preeclampsia y trastornos hipertensivos
los trastornos hipertensivos en el embarazo incluyen hipertensión crónica pre-gestacional, hipertensión inducida por el embarazo (PIH) y preeclampsia (PE)., La EP se define como la aparición de novo de hipertensión (> 140 mmHg sistólica o > 90 mmHg diastólica) después de 20 semanas de gestación y la coexistencia de al menos una de las siguientes condiciones: proteinuria, otra disfunción de órganos maternos como insuficiencia renal, compromiso hepático o complicaciones neurológicas o disfunción útero-placentaria (retraso del crecimiento fetal) . Los trastornos hipertensivos afectan aproximadamente al 10% de todos los embarazos y representan el 14% de las muertes maternas en todo el mundo ., Su incidencia está en aumento, con un aumento del 21% en los partos hospitalizados con EP entre 2005 y 2014 en los Estados Unidos . Varios autores atribuyen el aumento de la incidencia de Tep a la pandemia de obesidad . Mbah et al. reportan una asociación positiva entre la incidencia de PE y el IMC pre-embarazo, así como la tasa de aumento de peso durante el embarazo, con 3,3% de madres con peso normal afectadas, 7,7% de madres con obesidad clase I, 9,5% de madres con obesidad clase II, 10,9% de madres con obesidad clase III y 13,4% de gravidas Super obesas (IMC ≥ 50 kg/m2)., En comparación con las madres de peso normal, las mujeres obesas tenían un riesgo tres veces mayor para el desarrollo de PE . A pesar de que los mecanismos por los cuales la obesidad aumenta el riesgo de trastornos hipertensivos aún no se conocen completamente, parece que los factores metabólicos relacionados con la obesidad causan disfunción citotrofoblástica y posterior isquemia placentaria, aumentando así la liberación de factores placentarios solubles y aumentando la sensibilidad por la cual esos factores causan disfunción endotelial e hipertensión ., Siendo el BS el tratamiento más efectivo para la obesidad, se puede suponer que las mujeres que conciben después del BS tienen menor riesgo de desarrollar trastornos de hipertensión arterial y los datos disponibles apoyan esta presunción. Un estudio comparó a las mujeres que dieron a luz antes de una EB ya planificada con las mujeres que dieron a luz después de la EB. Casi el 15% de las mujeres que dieron a luz antes de la EB tuvieron EP en comparación con solo el 3% de las que dieron a luz después de la EB. Las tasas de HPI también fueron más bajas en el grupo postoperatorio (2,5% versus 13,0%), lo que resultó en una probabilidad 75% menor de ser diagnosticado con un trastorno hipertensivo para las mujeres después de la cirugía ., Varias revisiones y meta-análisis llegan a la misma conclusión. Yi et al. reporta un OR global de 0.42 para el diagnóstico de trastornos hipertensivos en embarazos después de la BS, con un OR significativamente menor (0.14) cuando la concepción tuvo lugar dentro de los primeros 2 años después de la cirugía. Vrebosch et al. se concluye que la incidencia de DP y HPI es menor en mujeres postquirúrgicas en comparación con los controles obesos no quirúrgicos, pero aún mayor que en mujeres de peso normal sin BS, pero solo se revisaron estudios de bandas gástricas ajustables laparoscópicas. Ducarme et al., se encontró evidencia de que las tasas de PE fueron más bajas en las mujeres después de la EB, pero no diferentes para la HPI. A pesar de que los datos disponibles indican que las gravidas después de la EB tienen un riesgo significativamente menor para el diagnóstico de trastornos de la hipertensión, se necesitan más investigaciones, especialmente en relación con el impacto de los diferentes procedimientos quirúrgicos y el tiempo de cirugía-concepción.
complicaciones quirúrgicas
el embarazo puede exponer a las mujeres después de la BS a un mayor riesgo de desarrollar hernias internas debido al hecho de que el útero agrandado levanta el intestino, lo que resulta en un aumento de la presión intraabdominal ., En el caso de dolor abdominal agudo, se debe considerar la intervención quirúrgica inmediata, también cuando se debe continuar el embarazo . Cabe señalar que la hernia interna después de RYGB no es rara, con una incidencia de hasta el 10% . Las hernias internas más comunes se desarrollan en el defecto mesocolon transversal, el espacio de Petersen y el defecto mesentérico debajo de la anastomosis yeyunu-yeyunalis ., La hernia de Petersen es una hernia retroanastomótica donde el intestino delgado se mueve en el espacio entre la superficie caudal del mesocolon transversal y el borde de la extremidad de Roux y puede conducir rápidamente a la obstrucción intestinal aguda con necrosis. En este caso, se debe realizar una cirugía de emergencia inmediata . Se solicita a los pacientes que se sospecha que han desarrollado una hernia interna que ayunen durante la observación. Si el dolor abdominal reaparece después de la ingestión de alimentos, debe considerarse una operación subaguda., Si el dolor está constantemente presente a pesar del ayuno, es necesaria una operación de emergencia (detorsión o resección intestinal) y debe realizarse lo más rápido posible para minimizar el riesgo de necrosis intestinal y complicaciones maternas y fetales graves .
malformaciones fetales
La obesidad durante el embarazo podría estar asociada con un mayor riesgo de malformaciones fetales como defectos neurológicos, defectos cardíacos congénitos y hendiduras orofaciales. Además, algunos datos indican que el riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal intrauterina podría aumentar ., Una revisión sistemática y metanálisis evaluó el riesgo de anomalías congénitas en la descendencia de mujeres embarazadas obesas en comparación con las mujeres embarazadas delgadas y encontró que los neonatos de mujeres obesas tienen un mayor riesgo de defectos del tubo neural (anencefalia OR: 1.39, IC: 1.03-1.87, espina bífida OR: 2.24, IC: 1.86–2.69), defectos cardiovasculares (OR: 1.30, IC: 1.12–1.51) y otras anomalías congénitas como la atresia anorrectal (or 1,48, IC: 1,12–1,97), en comparación con las mujeres embarazadas con IMC normal . Estudios más recientes llegan a conclusiones similares .,Hasta la fecha, el papel de la obesidad en la inducción de malformaciones fetales no se comprende completamente y puede reflejar la dificultad del diagnóstico prenatal en el embarazo temprano, debido a dificultades de procedimiento relacionadas con la obesidad. Se necesita más investigación para dilucidar la relación entre la obesidad y las malformaciones fetales .,
complicaciones fetales y neonatales
es ampliamente conocido que la obesidad materna podría conducir a la descendencia LGA, lo que representa un alto riesgo de complicaciones durante el trabajo de parto, como la distocia de hombro , y también a consecuencias para la salud a largo plazo, como la obesidad en la infancia, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares . Por lo tanto, es razonable investigar si la EB y la consecuente pérdida de peso también podrían influir en los hijos de madres con antecedentes de EB.,
un estudio de cohorte nacional sueco investigó los resultados de 670 embarazos individuales de mujeres postquirúrgicas y detectó que las mujeres embarazadas que se sometieron a BS tienen un menor riesgo de diabetes gestacional y grandes para neonatos en edad gestacional (LGA), pero un mayor riesgo de bebés SGA. No se encontró diferencia significativa en la frecuencia de malformaciones fetales .
varios otros estudios (Tabla 2) encontraron un aumento del riesgo de SGA en bebés nacidos de madres después de cirugías bariátricas mixtas o malabsortivas , pero no después de procedimientos únicamente restrictivos ., La fisiopatología de este fenómeno requiere mayor aclaración, pero parece haber una asociación entre los bajos niveles de glucosa materna en las pruebas de desafío de glucosa o tolerancia oral a la glucosa y los fetos PEG . La asociación entre el menor peso neonatal, el nadir de glucosa y el aumento de la liberación de insulina durante un OGTT fue observada recientemente por nuestro grupo de estudio en crías de madres después del RYGB . Además, Gascoin et al., se encontró una correlación inversa significativa entre el peso y la longitud al nacer y la pérdida de peso materna entre la cirugía y el embarazo (cuanto mayor es la pérdida de peso, menor es el peso y la longitud al nacer). También hubo niveles bajos de IGF1 y leptina en la sangre del cordón umbilical en bebés de madres RYGB, lo que sugiere una disminución del anabolismo en esos bebés . El bajo peso al nacer parece tener efectos perjudiciales en la descendencia incluso en la edad adulta., El nacimiento de SGA se considera un factor de riesgo para el desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares , posiblemente debido a la programación fetal por cambios en el ambiente intrauterino en madres desnutridas (hipótesis de fenotipo ahorrativo) . Por lo tanto, incluso se podría considerar preferir las técnicas de BS restrictivas sobre las malabsortivas en mujeres jóvenes que tienen un deseo de tener hijos para evitar esas complicaciones .,
sin embargo, dos estudios retrospectivos realizados en Israel y Francia compararon peso fetal al nacer después de procedimientos malabsortivos y restrictivos y no se encontró diferencia estadísticamente significativa en las tasas de PEG entre los dos grupos .,
lactancia materna
la leche materna humana es una rica fuente de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, enzimas digestivas y hormonas (87% de agua, 3,8% de grasa, 1,0% de proteína y 7% de lactosa). Además, contiene una gran cantidad de otros compuestos, al menos parcialmente bioactivos, como las células inmunitarias y los oligosacáridos de la leche humana (HMO). Se encontró que estos HMO ejercen efectos antibacterianos en el tracto gastrointestinal del bebé. En cuanto a la micronutrición, la leche humana suministra cantidades suficientes de todas las vitaminas, excepto la vitamina D y la vitamina K., Por lo tanto, la falta de estas dos vitaminas lleva a un cierto riesgo de deficiencia para el bebé .
La deficiencia de vitamina B12 podría ser un problema en bebés amamantados nacidos de mujeres después de un bypass gástrico, lo que podría llevar a consecuencias perjudiciales como policitemia o anemia megaloblástica . Como se observó en un caso, la leche secretada por las mujeres lactantes después del bypass gástrico podría ser de menor densidad nutricional, especialmente en grasas lácteas. Esto podría llevar a un retraso en el crecimiento de los niños cuando son amamantados exclusivamente, como se observó en un reporte de caso ., Sin embargo, se sabe que la lactancia materna previene varias enfermedades infecciosas, atópicas y cardiovasculares. La lactancia materna también puede reducir el riesgo de infecciones respiratorias, asma, leucemia y síndrome de muerte súbita del lactante . También proporciona efectos positivos en el cerebro y el desarrollo neuronal y podría estar asociado con un coeficiente intelectual más alto . Otros estudios concluyeron que la lactancia materna exclusiva durante más de seis meses puede reducir el riesgo de obesidad en la vida posterior ., Como hay muy poca evidencia con respecto a las deficiencias de nutrientes en la leche materna después de la EB, es razonable recomendar a las pacientes bariátricas que amamanten a sus bebés . Los efectos positivos antes mencionados de la leche materna humana muy probablemente superan cualquier deficiencia relacionada con BS. Sin embargo, no existe un consenso internacional sobre la suplementación con vitaminas o micronutrientes durante el período de lactancia después de la EB y los profesionales de la salud deben tener en cuenta los antecedentes de EB de los pacientes cuando sus bebés presentan síntomas de cualquier deficiencia nutricional.,
limitaciones
las limitaciones de este estudio resultan de su enfoque narrativo. En comparación con las revisiones sistemáticas o meta-análisis, las revisiones narrativas se caracterizan por la selección subjetiva del estudio y el pesaje. Los criterios de inclusión y las características del estudio son en su mayoría no especificados, lo que puede inducir a error al extraer conclusiones. Para poder elaborar directrices objetivas para el manejo de los embarazos después de la EB, se deben realizar revisiones sistemáticas y metanálisis.