In der Notfallmedizin sind wir wie Goldlöckchen, wenn es um viele Dinge geht: Wir mögen es nicht, dass die PaO2 eines Patienten zu hoch oder zu niedrig ist. Wir mögen das Bett nicht zu hoch oder zu niedrig, wenn wir intubieren. Wir machen uns Sorgen, wenn wir ein Kalium sehen, das zu hoch oder zu niedrig ist. Das Goldilocks-Prinzip gilt auch für Öffnungsdrücke bei einer Lumbalpunktion (LP)., Dieser Beitrag wird diskutieren, was der Öffnungsdruck bedeutet, und eine Differentialdiagnose für, wenn es zu hoch oder zu niedrig ist und auch wenn es im normalen Bereich ist.

Betrachten Sie einen Fall, in dem Sie eine LP für einen Patienten mit einem abrupt einsetzenden Kopfschmerz durchführen, der eine negative Kopf-CT hatte. Sie nageln die LP, aber vergessen Sie, den Öffnungsdruck zu messen. Was tun Sie, wenn die Laboruntersuchungen zur Liquor Cerebrospinalis (CSF) mit einem Champagnerhahn zurückkommen? Sie können eine weitere Bildgebung mit einer MRT oder eine symptomatische Behandlung und Beobachtung in Betracht ziehen., In einigen Fällen kann die Messung des Öffnungsdrucks jedoch den Unterschied zwischen der Diagnose oder dem Fehlen von Entitäten wie Liquorlecks, zerebraler Venenthrombose und idiopathischer intrakranieller Hypertonie (IIH) bedeuten.

Was Bestimmt den öffnungsdruck?

Der Öffnungsdruck (OP) bei einem gesunden Individuum wird durch die Produktions-und Drainageraten von Liquor bestimmt. Es wird aus Plexus choroideus in den Ventrikeln hergestellt., Es fließt von den Seitenventrikeln durch die Foramina von Monro in den 3.Ventrikel und von dort in den 4. Ventrikel und aus der Foramina von Luschka und Magendie in den Subarachnoidalraum um das Gehirn und den Spinalkanal. Es wird von den Arachnoidalzotten im oberen Sagittalsinus in das Venensystem resorbiert, wo es in die Jugularvenen abfließt. Störungen, die die Produktion, Absorption oder den Fluss des Liquors stören, können eine erhöhte oder verminderte OP verursachen. Darüber hinaus können Infektionen, Entzündungen und Blutungen auch die OP erhöhen., Erwachsene haben etwa 150 cc Liquor und es wird kontinuierlich mit einer Rate von etwa 20 cc/h produziert und resorbiert. Die schnelle Produktions-und Akkumulationsrate erklärt, warum Patienten mit IIH normalerweise nur wenige Stunden Erleichterung nach einem „therapeutischen“ großvolumigen Abgriff erhalten.

Was ist ein normaler Öffnungsdruck?

Der normale Bereich für Liquor wird in verschiedenen Quellen unterschiedlich berichtet, wobei die meisten einen normalen Bereich von 7-18 cmH2O bei Erwachsenen melden, 1 obwohl einige den normalen Bereich von 5-25 cmH2O betrachten.,2 Ein Druck >25 cmH2O oder <5 cmH2O sollte Sie jedoch auf jeden Fall auffordern, nach einer Quelle zu suchen.

Wenn das OP zu hoch ist

Es gibt eine Reihe von Ursachen für ein erhöhtes OP, die von der akuten, lebensbedrohlichen bis zur trägen reichen:

• Meningitis: OP kann besonders bei bakterieller Meningitis hoch sein, kann aber auch bei viraler und Pilzmeningitis oder Neurosyphilis hoch sein.
• Idiopathische intrakranielle Hypertonie (IIH): Früher Pseudotumor cerebri genannt, verursacht sie eine erhöhte OP ohne Massenläsionen.,ein Adenom, das eine erhöhte Liquorproduktion verursacht, ist eine seltene Ursache für eine erhöhte OP

Wenn die OP zu niedrig ist

• Es kann zu einer Masse oder einem Abszess kommen, der den Abfluss des Liquors in den Spinalkanal blockiert
• Liquor (der posttraumatisch, posttraumatisch, postoperativ oder spontan sein kann, letzteres tritt selten auf, aber häufiger bei älteren Erwachsenen auf)

Wenn die OP normal ist

OP kann ein gutes Zeichen sein, muss aber natürlich im vollen klinischen Kontext der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und anderer Ergebnisse durchgeführt werden, da dies in einer Reihe von ZNS-Krankheitszuständen normal sein kann., Alle folgenden Zustände können ein normales LIQUOR-OP haben:

• Aseptische Meningitis
• Zerebraler epiduraler Abszess
• Normaldruck-Hydrozephalus
• Intrakranielle Massen, die den Liquorfluss nicht betreffen oder beeinflussen oder signifikante Ödeme verursachen
• Multiple Sklerose

Falsch positive

Mehrere Dinge können das OP fälschlicherweise hoch machen. Wenn der Patient eine Valsalva belastet oder durchführt oder die Knie fest nach oben zieht, könnte dies die OP fälschlicherweise erhöhen. Außerdem sollte der Öffnungsdruck in der linken lateralen Dekubitusposition gemessen werden., Es wird falsch hoch messen, wenn es in sitzender Position gemessen wird. Es gibt einige Kontroversen darüber, ob der Body-Mass-Index (BMI) zu einer höheren OP beiträgt. Es scheint einen Trend zu höheren OPs bei übergewichtigen Patienten zu geben, aber der Unterschied ist gering und statistisch nicht signifikant.3

Falsch Negative

Wenn Patienten hyperventilieren, kann dies dazu führen, dass das OP niedriger ist.4 Patienten, die dehydriert oder blutdrucksenkend sind, können auch eine verminderte OP haben. Dies ist eigentlich kein falsches Negativ, da es sich um eine echte niedrige OP handelt., Es ist jedoch aufgrund eines anderen systemischen Problems niedrig und nicht aufgrund einer spezifischen ZNS-Störung.

Wann benötigen Sie vor einer LP ein Head CT?

Die LP ist nützlich für diagnose meningitis, subarachnoidalblutung, und andere auto-immun oder entzündliche störungen. Die LP ist jedoch offensichtlich nicht geeignet, um eine Hirnmasse, einen Schlaganfall oder eine Schädelfraktur zu diagnostizieren. Im Allgemeinen sollte der Patient zuerst über eine geeignete Bildgebung verfügen, wenn Sie einen davon aufgrund der Anamnese und der körperlichen vermuten., Hier ist eine schnelle Mnemonik für Patienten, bei denen Sie vor einer LP eine CT in Betracht ziehen sollten, mit dem Akronym „TAP AS IF“.

• Trauma
• Alter > 60
• Papillödem (oder andere Anzeichen einer erhöhten ICP)
• Veränderter psychischer Status
• Anfall
• Immungeschwächt (HIV/AIDS)
• Fokale neurologische Defizite wie Hemiparese oder neue Anisozorie, die ein Zeichen von bevorstehende Herniation, typischerweise begleitet von schweren veränderten psychischen Status.,

Wenn der Patient eine offensichtliche Ursache für seine CT-Symptome wie Masse, Hämatom, Fraktur oder Abszess hat, kann die LP verschoben werden, wenn die Befunde die klinische Anamnese erklären. Wenn sie Anzeichen einer Mittellinienverschiebung, eines obstruktiven Hydrozephalus oder eines Hirnödems haben, sollte eine LP vermieden werden.

Zusammenfassung und Empfehlungen

1. Messen Sie bei einer LP immer einen Öffnungsdruck. Andernfalls könnte ein Hinweis auf die Diagnose fehlen.
2. Geben Sie den Öffnungsdruckwert in Ihren Datensatz ein, um die Ursache der Symptome eines Patienten zu ermitteln.,
3. Denken sie daran, die TAP ALS OB mnemonic zu helfen erinnern, ob ein kopf CT kann hilfreich sein, bevor die LP.,

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