presentación del caso

una mujer activa de 62 años con un largo historial de varices y un procedimiento de vena desconocida realizado 20 años antes presentó inicialmente una úlcera maleolar medial izquierda pequeña y dolorosa (clasificación clínica, etiología, anatómica y fisiopatológica clase clínica 6; puntuación de gravedad clínica venosa 19) (Figura 1), que se curó con compresión., Posteriormente se sometió a ablación endotérmica de una vena safena grande reflujo (VSG) junto con microflebectomía, ligadura perforadora y escleroterapia con espuma (Figura 2).

tres años después, la paciente regresa con un aumento de la hinchazón y síntomas de dolor y pulsaciones en la pierna con el pie y el ejercicio (CEAP Clase 5, VCSS 11) (Figura 3)., La ecografía dúplex venosa Superficial y profunda muestra una VSG ablada, una vena safena accesoria anterior que mide 10 cm de longitud, tiene un diámetro máximo de 11 mm y tiene 4,6 segundos de reflujo. También hay una vena perforadora en el área de la úlcera previamente curada que es de 6 mm de diámetro (Figura 4). Tiene 1,5 segundos de reflujo en la vena femoral y femoral común, pero no reflujo en sus venas poplíteas o tibiales., Tiene flujo fásico espontáneo normal en la vena ilíaca externa, pero la ecografía dúplex sugiere que tiene compresión de la vena ilíaca común izquierda por el cruce de la arteria ilíaca (Figura 5).

¿se necesita alguna otra imagen para determinar su posible obstrucción del flujo de salida?

Dra. Dillavou: debido a que es una paciente CEAP Clase 5, debe someterse a una venografía ilíaca izquierda con ultrasonido intravascular (IVUS); esto puede ser un factor en su ulceración, así como en su patología venosa recurrente de la pierna izquierda.

DRS. Garcia y Gasparis: la imagen de ultrasonido B-mode muestra una> reducción del diámetro del 50% de la vena ilíaca común izquierda, que es sospechosa de una lesión de vena ilíaca no thrombotic., Mientras que el reflujo venoso profundo en la vena femoral común y la vena femoral puede indicar una etiología posttrombótica asociada con la obstrucción del flujo de salida, también podría ser secundario a la sobrecarga de volumen del sistema superficial.

los síntomas clínicos y los hallazgos físicos del paciente deben dictar pasos posteriores en términos de diagnóstico y tratamiento. El escenario clínico presentado (aumento de la hinchazón y síntomas de dolor/pulsación y ausencia de progresión significativa del daño cutáneo) se correlaciona más con una nueva enfermedad venosa superficial, como lo demuestra la ecografía de las extremidades inferiores., Hay reflujo significativo en la vena safena accesoria anterior gran (VSAG), que mide 11 mm y se asocia con várices extensas.

si los signos y síntomas clínicos fueron más graves o no se correlacionaron con los hallazgos de ultrasonido (por ejemplo, claudicación venosa, dolor desproporcionado a la gravedad del reflujo superficial, edema severo, daño en la piel y/o ulceración recurrente), podría considerar imágenes adicionales con venograma multiplanar ascendente e IVUS con la intención de tratar (es decir, venoplastia con balón y colocación de STENT).,

en este paciente con aumento de la hinchazón y síntomas de dolor/pulsación, sin recurrencia de úlcera y enfermedad venosa superficial significativa, no hay necesidad de más imágenes.

Dr. Kolluri: reservamos la imagen axial para sospechas de anomalías anatómicas complejas o si existe preocupación por malignidad basada en el ultrasonido dúplex de superficie de las venas ilíacas y la vena cava inferior. También revisamos imágenes axiales anteriores, si están disponibles. También confirmamos que el paciente se ha sometido a una prueba de detección de cáncer de rutina, apropiada para su edad. Luego procedemos directamente a venografía e IVUS como el siguiente paso., La imagen Axial se obtiene si se observa compresión atípica de la vena ilíaca o anatomía anómala en el venograma/IVUS.

¿trataría usted la obstrucción del flujo de salida, y si es así, trataría esto antes o después del tratamiento del reflujo superficial?

DRS. Garcia y Gasparis: en ausencia de una progresión significativa del daño de la piel o recurrencia de la úlcera venosa, no hay necesidad de tratar el flujo venoso de salida., Solo consideraría tratar la obstrucción venosa de salida (si existe) si los síntomas empeoran o si no se detecta objetivamente una mejoría clínica en las visitas de seguimiento posteriores después del tratamiento efectivo del reflujo superficial.

la evaluación de seguimiento utilizando instrumentos clínicos (CEAP, VCSS) y de calidad de vida parece razonable para evaluar la mejoría.

Dr. Kolluri: los síntomas del paciente parecen correlacionarse con la neovascularización de la vena accesoria anterior y el reflujo en las venas varicosas grandes relacionadas., Es poco probable que estas várices grandes se descomprimen con el alivio de la obstrucción de la vena ilíaca. También sabemos que este es un patrón común de neovascularización después de la ablación endotérmica. El tratamiento agresivo de la insuficiencia venosa superficial conduce a la corrección del reflujo femoral común en más del 80% de los pacientes y el reflujo venoso femoral en el 30% de los pacientes con reflujo venoso profundo concomitante. Recomiendo la intervención superficial y la terapia de compresión primero en esta situación y luego el monitoreo de los síntomas clínicos., Consideraría el tratamiento de la obstrucción del flujo de salida en 3 meses más o menos, si los síntomas de claudicación venosa persisten.

Dr. Dillavou: trataría la obstrucción del flujo de salida con un Wallstent de tamaño apropiado (Boston Scientific Corporation) si se diagnosticara un estrechamiento de más del 50%. Trataría esto al mismo tiempo que la patología distal.

¿qué modalidad o modalidades usarías para tratar su reflujo superficial?

Dr., Kolluri: yo recomendaría la ablación térmica de la porción recta proximal del AAGSV junto con la microflebectomía de los afluentes grandes y la escleroterapia con espuma de las venas varicosas más pequeñas en la pantorrilla, como el enfoque inicial del Dr. Gibson. Del mismo modo, en función de la preferencia del paciente, también consideraría el cierre de cianoacrilato de la vena safena accesoria anterior proximal en lugar de la ablación térmica.

Dr. Dillavou: ablaría con láser el perforador con una sonda de 1.470 nm, 400 µm y espumaría la vena accesoria anterior con microespuma de polidocanol.

DRS., García y Gasparis: con un AAGSV relativamente grande, de 11 mm de diámetro, no tortuoso y de 10 cm de largo, yo seleccionaría una tecnología térmica
(ablación por radiofrecuencia o ablación endovenosa por láser) sobre no térmica, no tumescente (ablación mecanoquímica, microespuma endovenosa de polidocanol, pegamento de cianoacrilato). Esto se basa en la experiencia personal y no en los datos científicos disponibles, ya que no hay literatura que compare este escenario clínico.,

en el mismo entorno, después del tratamiento de la AAGSV, trataría las varices con mini flebectomía y escleroterapia guiada por ultrasonido. La escleroterapia guiada por ultrasonido adicional puede ser necesaria en el seguimiento para tratar cualquier reservorio residual en el área de daño de la piel.

¿tratarías su vena perforadora reflujo?

Dr. Dillavou: sí, porque es grande y en el área de una úlcera curada.

DRS., García y Gasparis: las directrices de la Society for Vascular Surgery / American Venous Forum sugieren que los intervencionistas experimentados deben tratar las venas perforantes patológicas (aquellas con flujo hacia afuera de > 500 ms de duración, con un diámetro de > 3,5 mm, ubicadas debajo de una úlcera venosa curada o abierta), a menos que las venas profundas estén obstruidas (grado 2B).,

en nuestra práctica, limitamos el tratamiento de venas perforantes a pacientes con ulceraciones recalcitrantes o recurrentes que no experimentan mejoría después del tratamiento efectivo de cualquier reflujo superficial subyacente y / o una obstrucción venosa crónica proximal. Preferimos utilizar la ablación térmica y la escleroterapia guiada por ultrasonido.

Dr. Kolluri: este perforador se ajusta a la descripción de «perforador patológico» según las directrices de la Society for Vascular Surgery / American Venous Forum. Sin embargo, generalmente estadio la ablación perforadora, a menos que haya una úlcera activa no cicatrizante., Mi orden de tratamiento para este paciente sería realizar el tratamiento de reflujo axial como se mencionó anteriormente, esperar 3 meses y tratar la obstrucción del flujo de salida (si los síntomas persisten), y 3 meses después, ablar el perforador (si los síntomas persisten).

este paciente ha combinado reflujo superficial, profundo y perforador junto con obstrucción venosa profunda. Existen múltiples enfoques electivos para tratar la insuficiencia venosa crónica. En ausencia de Algoritmos de tratamiento basados en la evidencia o en Directrices, creo en la toma de decisiones compartida con el objetivo de tratar al paciente y no a la vena., Tiene sentido lógico pasar de los tratamientos menos invasivos a los más invasivos, mientras se monitoriza la respuesta de los pacientes a las terapias durante unos meses. La insuficiencia venosa crónica se denomina acertadamente, ya que los síntomas son crónicos y los tratamientos son electivos. El tiempo está de nuestro lado.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington

divulgaciones: Consultora para Medtronic; oradora para Medtronic, BTG International y vascular Insights; apoyo de Investigación de Medtronic, BTG International, vascular Insights y AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Profesor Asociado
División de Cirugía Vascular
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina

divulgaciones: consultor para BTG International y Vascular Insights.

Raudel Garcia, MD
Venous Fellow
Division of Vascular and Endovascular Surgery
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
revelaciones: ninguna.

Antonios P., Gasparis,MD
Profesor de Cirugía
Director, Center for Vein Care
División de Cirugía Vascular y Endovascular
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

divulgaciones: Consultor/orador para Medtronic, Cook Medical, vascular Insights, Philips Volcano, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.