Este estudio prospectivo de base poblacional encontró que el 13,6% de la cohorte de 1.761 pacientes tenía un diagnóstico firme de CPSP a los 4 meses después de la reparación de la hernia inguinal. La incidencia de CPSP disminuyó sustancialmente en alrededor de dos tercios (a 4,0%) después de 2 años. Este estudio también proporciona información exhaustiva sobre la localización y características del dolor, particularmente para el 38.,5% de los pacientes CPSP con dolor neuropático. Encontramos que la interferencia del dolor con la CV podría ser detectada principalmente por el componente mental del SF-12. Finalmente, a pesar de que la incidencia de CPSP disminuyó sustancialmente en 2 años, la proporción de pacientes que continuaron tomando analgésicos se mantuvo estable en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes de CPSP. Sin embargo, solo el 30% de los que aún tomaban analgésicos informaron que eran efectivos.
la proporción de pacientes con CPSP que diagnosticamos con dolor neuropático después de la reparación de la hernia fue mayor que los 28.,7% otros autores identificaron por medio de descriptores de dolor neuropático en el cuestionario de dolor de McGill de forma corta pero inferior al 64% identificado como neuropático basado solamente en el descriptor «aching» en otro estudio y el 55% identificado por una lista de descriptores neuropáticos que no formaron parte de una escala validada en un tercer estudio . Atribuimos estas discrepancias a diferencias en el diseño del estudio, específicamente en los instrumentos utilizados. Pocos investigadores evalúan este tipo de dolor utilizando un cuestionario específico que requiere examen físico, como el DN4., Más bien, se basan exclusivamente en descriptores (como dolor, ardor, corte, apuñalamiento) asociados con la neuropatía. Nuestros resultados para la localización del dolor también son relevantes para interpretar las tasas de incidencia reportadas de dolor neuropático que no ha sido diagnosticado por examen físico. La mayoría de nuestros pacientes con CPSP reportaron dolor en la ingle (42%) y / o cicatriz (32%), como en otro estudio . Sin embargo, algunos también relataron dolor en lugares inesperados, incluso aquellos que no tienen relación aparente con la inervación del campo quirúrgico. El nueve por ciento, por ejemplo, reportó dolor en la parte inferior del abdomen., Estos hallazgos subrayan la importancia del examen físico cuidadoso en el diagnóstico de CPSP y si es neuropático o no, incluso cuando no se sospecha daño nervioso por cirugía o no se puede identificar un nervio dañado específico. Así, el dolor detectado en localizaciones inesperadas, mientras que hay ausencia de dolor en las esperadas, no descarta la CPSP, que puede desarrollarse no solo como resultado de daño neurológico evidente de la cirugía, sino también de una respuesta inflamatoria no relacionada con la neuropatía ., La inflamación surge con el estímulo nociceptivo de la incisión, después de lo cual el dolor puede ser exacerbado por la sensibilización de los nervios periféricos y el sistema nervioso central .
evaluamos la interferencia del dolor con la CV con dos instrumentos, el SF-12 y el BPI. Se detectó una disminución de 3,08 puntos en la puntuación del componente mental SF-12 a los 4 meses en pacientes con CPSP, efecto que se encontraba justo por encima del umbral considerado clínicamente importante. La disminución de esta medida en pacientes sin CPSP, aunque estadísticamente significativa en 1,65 puntos, estuvo muy por debajo de ese umbral., Sin embargo, es importante recordar que la tasa de respuesta en pacientes no CPSP fue de solo 30,9%, mientras que todos los pacientes con CPSP respondieron al SF-12. Las puntuaciones del componente físico cambiaron poco después de la cirugía en todos los pacientes, independientemente de la presencia o ausencia de CPSP diagnosticada. Pensamos que la presencia de un efecto mental, pero no físico, en la CV puede ser atribuida a la naturaleza inesperada del dolor a largo plazo. En otras palabras, el impacto físico del dolor puede ser relativamente menor, pero el hecho de que tome por sorpresa a un número considerable de pacientes exacerba el impacto emocional., Si nuestra interpretación es correcta, estos resultados sugieren que los pacientes sometidos a procedimientos de reparación de hernia deben ser informados de la posibilidad de CPSP y dar instrucciones de alta sobre cómo y cuándo buscar atención si el dolor persiste más allá de 3 meses. De los otros tres estudios que utilizaron el SF-12 para evaluar la CV después de la reparación de la hernia , uno de ellos también informó que todos los pacientes, con o sin CPSP, habían mejorado significativamente las puntuaciones del componente físico, pero no las puntuaciones del componente mental, después de 12 meses., Nuestros resultados de BPI revelaron que 18% de los pacientes de CPSP encontraron que el dolor interfería con las actividades diarias, 15% refirieron que la marcha estaba afectada. Una revisión sistemática encontró que 32% de los pacientes reportaron que la CPSP afectaba las actividades diarias y de ocio y / o trabajo; sin embargo, solo 2 de los 7 estudios revisados utilizaron un instrumento validado (el SF-36) .,
un gran número de instrumentos validados están disponibles para evaluar la CV y la función: la escala de Evaluación de actividades, el cuestionario de restricción de actividad, la escala de confort de Carolinas , el índice de medidas de resultados básicos, el cuestionario de la base de datos de Hernia danesa, la prueba de capacidad funcional, El instrumento de calidad de vida del Registro Europeo de Hernias de pared Abdominal, la puntuación del índice funcional, El instrumento de Evaluación de la calidad de vida específica para Hernia, el cuestionario de dolor Inguinal , el cuestionario de dolor de McGill, el cuestionario de impacto del dolor y varias versiones de SF., Los instrumentos validados son raramente utilizados, sin embargo, de acuerdo con una revisión crítica reciente, que también reportó que incluso entre los estudios que los utilizan, las evaluaciones no han sido registradas tanto antes como después de los procedimientos . Sugerimos que los cuestionarios validados sean utilizados sistemáticamente tanto por los cuidadores como por los investigadores para poder comprender el impacto de la CPSP en la CV en este y otros entornos quirúrgicos.
nuestro hallazgo 24.,9% de los pacientes con CPSP estaban tomando algún tipo de analgésico 4 meses después de la cirugía, y que la proporción había cambiado poco después de 2 años, es notable. Kailliomaki et al.7 reportaron una tasa mucho menor de uso de analgésicos (2%), pero no observaron cuánto tiempo había pasado desde las operaciones de los pacientes. Es sorprendente, sin embargo, que nuestra revisión de la literatura sobre la recuperación de la reparación de la hernia inguinal encontró que el uso de analgésicos no es sistemáticamente reportado o analizado en detalle., Los fármacos más utilizados por nuestros pacientes con CPSP fueron los antiinflamatorios no esteroideos, y hubo poco uso de opioides o coadyuvantes. Este último hallazgo fue especialmente interesante dada la proporción de pacientes CPSP con dolor neuropático (38,5%). También observamos que los porcentajes de pacientes con dolor moderado / intenso (46,4 a 52,1%, dependiendo del momento reportado) y los que tomaban analgésicos (solo 24,9 a 28,2%) eran bastante diferentes. Además, solo el 30% de los pacientes tratados sintieron que sus regímenes analgésicos eran efectivos., Estos datos sugieren que la CPSP parece estar infradiagnosticada y subtratada en la práctica clínica habitual, al menos en nuestra zona mixta urbano-rural del Este de España. La incidencia de CPSP que detectamos (13,6% a los 4 meses) fue similar a los resultados reportados en otros lugares , pero mucho menor que algunos reportes de hasta 60% . Esta variabilidad puede atribuirse a diversas causas. La primera es la definición misma de CPSP, veintidós de los cuales se han utilizado en estudios sobre reparación de hernia solo de acuerdo con Molegraaf et al, que encontraron que ninguna definición en absoluto se había hecho explícita en el 39% de los estudios revisados., Se utilizó la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor modificada por Macrae y Davies, que es la más utilizada en entornos quirúrgicos. Una segunda razón de la variabilidad es que muchas tasas de incidencia se basan en datos derivados únicamente de encuestas postales o telefónicas, sin un examen físico posterior. La falta de un diagnóstico confirmatorio del médico examinador podría conducir a falsos positivos, lo que explicaría mayores tasas de incidencia. La tercera razón de la variabilidad es que los estudios retrospectivos en la literatura han utilizado diferentes períodos de seguimiento postquirúrgico.,
las tasas de CPSP asociadas a mesh (13,8%) y no mesh (4,4%) fueron diferentes en nuestra cohorte, pero no significativamente diferentes, aunque observamos que el número de reparaciones no mesh fue bajo (68 casos) y el número de casos confirmados de CPSP fue menor de lo esperado (3 en lugar de los 9 casos que esperábamos). Sin embargo, esta observación de no significación y las tasas similares de dolor neuropático después de la reparación de mallas y sin mallas sugieren que el uso de una malla parece no jugar un papel en la CPSP neuropática., Más bien, nuestras observaciones sugieren que los factores relacionados con el paciente que forman parte del modelo de riesgo del grupo GENDOLCAT (particularmente la edad temprana, el dolor previo en el campo quirúrgico o en otro lugar y el perfil psicológico) son los principales predictores de CPSP neuropática y no neuropática después de la reparación de la hernia, como lo son después de otros procedimientos . Las tasas de CPSP en reparaciones con malla y sin malla en este estudio son consistentes con las tasas notificadas para otros entornos quirúrgicos en los que no se usa malla, como toracotomías, cirugía de mama e histerectomías abdominales ., La tasa relativamente baja de dolor neuropático que observamos también sugiere que se requieren mejores enfoques médicos en lugar de quirúrgicos para prevenir y tratar el dolor. Creemos que esto es particularmente cierto si tenemos en cuenta que los síntomas tendieron a desaparecer en aproximadamente dos tercios de nuestros pacientes con CPSP (afectando al 6,2% después de 1 año y al 4,0% después de 2 años), posiblemente atribuible a la rareza del daño estructural a los nervios en el campo quirúrgico., Sin embargo, si bien esto puede parecer inicialmente que apunta a la resolución espontánea o atenuación del dolor, debemos destacar que el porcentaje de pacientes con CPSP con dolor moderado o intenso se mantuvo bastante constante (46,4% a los 4 meses a 51,9 y 52,1% a los 1 y 2 años, respectivamente). Esta constancia puede ser explicada por el sub-tratamiento de la CPSP que discutimos anteriormente. Pocos otros estudios han analizado la CPSP de forma prospectiva y a largo plazo .,
una fortaleza importante de este estudio, que es el mayor análisis prospectivo a largo plazo de CPSP después de la reparación de la hernia inguinal hasta el momento, fue su dependencia de un examen físico entrenado y experto para confirmar el diagnóstico de CPSP. Aunque otro estudio reciente incluyó el examen físico, los autores utilizaron una única técnica anestésica en todas las operaciones y excluyeron a los pacientes con diabetes, dolor neuropático previo o enfermedad isquémica, limitando la generalisabilidad a la población quirúrgica general., Una segunda fuerza fue nuestro muestreo representativo de un número de casos quirúrgicos previamente caracterizados, de modo que los hallazgos pueden generalizarse cautelosamente a entornos clínicos naturales. Una fuerza final fue el período de 2 años de seguimiento de los pacientes con diagnósticos confirmados, que creemos proporciona un cuadro clínico confiable de la historia natural a largo plazo de la CPSP.
una limitación es que los cuestionarios que utilizamos para identificar problemas de CV (el BPI y SF-12) no eran específicos para la reparación de hernia., No utilizamos el cuestionario de dolor Inguinal ni la escala de confort de Carolinas porque nuestros datos fueron extraídos del estudio más amplio mencionado de una población quirúrgica más amplia . Los dos instrumentos que elegimos, sin embargo, han sido validados en varios entornos quirúrgicos y han sido adoptados en otros estudios de CPSP después de la reparación de la hernia . En segundo lugar, al clasificar a los pacientes no disponibles para la detección telefónica a los 3 meses (13,7% de los inscritos) como que no tienen dolor, la incidencia de CPSP que reportamos puede ser una subestimación., Si simplemente hubiéramos eliminado a estos pacientes, el porcentaje de posibles casos de CPSP para examen habría sido del 15,9%, no del 13,6%. Los investigadores tomaron esta decisión con el fin de minimizar el número de falsos positivos identificados por el modelo y aumentar la sensibilidad. Nuestro objetivo al modelar el riesgo era proporcionar orientación para planificar medidas preventivas o diseñar ensayos para confirmar su eficacia. Deseábamos evitar tratar a pacientes que no recibirían ningún beneficio de las terapias., En tercer lugar, dado que solo alrededor de un tercio de los pacientes que no reportaron dolor a los 3 meses devolvieron el cuestionario SF-12 por correo, los resultados deben interpretarse con cautela al aplicarlos a pacientes sin CPSP diagnosticada, cuya situación puede no ser reflejada de manera confiable por nuestros datos. En cuarto lugar, el pequeño número de reparaciones sin malla en la cohorte (68 pacientes, 3,87% del total) puede ser la razón por la que no detectamos diferencias significativas en la CPSP entre las reparaciones con malla y sin malla., Aunque se cumplieron las condiciones estadísticas para el análisis, nos gustaría ver datos para un mayor número de casos no mesh antes de argumentar fuertes conclusiones dado que las tasas de CPSP entre los dos grupos fueron bastante diferentes (4,4% vs 13,9%) y se aproximaron a la significación. Una cohorte con un mayor número de casos sin malla podría haber arrojado resultados diferentes. Por último, no se realizaron estudios neurofisiológicos específicos ni en los pacientes con CPSP a los 4 meses ni en los pacientes sin CPSP después de la cirugía., Nuestra decisión se basó en informes de que las pruebas estandarizadas a menudo muestran disfunción sensorial postoperatoria persistente en pacientes sin dolor . Además, el material y el personal capacitado no estaban disponibles en todos los 23 hospitales participantes en el estudio.