigar los daños y maximizar los beneficios de los exámenes de detección, el seguimiento diagnóstico y el tratamiento (incluida la vigilancia activa) en hombres afroamericanos. También es importante que las actividades de investigación y mejora de la calidad continúen trabajando para eliminar las disparidades en el acceso a la atención de alta calidad para los hombres con cáncer de próstata.

detección de cáncer de próstata en hombres con antecedentes familiares

carga., La introducción de exámenes de detección basados en el PSA para el cáncer de próstata ha alterado sustancialmente los datos epidemiológicos para el cáncer de próstata, aumentando en gran medida el número de hombres con un diagnóstico de cáncer de próstata y, por lo tanto, también el número de hombres con un padre, hermano o hijo con antecedentes de cáncer de próstata.

evidencia disponible. Generalmente se acepta que los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata. Un estudio de gemelos en Escandinavia estimó que los factores genéticos pueden representar hasta 42% del riesgo de cáncer de próstata.,18 en un análisis del sitio Finlandés del ensayo ERSPC, se concluyó que los hombres con al menos 1 familiar de primer grado con cáncer de próstata tenían 30% más probabilidades de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata que los hombres sin antecedentes familiares.19 hombres con 3 parientes de primer grado con cáncer de próstata o 2 parientes cercanos del mismo lado de la familia con cáncer de próstata diagnosticado antes de los 55 años de edad pueden tener una forma hereditaria de cáncer de próstata asociada con cambios genéticos transmitidos de generación en generación., Se cree que este tipo de cáncer de próstata representa menos del 10% de todos los casos de cáncer de próstata.20

el USPSTF buscó pruebas sobre los posibles beneficios y daños de los exámenes de detección de cáncer de próstata basados en el PSA en hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata.

Beneficios Potenciales. De los 7% de los hombres en el ensayo PLCO que notificaron antecedentes familiares de cáncer de próstata en un cuestionario de referencia, la mortalidad por cáncer de próstata fue menor entre los hombres blancos en el grupo de intervención que en el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos, 0,49 ; P = .,08), 21 pero la diferencia no fue significativa y el IC fue amplio.

daños potenciales. En ningún estudio se evaluó el riesgo de daños relacionados con los exámenes de detección, el diagnóstico o el tratamiento del cáncer de próstata con base en los antecedentes familiares de cáncer de próstata.

asesorar a hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Con base en las pruebas disponibles, el USPSTF no puede hacer una recomendación específica por separado sobre los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA en hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata., Aunque es posible que los exámenes de detección ofrezcan beneficios potenciales adicionales para estos hombres en comparación con la población general, los exámenes de detección también tienen el potencial de aumentar la exposición a posibles daños, especialmente entre los hombres con familiares cuyo cáncer fue sobrediagnosticado. Los hombres que tienen un pariente de primer grado que tenía cáncer de próstata avanzado en el momento del diagnóstico, desarrolló cáncer de próstata metastásico o murió de cáncer de próstata son probablemente los más propensos a beneficiarse de los exámenes de detección., La USPSTF cree que un enfoque razonable para los médicos es informar a los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata, particularmente aquellos con múltiples familiares de primer grado con cáncer de próstata, sobre su mayor riesgo de desarrollar cáncer, así como la edad potencial más temprana en el inicio de la enfermedad. Esta discusión debe incluir los posibles beneficios y daños de los exámenes de detección del cáncer de próstata para que estos hombres tengan la oportunidad de tomar una decisión informada y personal sobre si se deben someter a exámenes de detección., Aunque la USPSTF encontró pruebas inadecuadas sobre cómo pueden diferir los beneficios para los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata, reconoce los datos epidemiológicos que muestran que estos hombres tienen un riesgo mayor que el promedio y entiende que algunos hombres y sus médicos continuarán haciendo exámenes de detección a edades más tempranas en los hombres con antecedentes familiares. El USPSTF no recomienda exámenes de detección de cáncer de próstata en hombres, incluidos los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata mayores de 70 años.

estudios epidemiológicos que examinan los resultados en hombres con familiares que murieron de cáncer de próstata vs., los hombres con familiares diagnosticados con cáncer de próstata que murieron por otras causas pueden ayudar a proporcionar una mejor orientación. Se necesitan estudios que exploren la frecuencia óptima de los exámenes de detección y si comenzar los exámenes de detección antes de los 55 años proporciona beneficios adicionales para los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata. También se necesitan investigaciones adicionales para ayudar a identificar a los hombres con una forma hereditaria de cáncer de próstata y para comprender cómo los beneficios y daños potenciales de los exámenes de detección, incluidos los intervalos de exámenes de detección y las edades iniciales, pueden diferir en estos hombres en comparación con la población general.,informar a los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata sobre los beneficios y los daños de los exámenes de detección del cáncer de próstata basados en el PSA, incluidas las posibles diferencias en los resultados entre los hombres con familiares que murieron de cáncer de próstata y los hombres con familiares diagnosticados de cáncer de próstata que murieron por otras causas

Cómo refinar los tratamientos activos contra el cáncer de próstata para minimizar los daños

Cómo comprender mejor los valores de los pacientes sobre los beneficios y los daños conocidos de los exámenes de detección y el tratamiento del cáncer de próstata; cómo estos valores influyen en la evaluación de los hombres del beneficio general vs., cómo implementar mejor programas de toma de decisiones informadas que incorporen los valores y preferencias de los hombres y sus familias sobre los exámenes de detección; cómo adaptar el proceso de toma de decisiones informadas a una gama de poblaciones de pacientes diversas a medida que evolucionan las estrategias de detección, diagnóstico y tratamiento; y los efectos de la toma de decisiones informadas en los resultados de salud y la experiencia del paciente