a medida que nos hemos vuelto más sofisticados en nuestra capacidad para diagnosticar trastornos psiquiátricos, queda un gran obstáculo: la capacidad de diferenciar entre un episodio depresivo mayor de trastorno bipolar I primario (BDI) versus un episodio depresivo mayor unipolar en un paciente de Nueva presentación que cumple con criterios diagnósticos claros para un episodio depresivo mayor DSM-5., Significativamente, como ha sido el caso con ediciones anteriores del Manual Diagnóstico y Estadístico psiquiátrico de trastornos mentales, los criterios del DSM-5 para un episodio depresivo mayor son idénticos tanto para una depresión unipolar como para una depresión bipolar.
diagnóstico erróneo y problemas resultantes
desde una perspectiva epidemiológica, el 17% de los individuos en los Estados Unidos tendrán al menos un episodio depresivo mayor unipolar en su vida, en contraste con el 1% que será diagnosticado con BDI y hasta el 4% que será diagnosticado con trastorno bipolar II (BDII)., (En ambos trastornos bipolares I y II, la depresión es un estado de ánimo más común que la manía / hipomanía. Una realidad epidemiológica complicada es que el 50% de los pacientes a los que finalmente se les diagnostica un IBD presentan inicialmente un episodio depresivo mayor (en lugar de manía o hipomanía), y muchos tendrán episodios depresivos recurrentes sin períodos de manía o hipomanía hasta 5 años después de su primer episodio depresivo. Esto a menudo conduce al diagnóstico incorrecto y, en consecuencia, a un tratamiento menos óptimo.,
por ejemplo, de acuerdo con una publicación comúnmente referenciada,1 69% de 600 pacientes diagnosticados con trastorno bipolar fueron diagnosticados inicialmente erróneamente, y el diagnóstico erróneo más común fue la depresión unipolar. Aún más alarmante, tomó 10 o más años para un tercio de estos pacientes inicialmente mal diagnosticados para ser diagnosticados con precisión con trastorno bipolar.
se encontraron tasas similares de diagnóstico erróneo en un estudio de Niños (Edad Media=10,3 años) con trastorno depresivo mayor prepuberal que participaron en un ensayo clínico de nortriptilina para la depresión infantil.,2 aproximadamente a los 10 años de seguimiento (media de edad=20,7), el 33,3% había sido diagnosticado posteriormente con IBD y el 48,6% con «trastorno Bipolar I o trastorno bipolar II o hipomanía». Los autores concluyeron: «las altas tasas de cambio a manía son una consideración importante para el tratamiento del trastorno depresivo mayor prepúbero debido a la preocupación de que los antidepresivos puedan empeorar la manía infantil.»
esto presenta un desafío de tratamiento, ya que el tratamiento varía considerablemente dependiendo del diagnóstico primario., Además, tratar a un individuo con BDI con medicamentos antidepresivos puede contribuir a un peor resultado a largo plazo. El aumento de la inestabilidad del Estado de ánimo, los períodos de tiempo más cortos entre los episodios de estado de ánimo, los factores de estrés psicosociales menos significativos que inducen un episodio de estado de ánimo y una peor respuesta al tratamiento pueden resultar cuando se omite el diagnóstico de BDI.,
si un individuo con depresión bipolar es tratado con un medicamento antidepresivo, especialmente en ausencia de un estabilizador del Estado de ánimo co-prescrito (por ejemplo, litio o divalproex), existe el riesgo de desestabilizar el estado de ánimo del paciente en un estado maníaco, un estado maníaco con características mixtas o un estado depresivo con características mixtas, todo lo cual puede resultar en una morbilidad considerable y posiblemente mortalidad. Además, el tratamiento antidepresivo crónico en un paciente con trastorno bipolar puede acelerar la inestabilidad del Estado de ánimo.,
el cambio de DSM
un cambio novedoso en DSM – 5 es la eliminación del diagnóstico DSM-IV-TR de trastorno Bipolar I, episodio mixto (el episodio actual cumple los criterios simultáneamente para un episodio depresivo mayor y un episodio maníaco durante al menos una semana). Esto fue reemplazado por un nuevo especificador para el trastorno bipolar y la depresión unipolar llamado características mixtas. El especificador de características mixtas aparece si el estado de ánimo primario coexiste con tres síntomas generalmente asociados con el estado de ánimo opuesto., Se está acumulando evidencia de que la depresión mayor con características mixtas puede representar una población de pacientes deprimidos con mayor riesgo de un cambio a hipomanía o manía durante la terapia antidepresiva y posiblemente un curso de enfermedad más grave.,
la pregunta antidepresiva
desde la publicación del 2007 New England Journal of Medicine Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) study3 comparando el tratamiento de pacientes deprimidos con trastorno bipolar en un estabilizador del Estado de ánimo no demostró diferencia estadística entre la adición de un placebo versus un antidepresivo al estabilizador del Estado de ánimo primario del paciente, un diálogo saludable ha transpirado en cuanto a si hay o no un papel para los antidepresivos en el tratamiento de la depresión bipolar., Aunque los médicos continúan argumentando este punto, el consenso creciente es que los medicamentos antidepresivos deben evitarse en el tratamiento del BDI. El experto en depresión bipolar S. Nassir Ghaemi, MD, fue tan lejos como para decir: «antes de que pueda averiguar qué hacer, necesita saber qué no hacer Stop deje de usar antidepresivos. Esa es la mitad de la historia.»4
además, ninguno de los antidepresivos aprobados por la FDA de los Estados Unidos para el tratamiento de un episodio depresivo unipolar (aproximadamente 29 en total) están aprobados por la FDA para tratar la depresión bipolar., (Nota de claridad: algunos argumentarán que la fluoxetina está aprobada para la depresión bipolar en su formulación / combinación con olanzapina. Sin embargo, este argumento no es válido, ya que la fluoxetina no está aprobada como monoterapia.) Los primeros medicamentos aprobados por la FDA para tratar la depresión bipolar fueron la combinación olanzapina-fluoxetina en 2003. Los únicos otros medicamentos actualmente aprobados por la FDA para tratar la depresión bipolar son la quetiapina (aprobada en 2006) y la lurasidona (aprobada en 2013)., Ha habido muchos ensayos doble ciego/controlados con placebo fallidos de otros agentes a lo largo de los años, destacando aún más la dificultad de tratar la depresión bipolar.
herramientas para llegar al diagnóstico correcto
Cuando un nuevo paciente se presenta para el tratamiento de un episodio depresivo mayor, es prudente que el clínico pase tiempo en la entrevista clínica obteniendo antecedentes que puedan ayudar en la diferenciación de una depresión bipolar de una depresión unipolar., Diferenciar la depresión BDI de la depresión unipolar puede ser sencillo si el paciente (o su familia/defensor/tutor) es un historiador preciso o si pueden proporcionar registros completos de tratamientos anteriores de episodios de estado de ánimo. Si el paciente tiene un episodio pasado de manía o manía con características mixtas, se puede hacer el diagnóstico de BDI y se deben evitar los medicamentos antidepresivos. Desafortunadamente, obtener un historial psiquiátrico completo y preciso puede ser difícil por muchas razones., Además, es común que los pacientes no vean los episodios de hipomanía como problemáticos (de hecho, los pacientes pueden experimentar hipomanía como un estado de ánimo productivo y agradable). This may result in lack of reporting.,
aunque laborioso, se necesita una evaluación psiquiátrica inicial detallada y debe incluir: antecedentes familiares( especialmente en familiares de primer grado), detalles de cualquier episodio de estado de ánimo previo, tratamientos anteriores que puedan haber desenmascarado síntomas sugestivos de manía o hipomanía, síntomas que puedan haber precedido a trastornos por uso de sustancias, efectos de cualquier tratamiento anterior con antidepresivos (es decir, para depresión previamente tratada, trastornos de ansiedad, trastorno disfórico premenstrual, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático u otros trastornos)., Del mismo modo, la obtención de antecedentes adicionales de un compañero, familiar o amigo puede ayudar en una evaluación clínica más informada en cuanto a lo que el trastorno psiquiátrico primario puede ser.
El Mood Disorder Questionnaire (MDQ), desarrollado por Hirschfeld y collagues5 puede servir como una herramienta de cribado y debe administrarse a pacientes deprimidos para evaluar la probabilidad de un episodio maníaco o hipomaníaco previo. El MDQ consta de 13 preguntas sí/no derivadas de los criterios de bipolaridad y experiencia clínica del DSM-IV., Si el paciente comprueba siete o más respuestas de «sí», varios de estos síntomas de» sí » co-ocurrieron, y esto resultó en al menos un deterioro psicosocial moderado, entonces hay una buena probabilidad de un episodio maníaco o hipomaníaco pasado. El MDQ fue validado en un estudio de 198 pacientes tratados en ambulatorios de Psiquiatría y demostró que los pacientes con una puntuación de cribado de 7 o más respuestas «sí» alcanzaron una sensibilidad de 0,73 y una especificidad de 0,90 para identificar pacientes con trastorno del espectro bipolar.,5 por lo tanto, aunque el MDQ no es diagnóstico de bipolaridad, puede ayudar a guiar al clínico evaluador en cuanto a cómo dirigir la entrevista clínica.
un estudio reciente demostró la importancia de obtener una buena historia familiar. El estudio6 fue diseñado para identificar características que predicen la conversión de depresión unipolar a depresión bipolar y siguió a 91.587 pacientes daneses diagnosticados con depresión unipolar desde 1995 hasta 2016., Durante el período de seguimiento, que incluyó 702.710 años-persona, un antecedente parental de trastorno bipolar fue el predictor más fuerte de conversión.
si la historia psiquiátrica anterior revela episodios previos de manía, manía con características mixtas o hipomanía significativa, el episodio depresivo mayor actual debe tratarse como una depresión BDI y se deben evitar los medicamentos antidepresivos. Si el paciente nunca ha tenido un episodio maníaco/hipomaníaco previo, diferenciar el IDB de la depresión unipolar es más difícil.,
durante las últimas dos décadas, los investigadores han intentado identificar factores de riesgo adicionales que pueden inclinar la escala de evaluación más hacia un diagnóstico probable de depresión unipolar o un BDI. La tabla enumera los factores de riesgo que deben evaluarse y que apoyarían el diagnóstico de depresión del IBD en comparación con la depresión unipolar. Sin embargo, es importante señalar que ninguno de estos factores de riesgo son diagnósticos de bipolaridad.,
Pensamientos finales
finalmente, la decisión de tratar a un paciente que presenta un episodio depresivo mayor DSM-5 como un episodio de depresión unipolar versus depresión BDI se toma después de tener en cuenta toda la información disponible en el momento del inicio del tratamiento. Es útil pensar en una escala equilibrada, con un lado que contiene información que sugiere el diagnóstico de depresión unipolar y el otro lado depresión BDI. Después de agregar todos los elementos de la evaluación al extremo apropiado de la escala, el diagnóstico probable a menudo se hace claro.,
un paciente que presenta un episodio depresivo mayor DSM-5 bien definido puede tener el diagnóstico primario de depresión mayor unipolar o depresión BDI. Dado que la elección de los tratamientos es significativamente diferente, la obtención de un historial inicial completo, la utilización de escalas como la MDQ, la obtención de antecedentes adicionales de tratamiento psiquiátrico previo o de personas que conocen bien al paciente puede proporcionar al médico un grado creciente de confianza en cómo proceder., A menos que se indique la hospitalización, o en presencia de otros factores que complican, no hay nada de malo en retrasar el tratamiento por un día o una semana mientras se obtiene la historia clínica adicional. A largo plazo, valdrá la pena comenzar un tratamiento que sea más apropiado para el diagnóstico afectivo primario del paciente.
reconocimiento:Psychiatric Times extiende un cálido agradecimiento a los miembros del Consejo Editorial Dr. Ron Pies y Dr. John Miller por su apoyo a este Informe Especial.,
divulgaciones:
El Dr. Miller es Director Médico de salud cerebral y psiquiatra del personal del Centro de Salud Mental Seacoast en Exeter, NH. El Dr. Miller señala que sirve como orador / consultor para Sunovion y Otsuka / Lundbeck, y en la oficina del orador para Allergan y Teva. También forma parte del Consejo Asesor de Alkermes y Janssen Virtual Feedback Committee, y ha sido consultor de Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Perceptions and Impact of Bipolar Disorder: How Far Have We Really Come?, Resultados de la Encuesta de la National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 de individuos con trastorno Bipolar. J Clin Psiquiatría. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Trastorno Bipolar en el seguimiento prospectivo de adultos que tenían trastorno depresivo mayor prepuberal. Am J Psiquiatría. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg a, Calabrese J, et al. Eficacia del tratamiento antidepresivo adjunto para la depresión Bipolar. N Engl J Med. 2007; 356: 1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepresivos en la depresión Bipolar: una actualización., Presentado en el 29th Annual U. S. Psychiatric & Mental Health Congress; 23 de octubre de 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Desarrollo y validación del instrumento de cribado para el trastorno del espectro Bipolar: cuestionario sobre el trastorno del Estado de ánimo. Am J Psiquiatría. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Østergaard SD. Patrones y predictores de conversión a trastorno bipolar en 91.587 individuos diagnosticados con depresión unipolar. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.