la revisión de sistemas (Ros) fue el aspecto más frustrante de los gráficos como pasante. Documentar al menos 10 elementos de sistemas aparentemente no relacionados con la queja principal tomó tanto tiempo como un examen físico y fue mucho más difícil de recordar., Para la eficiencia, muchos de nosotros incluimos todos los positivos y negativos pertinentes en la historia de la enfermedad actual (HPI) y usamos una advertencia ROS como «revisión 10/14 de los sistemas completados y es negativa excepto como se indica anteriormente en HPI (sistemas revisados: Const, ojos, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, piel, Neuro)» o «se obtuvo una revisión completa de los sistemas y es negativa excepto como se indica en HPI.»
esto evita documentar 10 o más sistemas separados, pero ¿qué pasa si estás en un sitio donde los programadores no aceptan una frase general? ¿Debe mantener su largo HPI y luego trazar la misma información de nuevo?, ¿O podemos idear un ROS que sea, como mínimo, no redundante, y tal vez incluso útil?
CMS Definition& Requirements
el ROS es «un inventario de sistemas corporales obtenido a través de una serie de preguntas que buscan identificar signos y/o síntomas que el paciente puede estar experimentando o ha experimentado»., CMS reconoce los siguientes sistemas de órganos* para ROS (1995 E/M Documentation Guidelines, PDF):
- Constitucional
- ojos
- oídos, nariz, boca, garganta
- Cardiovascular
- respiratorio
- Gastrointestinal
- genitourinario
- musculoesquelético
- Integumentario (piel y/o mama)
- neurológica
- psiquiátrica
- endocrina
- hematológica/linfática
- alérgica/inmunológica
*sistemas de órganos: una Ros completa debe documentar los sistemas, no las regiones del cuerpo. Esta es una distinción importante, por ejemplo,, Los ojos y el ENMT cuentan por separado, pero la cabeza y el HEENT no cuentan.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- descargar positivos y negativos pertinentes del HPI en ROS.
- Organice su historial con HPI primero, luego ROS y PFSH último (imitando cómo CMS organiza las pautas de E/M) para que pueda documentar una declaración HPI concisa y pasar directamente a ROS. Esto hará que sus gráficos sean eficientes, pero efectivos y facturables.
- Use el ROS como un respaldo cognitivo., Como residente junior que documenta ROS, a menudo me di cuenta de que había olvidado ciertas preguntas de historia, no tenía suficiente información para excluir un elemento en mi diferencial, o que algo que el paciente dijo no encajaba con el resto de la imagen, lo que me llevó a reevaluar mi diferencial.
- tenga un conjunto rápido y ensayado de preguntas ROS para cubrir cualquier sistema no incluido en el historial. Por ejemplo: ¿fiebre? ¿Cambios en la visión/audición? Dolor de garganta? Dolor en el pecho? Falta de aliento? ¿Vómitos o diarrea? Dolor al orinar? ¿Sarpullidos? ¿Dolor o hinchazón en las articulaciones? Entumecimiento u hormigueo? ¿Cambios de humor?, ¿Intolerancia al calor o al frío? Sangrado o moretones? Las reacciones alérgicas? Adapte este conjunto de preguntas a su entorno de práctica y pacientes específicos.
Consejos Finales
- Un elemento positivo, negativo o normal será suficiente para cada sistema.
- Si utiliza frases de puntos o macros, tenga un sistema ROS 2-4 para la mayoría de los pacientes y un Ros completo para los pacientes que alcanzará el nivel 5 de E/M. Considere también tener un ROS pediátrico separado.
- siempre documente al menos 2 sistemas para evitar la descodificación a un nivel E/M 2-3.,
- ROS pueden ser obtenidas por personal auxiliar o paciente cuestionario, mientras que el médico revisa y discute cualquier pertinentes positivos o negativos con el paciente. Asegúrese de anotar esto en su documentación: «he revisado el cuestionario ROS y discutido los aspectos positivos y negativos pertinentes con el paciente.»Además, inicie cualquier formulario físico, por ejemplo, cuestionarios para pacientes, que haya revisado.
- Un ROS completo puede ser un híbrido, listando positivos y negativos pertinentes por sistema, y luego una notación que indica » todos los demás sistemas son negativos.,»
- ambas advertencias utilizadas en la introducción son ejemplos válidos por CMS. Si da un número de sistemas en su advertencia, debe enumerar ese número de sistemas después, por lo que la segunda versión es más sencilla.,
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