Artikel, siehe p 874

Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen ein erhöhtes Schlaganfallrisiko besteht, die jedoch keine guten Langzeitkandidaten für eine orale Antikoagulation sind, können von einem Verschluss des linken Vorhofsanhangs (LAA) profitieren. Zu diesen Vorteilen gehört ein verringertes Risiko für lebensbedrohliche Blutungen.1 Die Implantation einer LAA-Okkludervorrichtung birgt jedoch auch kurz – und langfristige Risiken., Insbesondere Patienten, die sich einer LAA-Okkluder-Platzierung unterziehen, unterliegen der unbeabsichtigten Folge, dass sich im linken Vorhof ein Fremdkörper befindet, der als Nidus für die Thrombusbildung dienen kann. Eine kürzlich durchgeführte Beobachtungsstudie ergab, dass das Risiko eines gerätebedingten Thrombus (DRT) mit LAA-Okkluder-Platzierung 7% pro Jahr beträgt.,2 Im Falle des Watchman-Geräts wurde ein kurzer Kurs (45 Tage) von Warfarin gefolgt von einer doppelten thrombozytenaggregationshemmenden Therapie bis 6 Monate nach dem LAA–Verschluss auf dem von der Lebensmittel-und Arzneimittelverabreichung zugelassenen Etikett empfohlen, um eine DRT zu verhindern, bevor das Gerät vollständig endothelialisiert ist.

Der biologische Prozess und die Zeit, die für die vollständige Endothelialisierung der Oberfläche eines LAA-Okklusionsgeräts bei jedem einzelnen Patienten erforderlich sind, sind schlecht verstanden. Darüber hinaus gibt es wichtige unbeantwortete Fragen zum Auftreten und Management von DRT in der klinischen Praxis., Erstens, ist DRT mit einem embolischen Schlaganfall oder einer systemischen Embolie verbunden, der Zustand, den der LAA-Verschluss verhindern soll? Zweitens, wann und in wem bildet sich DRT am wahrscheinlichsten und könnte dies verhindert werden, indem Patienten mit dem größten Risiko identifiziert werden?,

In dieser Ausgabe von Circulation, Dukkipati und Colleagues3 Bericht über die Inzidenz, Prädiktoren und Ergebnisse im Zusammenhang mit DRT bei 1739 Patienten aus der PROTECT-AF-Studie (Watchman Left Atrial Appendage System für embolischen Schutz bei Patienten mit Vorhofflimmern) und der PREVAIL-Studie (Bewertung des WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur Langzeit-Warfarin-Therapie) und der CAP (Continued Access Protocol) und CAP-2 (Continued Access to PREVAIL-AF Wachmann hinterließ Vorhofflimmern (Symbolbild)., Basierend auf 45-tägigen, 6-monatigen und 1-jährigen transösophagealen Echokardiographiedaten stellten die Autoren fest, dass 3,74% der Patienten Hinweise auf DRT hatten. Die Mehrheit der DRT wurde nach 6 und 12 Monaten identifiziert, nachdem die Patienten die orale Antikoagulation abgebrochen hatten und eine Aspirin-Monotherapie erhielten. Es ist bemerkenswert, dass 25% (n=16/65) der Patienten mit nachgewiesener DRT einen ischämischen Schlaganfall oder eine systemische Embolie aufwiesen, verglichen mit 6, 8% (n=114/1674) bei denen ohne bekannte DRT (angepasstes Gefahrenverhältnis, 3, 9; 95% CI, 2, 3-6, 8; P<0, 001)., Zwölf der 19 embolischen Ereignisse bei Patienten mit DRT traten innerhalb von 6 Monaten nach Thrombuserkennung auf, was auf einen unvollkommenen, aber wahrscheinlichen kausalen Zusammenhang hindeutet.

Aufgrund der Einschränkungen des Studiendesigns lagen keine Informationen zu den spezifischen echokardiographischen Eigenschaften der DRT vor. Ob die DRT flach, unbeweglich und geschichtet war, im Vergleich zu weich, beweglich und heterogen, würde zu unserem Verständnis des Zeitrahmens für die beobachtete DRT und möglicherweise ihres Embolisierungsrisikos beitragen (Abbildung)., Wir wissen auch nicht, wie Patienten nach der Diagnose von DRT behandelt und gerinnungshemmend behandelt wurden, was hilfreich wäre, um zu verstehen, ob diese Ereignisse mit sofortiger Erkennung vermeidbar wären. Ähnlich wie bei asymptomatischen zerebralen Embolien nach linksatrialen Eingriffen können neurologische Bildgebung mit Magnetresonanztomographie des Gehirns und formelle kognitive Tests von Patienten mit DRT, bei denen festgestellt wurde, dass sie keinen Schlaganfall oder kein embolisches Ereignis hatten, dazu beitragen, die Auswirkungen von DRT bei diesen Patienten zu klären.

Zu den einzelnen mit DRT verbundenen Faktoren gehörten permanentes Vorhofflimmern, erhöhter CHA2DS2-VASc-Score, größerer LAA-Durchmesser, niedrigere LAA-Entleerungsflussgeschwindigkeit und das Vorhandensein von Herzinsuffizienz. Es ist wahrscheinlich, dass diese Faktoren Marker für ein fibrotischeres, unbeweglicheres Atrium mit niedrigem Flusszustand und spontanem Echokardiogrammkontrast im linken Atrium sind, über den nicht berichtet wurde. Die Rate der DRT stimmte mit früheren großen europäischen Registrierungsdaten mit einer kumulativen DRT-Inzidenz von 2.6% nach 3 Monaten, 3, überein.,7% nach 12 Monaten und 4,1% nach 2 Jahren.4-6 Es ist bemerkenswert, dass Patienten im European EWOLUTION Registry (Register on Watchman Outcomes in Real-Life Utilization) eher nur mit dualer Thrombozytenaggregationstherapie oder Aspirin-Monotherapie nach Implantation nach Hause geschickt wurden (67%). Da die Mehrheit der DRT über 45 Tage hinaus nachgewiesen wird, ist ein einzelnes transösophageales Echokardiogramm nach 45 Tagen möglicherweise nicht optimal, und es kann sein, dass die empfohlene transösophageale Echokardiographieüberwachung nach Beendigung der oralen Antikoagulation nach 4 oder 6 Monaten durchgeführt werden sollte Postimplantation., Obwohl dies aufgrund der verfügbaren Daten sinnvoll erscheint, sollte eine Hypothese getestet werden.

Die Thrombusbildung auf Patent – Foramen-Ovale-Verschlussvorrichtungen bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall scheint seltener zu sein als die DRT auf LAA-Okklusionsvorrichtungen. Patent Foramen ovale Okkluder werden bei viel jüngeren und gesünderen Patienten implantiert, die normalerweise keine Gefäßerkrankung oder Vorhofflimmern haben und nur nach der Implantation mit einer thrombozytenaggregationshemmenden Therapie behandelt werden.,7. Vorhofflimmern selbst ist ein prothrombotischer Zustand,der durch die Assoziation von permanentem Vorhofflimmern mit DRT in Dukkipati et al.3

Prozedurale Faktoren spielen wahrscheinlich auch eine Rolle bei der Entwicklung von DRT. Die tiefe Implantation von LAA-Okklusionsvorrichtungen mit freiliegenden / unbedeckten Trabekeln, freiliegendem Metall an der Befestigungsschraube und übermäßiger Kompression der Vorrichtung, die eine Verformung der Oberfläche der Vorrichtung verursacht, kann die Wahrscheinlichkeit einer Thrombusbildung nach dem Absetzen der Antikoagulation erhöhen und weitere Untersuchungen erfordern., Die Frage bleibt, gibt es eine bessere medizinische Behandlung nach der Operation, die das Risiko einer DRT verringern könnte? Einige Kliniker bevorzugen eine verlängerte postimplantäre orale Antikoagulation über 45 Tage bis 3 oder 6 Monate hinaus, um eine Thrombusbildung während des Endothelisierungsprozesses zu verhindern. Darüber hinaus kann es sein, dass eine niedrig dosierte direkte orale Antikoagulanzientherapie der dualen Thrombozytenaggregationshemmung zwischen 45 Tagen und 6 Monaten nach LAA-Okklusion überlegen ist. Auch hier müssen diese Strategien verglichen und getestet werden., Die Unfähigkeit, eine endotheliale Gewebeschicht über der Gewebekappe und der Befestigungsschraube nichtinvasiv zu erkennen, ist eine Einschränkung für eine maßgeschneidertere und individuellere Therapie (Abbildung). Die Wiederaufnahme der Antikoagulation nach Feststellung der DRT sollte dazu beitragen, embolische Ereignisse zu reduzieren, könnte aber auch hämorrhagische Ereignisse verstärken, insbesondere bei Patienten, die keine guten Kandidaten für eine orale Antikoagulation sind., Es ist merkwürdig, dass trotz des hohen Risikos dieser Patienten die überwiegende Mehrheit (>96%) der Patienten nach LAA-Verschluss keine DRT bei der routinemäßigen Überwachung der transösophagealen Echokardiographie festgestellt hat.

Der zeitliche Verlauf, wie lange eine DRT zu behandeln ist und wann oder ob die orale Antikoagulation schließlich wieder gestoppt werden soll, wenn sie sich auflöst, ist unbekannt. Die Autoren sollten für die Überarbeitung ihres Eindrucks gelobt werden, da sie zuvor veröffentlicht haben, dass DRT nicht besonders mit Schlaganfall oder embolischen Ereignissen verbunden war.,8 DRT ist ein herausforderndes Problem, ein Catch-22 ohne leichtes Entkommen, insbesondere weil es im Rahmen eines Verfahrens auftritt, das eine langfristige Antikoagulation vermeiden soll. LAA-Okkluder thrombusfrei zu halten, ist ein äußerst wichtiges Ziel, insbesondere angesichts des 1: 4-Schlaganfallrisikos, wenn sie vorhanden sind. Während wir weiterhin untersuchen, wie die Überwachung und medizinische Therapie nach LAA-Okklusion optimiert werden kann, sollten zukünftige LAA-Okklusionsgeräte unter Berücksichtigung dieser Bedenken entwickelt werden.,

Fußnoten