SAN FRANCISCO diseases las enfermedades inflamatorias oculares siguen siendo desconcertantes y tal vez incluso atemorizantes para muchos reumatólogos, dijo aquí un reumatólogo consultor de Nueva York.

Las enfermedades inflamatorias oculares no uveíticas tienen numerosas etiologías potenciales, y el reconocimiento temprano sigue siendo la clave para el manejo exitoso, dijo Sergio Schwartzman, MD, Del Hospital for Special Surgery en la ciudad de Nueva York, en la reunión de la Alianza de Reumatología de California., Después de reconocer una afección, los reumatólogos pueden aplicar enfoques estándar para la evaluación y el manejo, dijo.

» los reumatólogos tienen miedo de los ojos. Los ojos son enigmas para nosotros. He visto reumatólogos en la clínica ignorando completamente áreas con las que no están familiarizados. Los ojos son una de esas áreas. Tenemos miedo del ojo porque es un órgano vital. Si pierdes la función en una de tus articulaciones, seguirás siendo potencialmente independiente, pero si pierdes la visión, estarás ciego.,»

reconociendo una multitud de condiciones oculares desafiantes, Schwartzman se centró en su charla sobre estrategias para el reconocimiento y el manejo de dos: la escleritis y la enfermedad inflamatoria orbital.

las dos afecciones tienen signos y síntomas bastante prominentes. Un paciente con artritis reumatoide (AR) que se queja de dolor ocular severo que interfiere con el sueño y tiene un nódulo ocular asociado con mayor probabilidad tiene escleritis nodular anterior. Clásico es uno de los signos más comunes de la enfermedad inflamatoria orbital.,

la evaluación de un paciente para sospecha de escleritis debe tener en cuenta que la escleritis es tridimensional y que solo la escleritis anterior es visible. Si un paciente con AR u otra enfermedad inflamatoria tiene dolor ocular severo no acompañado de nódulos visibles, la escleritis posterior es un diagnóstico potencial.

características distintivas

una característica distintiva de la esclerótica es su avascularidad relativa, dijo Schwartzman. La mayor parte del suministro de sangre proviene de la cubierta externa, la episclera., La esclerótica está ampliamente inervada, lo que explica el dolor severo asociado con la escleritis.

varias características distinguen la episcleritis de la escleritis. La Episcleritis tiene un inicio agudo, asociado con dolor leve o malestar, enrojecimiento del ojo (localizado o difuso), sin síntomas oculares asociados que no sean el riego y fotofobia ocasional, y puede surgir en uno o ambos ojos.

la escleritis tiene un inicio más gradual y se asocia con un dolor intenso y aburrido que a menudo se irradia a la frente., La condición es predominantemente unilateral, y los pacientes con más frecuencia tienen síntomas prominentes, como riego, fotofobia y deterioro gradual de la visión.

ocasionalmente, los pacientes tienen síntomas sistémicos, como fiebre, vómitos y dolor de cabeza. La afección puede producir enrojecimiento localizado o generalizado del ojo, y el movimiento del ojo causa dolor. Los pacientes afectados tienden a tener episodios recurrentes y sintomáticos.

la Escleromalacia perforante, o escleritis necrotizante, es la forma más grave y amenazante de escleritis y puede ocurrir con pocos o ningún síntoma anterior., El tipo inflamatorio se asocia con dolor intenso. El ojo también puede presentar decoloración, generalmente azul o gris.

«Esta es la forma más temida de escleritis porque puede conducir a la ceguera», dijo Schwartzman.

la escleritis Posterior puede ser nodular o no nodular, localizada o difusa. El enrojecimiento del ojo en ausencia de otros signos o síntomas de escleritis anterior debe impulsar la consideración de la escleritis posterior, que requiere un tratamiento agresivo si se confirma.,

opciones de tratamiento

con respecto al tratamiento, los episodios de episcleritis generalmente responden a la terapia local, como lubricantes y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos (AINE). Lo mismo no es cierto para la escleritis, dijo Schwartzman.

cuando se ha identificado una enfermedad sistémica subyacente, el tratamiento eficaz de la enfermedad subyacente es el primer paso en el tratamiento de la escleritis asociada. Las opciones iniciales de tratamiento para la escleritis incluyen esteroides tópicos y AINE.,

Schwartzman revisó los hallazgos de un estudio del» mundo real » de 89 pacientes evaluados en una clínica de uveítis, 31 de los cuales posteriormente se encontró que tenían escleritis asociada con una enfermedad inflamatoria subyacente (con mayor frecuencia AR). Todos menos dos de los pacientes finalmente requirieron terapia sistémica.

ningún estudio aleatorizado y controlado ha evaluado el tratamiento de la escleritis asociada con enfermedades autoinmunes o inflamatorias, dijo Schwartzman., En consecuencia, el tratamiento ha evolucionado para incluir la mayoría de los agentes utilizados para las afecciones subyacentes: metotrexato, micofenolato, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida (menos comúnmente en la era de la terapia biológica), infliximab (Remicade) y rituximab (Rituxan), entre otros.

con respecto a las terapias biológicas, infliximab se ha utilizado más ampliamente y con un éxito considerable. Adalimumab (Humira) y rituximab también se han utilizado con buenos resultados. En general, etanercept (Enbrel) no ha funcionado para la enfermedad ocular autoinmune, dijo Schwartzman.,

«el Rituximab se ha convertido en el medicamento para usar en la escleritis», dijo. «Ahora se está estudiando bastante agresivamente tanto en escleritis como en enfermedad inflamatoria autoinmune.»

enfermedad inflamatoria Orbital

la evaluación y el manejo de la enfermedad inflamatoria orbital se complica por los múltiples sitios orbitales que pueden estar involucrados o afectados por el proceso de la enfermedad, dijo Schwartzman. Los músculos orbitales, la grasa orbital, el párpado y la glándula lagrimal pueden ser el sitio principal de compromiso.,

los síntomas potenciales incluyen dolor agudo o recurrente, diplopía y oftalmoplejía dolorosa. Otros signos incluyen proptosis, movimiento ocular restringido, congestión vascular conjuntival y edema, eritema e hinchazón del párpado, visión deteriorada, presión intraocular elevada y escleritis intraocular, uveítis o desprendimiento exudativo de retina. Los pacientes pueden o no tener síntomas constitucionales asociados con la afección.

«Me preocupa la infección», dijo Schwartzman sobre el diagnóstico diferencial., «Si esto se presenta en un paciente con artritis con esteroides, no vas a estar saltando arriba y abajo para insistir en que esto es artritis reumatoide. Lo primero que debe estar seguro es que esto no es una infección.»

un análisis exhaustivo de laboratorio y una evaluación patológica son esenciales para descartar otras causas potenciales de enfermedad inflamatoria orbital: linfoma, melanoma, enfermedad metastásica y trauma, además de infección. Las posibles causas reumáticas incluyen arteritis, enfermedad tiroidea, enfermedad sarcoide, enfermedad IgG4 y granulomatosis con poliangeítis.,

el enfoque estándar para el tratamiento incluye dosis altas de esteroides y medicamentos remitentes (particularmente rituximab), dijo Schwartzman.

«la tendencia actual en la enfermedad ortoinflamatoria es usar rituximab como el primer agente biológico.»