resumen
la incidencia de embarazo ectópico después de la histerectomía es extremadamente rara con solo 56 casos reportados en la literatura médica. Debido a su rara ocurrencia, este diagnóstico puede no ser considerado inicialmente cuando dicho paciente presenta dolor abdominopélvico. Es un diagnóstico importante a tener en cuenta ya que un retraso en el diagnóstico puede conducir a la muerte. El caso que se presenta a continuación describe este diagnóstico extremadamente inusual de un embarazo ectópico que ocurrió seis años después de una histerectomía supracervical.,
1. Introducción
posthisterectomía los casos de embarazo ectópico pueden clasificarse como precoces (embarazo preexistente) o tardíos en función de la presencia o ausencia de un embarazo no reconocido en el momento de la histerectomía . De los 56 casos reportados de embarazos ectópicos posthisterectomía en la literatura, menos de la mitad ocurrieron en el período posthisterectomía tardía. El embarazo puede ocurrir después de prácticamente cualquier tipo de histerectomía, y las pacientes pueden presentar síntomas agudos o subagudos con o sin sangrado vaginal.
2., Reporte de caso
una mujer latinoamericana de 36 años, G3 P3, se presentó inicialmente al servicio de urgencias con un antecedente de dos semanas de dolor bilateral en el cuadrante inferior en un hospital externo desde el cual fue derivada a una institución externa después de la prueba inicial. El dolor había comenzado hace 2 semanas coincidiendo con un leve sangrado vaginal. She denied any other symptomatology. Se sometió a una cesárea por sufrimiento fetal durante su tercer embarazo (G3), que fue seguida de una histerectomía cesárea debido a un sangrado incontrolable., Se realizó una histerectomía supracervical en ese momento que fue hace aproximadamente 6 años. El examen físico reveló signos vitales normales. Su abdomen era suave y ligeramente sensible a la palpación. Estudios de laboratorio recientes de un laboratorio externo mostraron un nivel de beta-HCG de 10,587 mUI / mL (normal: 0-4). Inicialmente, se obtuvo un ultrasonido que fue seguido por un examen de resonancia magnética para una caracterización posterior.
en la ecografía transabdominal, el útero estaba ausente. Una masa heterogénea de 10 cm estaba presente en la pelvis de la línea media sin ningún flujo Doppler significativo., Además, hubo una masa anexial izquierda heterogénea compleja de 5 cm sin flujo Doppler. La ecografía Transvaginal también demostró la gran masa heterogénea de 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm en la pelvis central sin flujo de color en el examen Doppler confirmado posteriormente con RM (Figuras 1(A) y 1(b)). Se pensaba que representaba un hematoma organizado y menos probable una neoplasia. Además, la región anexial izquierda demostró una masa heterogénea de 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm que contenía una estructura quística anecoica, bien circunscrita, redondeada y de 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Figura 2 a)). La estructura quística anecoica mostró paredes ligeramente gruesas y ecogénicas con una vascularización envolvente en el examen Doppler de color (una apariencia frecuentemente denominada como apariencia de «anillo de fuego») (Figura 2 (b)). Se informó que esto representaba un quiste del cuerpo lúteo del ovario izquierdo o un saco gestacional ectópico. Un ovario normal no se visualizó claramente ni por vía transabdominal ni transvaginal en ninguno de los lados.,
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la Imagen (a) es una transvaginal sagital de la imagen con Doppler a través de la línea media de la pelvis, lo que demuestra un gran central heterogénea masa en la pelvis que no muestra el flujo interno probable que representa a una organización de hematoma. La imagen (B) es una imagen de RM sagital ponderada en T2 a través de la pelvis que muestra un gran hematoma pélvico central (flechas pequeñas)., Un tocón cervical prominente que contiene un quiste nabothiano (flecha grande) se observa posterior a la vejiga.
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la Imagen (a) es una transvaginal sagital NOSOTROS la imagen a través de la izquierda anexial región que muestra una heterogénea masa (flechas) que contiene un anecoica estructura quística con un poco de ecogénica de paredes gruesas., La imagen (B) es una imagen Doppler de Estados Unidos a través de la misma área que demuestra una vascularización periférica intensa con una apariencia de «anillo de fuego».
la RMN mostró cambios postquirúrgicos a partir de la histerectomía supracervical con una masa hiperintensa de T1 y T2 hipointensa no expansiva en el centro del pelvis de aproximadamente 11 cm × 10 cm compatible con hemoderivados (Figuras 3(A) y 3(b)). Además, había una masa pélvica izquierda que mostraba un realce heterogéneo y se consideró que representaba un complejo de masa tubovárica(Figuras 3(a), 3(b) y 3 (c))., Había una estructura quística redondeada de paredes gruesas a lo largo de la cara anterior que mostraba realce de pared (Figura 3(c)).,
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Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Una masa tubovárica más pequeña adicional se observa en la pelvis izquierda (pequeñas flechas blancas) que contiene un componente quístico posterior. La imagen (B) es una imagen axial T2 a través de la misma área que muestra hematoma central (flechas grandes) y masa tubovárica izquierda (flechas pequeñas) con componente quístico. La imagen (c) es una imagen sagital postgadolinio a través del anexo izquierdo que muestra una mejora heterogénea de la masa del complejo tubo-ovárico (flechas grandes). El aspecto posterior de esta masa muestra una estructura Quística de paredes gruesas con realce de la pared (pequeñas flechas)., Esto corresponde a la estructura quística que se ve en nosotros con la apariencia de «anillo de fuego» en la Figura 2(b).
El paciente fue llevado al quirófano para cirugía laparoscópica. El hemoperitoneo fue evacuado y las adherencias omentales a la pared abdominal anterior fueron diseccionadas libres. Se observaron adherencias múltiples en la pelvis izquierda, con trompa de Falopio izquierda agrandada y ovario rodeado de coágulos. El anexo derecho no fue visualizado y parecía estar ausente quirúrgicamente. El anexo izquierdo fue adherido al manguito vaginal., Se diseccionaron las adherencias, se extirpó el pedículo y se obtuvo la muestra del complejo tubo-ovárico y se envió a patología. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones. Fue dada de alta del hospital el día 1 del postoperatorio con las instrucciones apropiadas. En el momento del alta, se observó que su GCH beta había disminuido de 10.587 mUI/mL a 4.401 mUI/mL.
en el examen patológico de las muestras quirúrgicas, se identificó que la muestra de tejido pélvico medio era grasa y sangre organizada. El ovario izquierdo mostraba vellosidades coriónicas y sangre., Se diagnosticó un complejo tubo-ovárico con embarazo ectópico dentro del ovario izquierdo.
en la visita de seguimiento postoperatorio un mes después, una medición repetida de beta-HCG cuantitativa mostró un nivel normal de < 3.0 mUI / mL (normal: 0-4).
3. Discusión
el embarazo ectópico preexistente o de presentación temprana después de la histerectomía puede ocurrir después de prácticamente cualquier tipo de histerectomía . Las teorías postulan un óvulo prefertilizado en la trompa de Falopio que se derrama en la cavidad peritoneal durante la histerectomía ., Los síntomas del embarazo ectópico imitan de cerca los síntomas de las complicaciones comunes posteriores a la histerectomía, como el hematoma pélvico o la infección del manguito vaginal. Como resultado, el embarazo ectópico rara vez se sospecha hasta que el diagnóstico se realiza mediante pruebas adicionales o cirugía repetida . Una manera de prevenir el embarazo ectópico posthisterectomía temprana es tomar medidas para prevenir el embarazo antes de la histerectomía., La histerectomía no debe realizarse en la fase lútea del ciclo menstrual a menos que la paciente esté previamente esterilizada, usando anticonceptivos confiables o absteniéndose de tener relaciones sexuales vaginales en el período preoperatorio.
se han notificado 25 casos de embarazos ectópicos de presentación tardía después de la histerectomía que ocurrieron hasta 12 años después de la histerectomía. Se cree que el embarazo ectópico posthisterectomía de presentación tardía ocurre cuando los espermatozoides obtienen acceso a un óvulo ovulado a través de un tracto fistuloso entre la vagina y la cavidad peritoneal., Este tracto a menudo se puede diagnosticar mediante fistulografía o examen de RMN. Se cree que una técnica de cierre del manguito vaginal abierto, infección del manguito vaginal, formación de hematoma después de la histerectomía, tejido de granulación del manguito vaginal y una trompa de Falopio prolapsa aumentan la probabilidad de formación de fístula vaginal a peritoneal . La técnica utilizada para cerrar el manguito vaginal durante la histerectomía vaginal Acerca las estructuras anexiales al manguito vaginal en comparación con el método utilizado para cerrar el manguito vaginal durante la histerectomía abdominal ., Esta diferencia en la técnica podría contribuir potencialmente al desarrollo de una fístula.
en la histerectomía subtotal, las posibilidades de formación de un tracto fistuloso pueden aumentar al dejar un remanente de cuello uterino (como en nuestro caso) o la epitelización de un área de cierre del manguito vaginal mucho más grande debido a la dilatación cervical en el momento de la histerectomía cesárea . Se cree que la incidencia de embarazo ectópico podría aumentar potencialmente por la histerectomía laparoscópica que ahora se realiza cada vez más ., En este tipo de histerectomía, el canal cervical proximal residual se cauteriza para prevenir el sangrado vaginal cíclico que puede no ser adecuado para prevenir la permeabilidad del canal cervical.
4. Conclusión
En conclusión, es imperativo mantener un alto índice de sospecha de embarazo en una paciente posthisterectomía que presenta dolor abdominal agudo si los ovarios están In situ., La RMN puede ayudar no solo a hacer el diagnóstico de un ectópico después de una histerectomía, sino también a diagnosticar una fístula del manguito vaginal, estructuras anexiales adheridas al manguito vaginal y a diagnosticar un remanente cervical prominente.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.