Es gibt viele Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit dem Blutverdünner Warfarin erhalten, sei es wegen Vorhofflimmern (der häufigste Grund für die Einnahme von Warfarin) oder einer mechanischen Herzklappe. Solche Patienten verlangen häufig, dass Warfarin wegen einer bevorstehenden Operation/Prozedur gestoppt wird. Es besteht Unsicherheit, ob solche Patienten vor und nach der Operation/ dem Eingriff eine Überbrückungs-Antikoagulation erhalten sollten.,
Die Ziele dieses Artikels sind (1) zu klären, was unter Überbrückung der Antikoagulation zu verstehen ist und für wen sie in Betracht gezogen werden sollte, und (2) die Leser über die BRIDGE-Studie zu informieren (Überbrückung der Antikoagulation bei Patienten, die eine vorübergehende Unterbrechung der Warfarin-Therapie für ein elektives invasives Verfahren oder eine Operation erfordern), mit der festgestellt werden soll, ob eine Überbrückung der Antikoagulation während einer Warfarin-Unterbrechung erforderlich ist.
Was Ist Bridging-Antikoagulation?,
– Bridging-Antikoagulation bezeichnet er eine kurze wirkendes Blut dünner, in der Regel low-molecular-weight heparin gegeben durch subkutane Injektion für 10 bis 12 Tage um den Zeitpunkt der Operation/Prozedur, wenn warfarin wird unterbrochen und seine gerinnungshemmende Wirkung außerhalb eines therapeutischen Bereich. Die Überbrückung der Antikoagulation zielt darauf ab, das Risiko von Patienten für die Entwicklung von Blutgerinnseln wie Schlaganfall zu verringern, kann aber auch das Risiko von Patienten für die Entwicklung potenziell schwerwiegender Blutungskomplikationen nach der Operation erhöhen.
Wie wird eine Überbrückungs-Antikoagulation gegeben?,
Nachdem Warfarin 5 bis 6 Tage vor der Operation abgesetzt wurde (um genügend Zeit für die gerinnungshemmende Wirkung zu haben), wird 3 Tage vor der Operation mit der Überbrückungsgerinnung begonnen, wobei die letzte Dosis 24 Stunden vor der Operation verabreicht wird. Nach der Operation wird die Überbrückung frühestens 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen, gleichzeitig wird Warfarin neu gestartet. Die Überbrückung wird typischerweise für 4 bis 6 Tage fortgesetzt, bis die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin wieder aufgenommen ist und das Blut wieder ausreichend verdünnt ist.
Welches niedermolekulare Heparin und welche Dosis sollte zur Überbrückung verwendet werden?,
Es gibt kein standardisiertes Bridging Drug oder Dosis. Ein therapeutisch-dosiertes Regime, zum Beispiel Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg zweimal täglich, wird oft in Nordamerika verwendet, obwohl einige Ärzte in anderen Ländern niedrigere Dosen verwenden.
Was passiert bei Patienten, die ein geringfügiges Verfahren wie Zahnextraktion oder Hautkrebsentfernung haben?
Bei Patienten mit geringfügigen zahnärztlichen Arbeiten wie Zahnextraktion oder Wurzelkanal ist es möglicherweise nicht erforderlich, Warfarin zu stoppen., Einige Zahnärzte erlauben Patienten, Warfarin fortzusetzen (besonders wenn es Bedenken gibt, es zu stoppen), solange sie ein spezielles Mundwasser namens Tranexamsäure (Amicar) kurz vor und 3 mal täglich für 1 bis 2 Tage nach dem zahnärztlichen Eingriff einnehmen, um Blutungen zu verhindern. Bei Patienten mit geringfügigen Hautbehandlungen oder Kataraktoperationen ist eine Unterbrechung von Warfarin häufig nicht erforderlich, da nur minimale Blutungen auftreten.
Was passiert bei Patienten, die eine umfangreichere Operation/Prozedur haben, bei der das Blutungsrisiko hoch ist?,
Bei solchen Patienten (z. B. Patienten mit Hüft-oder Knieersatz oder Krebsoperationen) sollte eine Überbrückungs-Antikoagulation sorgfältig verabreicht werden, insbesondere nach einer Operation. Einige Ärzte können sich dafür entscheiden, die Wiederaufnahme der niedrigmolekularen Heparin-Überbrückung mit therapeutischer Dosis für 2 bis 3 Tage nach der Operation zu verzögern, und andere können eine niedrigere Dosis niedermolekulares Heparin nach der Operation ersetzen. Es gibt keinen einzigen Ansatz, aber die Absicht ist, Blutungen zu verhindern, typischerweise an der Operations – /Eingriffsstelle., Wenn Blutungen auftreten, verzögert dies die Wiederaufnahme der Antikoagulation weiter und setzt die Patienten einem erhöhten Risiko für Blutgerinnsel aus. Mit anderen Worten, wenn Blutungen auftreten (möglicherweise weil die Heparin-Überbrückung mit niedrigem Molekulargewicht zu nahe an der Operation durchgeführt wurde), hat dies den gegenteiligen Effekt dessen, was Überbrückung bewirken sollte, und kann den Patienten schaden.
Wer sollte eine Überbrückungs-Antikoagulation erhalten?,
Dies ist eine unbeantwortete Frage, denn es gibt keine abgeschlossene hochwertige klinische Studien (bezeichnet als randomisierte, kontrollierte Studien), die uns sagen, wer überbrückt werden. In der Zwischenzeit haben klinische Experten ein Risikoklassifizierungsschema vorgeschlagen, um festzustellen, welche Patienten möglicherweise überbrückt werden müssen oder nicht (Tabelle), aber es muss viel Arbeit geleistet werden. Die BRIDGE-Studie wird dazu beitragen, diese große Wissenslücke zu schließen.
| Geringes Risiko (jährliches Risiko <5%) | CHADS2 score 0-2 (kein vorheriger Schlaganfall oder TIA) | Bileaflet Aortenkrebs bileaflet ohne Risikofaktoren† | VTE >vor 12 Monaten |
CHADS2 zeigt eine Punktzahl an, die auf Herzinsuffizienz basiert-Hypertonie-Alter-Diabetes-Schlaganfall; VTE, venöse Thromboembolie; und TIA, vorübergehende ischämische Attacke.,
*Zu den weiteren Patienten mit hohem Risiko gehören Patienten mit vorheriger Thromboembolie während der Unterbrechung von Warfarin.
†Alter ≥75 Jahre, Vorhofflimmern, kongestive Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Schlaganfall oder TIA.
‡Mangel an Protein C, Protein S oder Antithrombin; Antiphospholipid-Syndrom; homozygoter Faktor V Leiden oder Prothrombin – Genmutation.
§Heterozygoter Faktor V Leiden oder Prothrombingenmutation.
‖Krebs, der innerhalb der letzten 6 Monate metastasiert oder behandelt wurde.,
Was Ist der BRIDGE-Studie?
Die BRÜCKE-Studie ist eine National Institutes of Health gesponserte randomisierte Studie (registriert unter http://www.clinicaltrials.gov, unique identifier NCT00786474), die darauf abzielt, zu bestimmen, ob bridging-Antikoagulation ist erforderlich bei Patienten mit Vorhofflimmern, erhalten warfarin und müssen sich einer Operation Unterziehen,/Verfahren. Berechtigte Patienten erhalten nach dem Zufallsprinzip eine überbrückende Antikoagulation (Dalteparin 100 IE / kg zweimal täglich) oder ein Placebo, wenn Warfarin unterbrochen wird., BRIDGE wird >3600 Patienten in >90 klinischen Zentren in den USA, Kanada und Brasilien untersuchen. Eine detailliertere Beschreibung der Studie finden Sie auf der BRIDGE public Website (https://bridge.dcri.duke.edu/).
Warum wird die Brückenstudie benötigt?
In einfachen Worten wissen wir nicht, ob eine Überbrückung der Antikoagulation Patienten hilft. Einerseits glauben einige Ärzte, dass dies das Risiko von Patienten für Schlaganfälle und andere Blutgerinnsel verringern kann., Auf der anderen Seite halten andere es für nicht hilfreich und können Schaden anrichten, indem sie das Risiko für Blutungskomplikationen erhöhen. Wenn eine solche Unsicherheit darüber besteht, ob eine Behandlung funktioniert, ist eine randomisierte Studie gerechtfertigt, um Best Practices zu bestimmen, und ist ethisch. Studien wie BRIDGE sind auch wegen der vielen Patienten (Millionen weltweit), für die die Ergebnisse gelten, wichtig.
Wer ist berechtigt, an der BRIDGE-Studie teilzunehmen?,
Warfarin-behandelte Patienten mit Vorhofflimmern oder Flattern (nichtvalvulär oder valvulär) mit ≥1 zusätzlichem Risikofaktor für Schlaganfall (Alter ≥75 Jahre, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, kongestive Herzinsuffizienz, vorheriger Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall) und die eine elektive (nicht emergency) Operation / Verfahren benötigen, sind berechtigt.
Wird eine placebokontrollierte Studie (oder Bridging oder No Bridging) für Patienten und ihre Ärzte akzeptabel sein?
Jede placebokontrollierte Studie sollte sorgfältig geprüft werden., Die BRIDGE-Ermittler glauben, dass eine solche Studie aus drei Gründen akzeptabel ist: (1) Die Wirksamkeit und Sicherheit der Überbrückung der Antikoagulation ist nicht erwiesen; Wir wissen einfach nicht, ob die Überbrückung funktioniert. (2) Es gibt keinen festgelegten Pflegestandard. Dies bedeutet, dass bei Patienten, die eine Warfarin-Unterbrechung benötigen, ein No-Bridging-Ansatz ebenso akzeptabel ist wie das Bridging. (3) Leitlinien der klinischen Praxis geben schwache (oder unsichere) Empfehlungen darüber, ob eine Brücke geschlagen werden soll, da ausreichende Beweise aus gut durchdachten Studien fehlen.,
Wie kann ich (als Patient oder Arzt) der BRIDGE-Studie helfen, die Frage zu beantworten, ob eine „Überbrückung der Antikoagulation“ erforderlich ist?
Finanzierungsquellen
Diese Arbeit erhielt keine finanzielle Unterstützung. Die BRIDGE-Studie wird vom Nationalen Institut für Herz, Lunge und Blut der National Institutes of Health finanziert.
Angaben
Keine.
Fußnoten
Weiter Lesen
- Douketis JD. Perioperatives Management von Patienten, die eine Warfarin-Therapie erhalten: ein evidenzbasierter und praktischer Ansatz., Blood. 2011; 117:5044–5049.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- Spyropoulos AC. Bridging therapy and oral anticoagulation: current and future prospects. Curr Opin Hematol. 2010; 17:444–449.CrossrefMedlineGoogle Scholar