Die Überwachung und Verwaltung des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) ist eine Schlüsselkomponente des Managements traumatischer Hirnverletzungen (TBI). Es ist leicht zu messen, kann kontinuierlich überwacht werden, und die Aufrechterhaltung eines ausreichenden CPP zur Aufrechterhaltung eines angemessenen zerebralen Blutflusses (CBF) ist Teil der Managementrichtlinien der Brain Trauma Foundation (BTF).,1

Obwohl CPP als Faktor, der das Ergebnis nach TBI beeinflusst, Gegenstand signifikanter Forschung war, gibt es wenig Beweise aus randomisierten kontrollierten Studien, um ein bestimmtes CPP-Ziel zu unterstützen.2 Traditionelle Ansätze zielen auf höhere CPP-Werte ab, nachdem nachgewiesen wurde, dass CPP >70 mm Hg mit einem verbesserten Ergebnis verbunden ist.3 Das Argument für diesen Ansatz basiert auf dem Prinzip, dass die Autoregulation nach TBI erhalten, aber nach rechts verschoben werden kann, und daher ein höheres CPP erforderlich ist, um eine angemessene CBF aufrechtzuerhalten., Die Erhöhung des CPP reduziert auch den ICP, indem die Vasodilatatorkaskade, die mit einem CPP an der unteren Autoregulationsgrenze einhergeht, umkehrt oder vermieden wird.3 Trotz dieser theoretischen Vorteile haben viele Studien gezeigt,dass ein höherer CPP nicht unbedingt mit einem günstigeren Ergebnis verbunden ist,2, 4 und dass die Interventionen zur Erhöhung von MAP und CPP, wie die Verabreichung großer Flüssigkeitsvolumina und inotropen/Vasopressoren, nicht ohne Risiko sind.,5,6 Aktuelle Konsensusrichtlinien des BFT empfehlen, dass die CPP zwischen 50 und 70 mm Hg gehalten werden sollte, mit Hinweisen auf unerwünschte Ergebnisse, wenn sie niedriger oder höher ist.1 Es wird zunehmend akzeptiert,dass CPP-Werte nach TBI am besten individuell angepasst werden, anstatt auf einen generischen einzigen Schwellenwert 7 mit Zielwerten, die durch multimodale Gehirnüberwachung einschließlich Messung des autoregulatorischen Status, der Sauerstoffspannung des Gehirngewebes und des Hirnstoffwechsels identifiziert werden.,8 Indizes der zerebralen autoregulatorischen Reserve, einschließlich der Reaktivität des zerebrovaskulären Drucks, können verwendet werden, um „optimale“ CPP zu identifizieren, wenn die autoregulatorische Kapazität maximal ist.9

Je nachdem, welcher Ansatz für das CPP-Management bevorzugt wird, ist eine genaue Messung des CPP Voraussetzung. Es versteht sich von selbst, dass die physiologische Überwachung bei kritisch Kranken genau und konsistent durchgeführt werden muss, aber die Messung von MAP im Rahmen der Berechnung von CPP hat wenig Aufmerksamkeit erhalten., Obwohl internationale Richtlinien Zielwerte für CPP empfehlen, wird die Messung des Blutdrucks, die berechnete CPP-Werte direkt beeinflusst, nicht beschrieben.1,10

Der treibende Druck für den Blutfluss in den meisten Organen ist der Unterschied zwischen arteriellem und venösem Druck. CPP ist der Druck, der Blut durch das zerebrovaskuläre Bett treibt, und daher der Unterschied zwischen Zufluss (zerebraler arterieller Druck) und Abflussdruck., Da das Gehirn in einem starren Gehäuse enthalten ist und das zerebrale Venensystem komprimierbar ist und wenn es kollabiert, als Starrwiderstand wirkt, ist sein Abflussdruck je nachdem, welcher intrakranielle oder zerebrale Venendruck höher ist.11 Der Abflussdruck im zerebralen Venenbett (d. H. In kortikalen oder Brückenvenen) ist schwer zu messen, nähert sich jedoch dem ICP. Aus diesen Gründen wird CPP in der klinischen Praxis als Unterschied zwischen MAP und Mean ICP bestimmt.,2

Auf der allgemeinen Intensivstation wird MAP am häufigsten auf Höhe des rechten Vorhofs (RA) unter Verwendung der Mittelaxillarlinie auf Höhe des 4.Interkostalraums als Nullreferenzpunkt für den arteriellen Wandler gemessen. Dies bietet die gültigste Bestimmung des arteriellen Blutdrucks und entspricht dem Druck, der mit Standard-Blutdruckmessertechniken gemessen wird.12 Die Definition von CPP, die erstmals 1959 von Niels Lassen beschrieben wurde, basiert jedoch auf dem „arteriellen Blutdruck, der auf der Höhe des Kopfes gemessen wird“ (d. H., das Niveau des Mittelhirns unter Verwendung des Tragus des Ohrs als äußeres Wahrzeichen).13 Dies ist von entscheidender Bedeutung, da die meisten TBI-Patienten mit einer Kopfhöhe behandelt werden und das Niveau des arteriellen Blutdruckmessumformers die gemessene KARTE und damit die CPP beeinflusst.12 In Rückenlage, wobei der Kopf in einer neutralen Position ruht, hat der Tragus ungefähr die gleiche Höhe wie der RA, und bei der Berechnung der CPP bei einem Patienten in Rückenlage ist davon auszugehen, dass die KARTE auf der Ebene von Herz und Gehirn identisch ist., Wenn jedoch der Kopf über dem Herzen erhöht hydrostatische Effekte bedeuten, dass zerebrale arterielle Blutdruck, wird um eine Größenordnung abhängig von dem Winkel der Erhebung und Abstand zwischen RA und Gehirn Referenzpunkte reduziert werden. Um CPP unter solchen Umständen genau zu berechnen, sollten die Messpunkte für MAP und ICP gleich sein (d. H. Auf der Ebene des Gehirns).7

Die Implikationen der Verwendung des RA anstelle von Brain für den Kartenkalibrierungspegel während der Messung von CPP sind erheblich., Bei einem Patienten mit 30 Grad Kopfhöhe und 30 cm Abstand zwischen Herz und Kopf beträgt der Unterschied in den gemessenen MAP-und CPP-Werten bis zu 11 mm Hg, je nachdem, wo der Blutdruckmessumformer kalibriert ist.14 Diskrepanzen zwischen CPP-Messungen, die mit unterschiedlichen Blutdruckmesswerten abgeleitet wurden, werden bei unterschiedlichen Kopfhöhenwinkeln und bei großen Patienten verschlimmert., Bei Patienten, bei denen der Kopf des Bettes auf 50 Grad erhöht ist, führt die Messung von ABP auf Herzhöhe zu einem berechneten CPP, der bis zu 18 mm Hg höher ist als bei der Blutdruckmessung am Tragus des Ohrs.15,16 Infolgedessen kann ein CPP-Messwert von 60 mm Hg, der mit ABP erhalten wurde, das auf der Ebene des Herzens gemessen wurde, tatsächlich einen“wahren“CPP von <45 mm Hg darstellen., Dies ist niedriger als das vom BTF empfohlene Minimum und kann möglicherweise zu einem signifikanten Risiko für Hypoperfusion und zerebrale Ischämie führen, obwohl ein CPP-Wert angezeigt wird, der „normal“ ist.7

Seit den frühesten Tagen der Neuroanästhesie wurde der Blutdruck routinemäßig auf der Ebene des Gehirns während der in sitzender Position durchgeführten Eingriffe gemessen und bei Positionsänderungen auf Null gesetzt.,17 Es ist dann etwas überraschend, dass diese Praxis nicht in die neurointensive Care Unit übersetzt wurde, wo die klinische Praxis in Bezug auf die Blutdruckmessung während der Berechnung von CPP so stark variiert.14,18,19 Vor fast 20 Jahren, Nates und Kollegien19 hob hervor, dass, obwohl TBI-Patienten routinemäßig in der 30° Head-up-Position verwaltet wurden, in mehr als 95% der australischen und neuseeländischen Intensivstationen befragt, der arterielle Druckwandler wurde auf der Ebene des Tragus in nur 10% kalibriert., Eine Umfrage in der europäischen klinischen Praxis ergab, dass 62% der antwortenden Zentren den Blutdruckmessumformer bei TBI-Patienten auf Herzebene und 36% auf Kopfhöhe kalibrierten.14 Eine Einheit hatte je nach gemessenem ICP eine andere Routine; Die anfängliche Kalibrierung wurde auf Herzhöhe durchgeführt, jedoch auf Kopfhöhe geändert, wenn der ICP über 20 mm Hg stieg. Eine aktuelle klinische Praxis-Befragung der Mitglieder der Neurocritical Care Society (241 Antworten, 14.,3% response rate) festgestellt, dass 59% (142 von 241) CPP in Bezug auf die RA und 41% (99 von 241) in Bezug auf die Tragus gemessen haben.18 MAP wurde jedoch auf der Ebene der RA in 74% und auf der Ebene des Tragus in 16% von 31 der 34 vom United Council for Neurological Subspecialties akkreditierten neurointensive Care Units in den USA gemessen.,18 Einige Befragte derselben Institution gaben widersprüchliche Antworten, und die Autoren spekulierten, dass dies Besorgnis erregt, ob Ärzte, die CPP-basierte Entscheidungen treffen, verstehen, wie CPP bei ihren Patienten gemessen wird, und schätzen auch die Auswirkungen einer falschen Behandlung.

Die aktuellen Richtlinien für das Management von CPP nach TBI spiegeln die Unterschiede in der klinischen Praxis wider und stützen sich auch auf Beweise aus Studien, in denen verschiedene Referenzpunkte für die Blutdruckmessung verwendet wurden., Eine aktuelle Erzählung Bewertung ist nicht in der Lage, um zu bestimmen, wie die KARTE war gemessen in die Berechnung der CPP in 50% der 32 häufigsten zitierten Studien von CPP-guided management.18 In den 16 Studien, in denen die Methode der Blutdruckmessung festgestellt werden konnte, wurde MAP in 62% auf die RA verwiesen, was die Möglichkeit einer Unterschätzung des wahren CPP in diesen Studien erhöhte. Bemerkenswert ist, dass ABP auf der Ebene der RA in zwei Studien gemessen wurde, die schlechtere Ergebnisse beschreiben, wenn CPP unter 60 mm Hg liegt.,20,21 Da eine Kopfhöhe von 30-50° nach TBI üblich ist, können ungemessene, aber möglicherweise klinisch signifikante Unterschiede in der CPP (bis zu 18 mm Hg) im Zusammenhang mit der Methode der MAP-Messung teilweise das Versagen randomisierter kontrollierter Studien erklären, um den Nutzen einer CPP-geführten Therapie nachzuweisen.22 Es besteht daher ein dringender Bedarf an einer Standardisierung der CPP-Messpraktiken.

Die Neuroanästhesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) und die Society of British Neurological Surgeons (SBNS) haben kürzlich eine gemeinsame Positionserklärung zur Berechnung des CPP bei der Behandlung von TBI abgegeben., Sie empfehlen, dass die zur Berechnung der CPP verwendete KARTE der mittlere zerebrale arterielle Druck sein sollte, der auf der Ebene der mittleren Schädelgrube geschätzt wird und der durch „Positionieren (Nullstellen) des arteriellen Wandlers auf Höhe des Tragus des Ohrs“ angenähert werden kann.23 Es wird auch empfohlen, dass der arterielle Wandler nach Änderungen der Kopfhöhe neu positioniert wird, um auf Höhe des Tragus zu bleiben., Es wird davon abgeraten, arterielle Wandler auf der Ebene des Herzens während des CPP-basierten TBI-Managements auf Null zu setzen, und Zentren, die diese Praxis fortsetzen möchten, werden aufgefordert, explizite Anleitungen in ihre Managementprotokolle aufzunehmen, wie sich dieser Ansatz auf das gemessene CPP und die daraus resultierenden Risiken seiner Unterschätzung auswirken kann.

Die NASGBI-und SBNS-Positionserklärung ist als erster Versuch von Berufsverbänden zur Standardisierung der CPP-Messung zu begrüßen. Britische neurowissenschaftliche Einheiten sollten ihre Empfehlungen unverzüglich aufnehmen., Es wird auch gehofft, dass seine Veröffentlichung zur Entwicklung und Einführung der internationalen Standardisierung von CPP-Messmethoden führen wird, nicht nur in der klinischen Praxis, sondern auch in klinischen Studien.

Interessenerklärung

M. S. ist ehemaliger Präsident der Neuroanästhesie Gesellschaft von Großbritannien und Irland.

Finanzierung

M. S. wird teilweise vom UCLH National Institute for Health Research Biomedical Research Centre finanziert.