Zwei Tage nach der rituximab infusion, Ihre muskulären tonus verringert, woraufhin reduziert intravenöses Benzodiazepin-Dosen. Nach der zweiten Dosis, 15 Jahre später, tolerierte sie orales Diazepam ohne Krämpfe. Dieser Patient zeigte eine klinische Verbesserung, aber im Gegensatz zu anderen Berichten steigen die Anti-GAD-Titer trotz Rituximab weiter an. Die Autoren schlugen vor, dass der Anti-GAD-Antikörpertiter möglicherweise keinen Bezug zum klinischen Erscheinungsbild der Krankheit hat., Baker et al. (2005) Fallbericht Ein 41-Jähriger mit der Diagnose SPS wurde im Notfall mit verlängerten und schmerzhaften Streckkrämpfen, die Nacken, Rücken, Arme und Beine betreffen, ins Krankenhaus eingeliefert. Sie war seit mehreren Monaten bettgebunden. Regelmäßige Medikamente enthalten Baclofen 40 mg tds, Dantrolen Natrium tds, Fentanyl 25 mg Path zweimal wöchentlich und bis zu 80 mg parenterales Diazepam pro Tag, bis zu 25 mg Diamorphin. Anti-GAD-Antikörper waren positiv., Antispasmolytika und verschiedene krankheitsmodifizierende Behandlungen wurden im Laufe des Jahres ohne bemerkenswerten Nutzen ausprobiert. Während dieses Krankenhausaufenthalts erhielt sie Rituximab. Fünfzehn Tage nach der Infusion von Rituximab begann sich die Steifheit zu lösen, und die Patientin konnte sich zum ersten Mal seit mehr als zwei Jahren duschen. Anti-GAD-Titer wurden 17 Tage nach der Behandlung nicht mehr nachweisbar. Nach der sechsten Woche wurde sie erneut aufgenommen und mit einem weiteren Kurs von Rituximab und Mycophenolatmofetil behandelt. Ihr Zustand verbesserte sich und konnte mit Hilfe stehen und gehen, sitzen und duschen., Dieser Bericht gilt als der erste der erfolgreichen Anwendung von Rituximab bei der Behandlung von SPS.

Tabelle3: Studien zur Verwendung von Rituximab in SPS

SPS, Stiff-Person-Syndrom; GAD, Glutaminsäure-Decarboxylase; CSF, Liquor cerebrospinalis; tds: dreimal täglich; bd: zweimal täglich.

Es fehlen Beweise, um festzustellen, ob Rituximab die Symptome und Ergebnisse von Patienten mit SPS verbessert., Obwohl die Fallberichte und Briefe an die Redakteure bei den beschriebenen Patienten einen Nutzen zeigten, zeigte die placebokontrollierte randomisierte Studie, eine komplexeste Studie, keinen statistisch signifikanten Unterschied. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass selbst wenn die Serie die größte Studie in SPS in der klinischen Studie darstellt, die Anzahl der beteiligten Patienten immer noch gering sein kann. Weitere Untersuchungen scheinen entscheidend zu sein, um festzustellen, ob die Anti-B-Zellmittel nützlich sind oder nicht.

Tacrolimus

Zwei Patienten mit erfolgloser Behandlung anderer Modalitäten wurden mit Tacrolimus behandelt., Tacrolimus gehört zur gleichen Klasse von Medikamenten wie Cyclosporin (Calcineurin-Inhibitor), ist aber stärker. Tacrolimus hemmt die Aktivität von T-Zellen . Zu Beginn der Behandlung hatten beide Patienten Muskelsteifheit, Krämpfe und hohe GAD-Antikörperwerte. Der erste Patient wurde mit Tacrolimus und intravenösem Ig behandelt. Der zweite Patient wurde mit Prednison und Tacrolimus behandelt. Die Symptome der Patienten verbesserten sich nach vier Wochen und die Antikörpertitter nahmen ab. Der Mechanismus, mit dem Tacrolimus interagiert, ist sehr interessant., Tacrolimus verringert die IL-2-Spiegel, was die Funktion von T-Helferzellen beeinträchtigt. Wenn die T-Helferzellen ihre Funktion ausüben können, wird es weniger Aktivierung von B-Zellen geben, um Antikörper zu produzieren.

Interessanterweise scheint Tacrolimus auch eine neuroprotektive Wirkung zu haben . Im Moment gibt es mehr Beweise für die Wirksamkeit von Rituximab gegenüber Tacrolimus. Wir können im Moment Rituximab gegenüber Tacrolimus bevorzugen. Neue Studien könnten jedoch unsere Perspektive in Zukunft ändern.

Intravenöse Immunglobulintherapie

Die Hauptbehandlung von SPS ist die Kontrolle der Symptome., Patienten mit schweren oder unbefriedigenden Symptomen müssen andere Immunmodulatoren wie IVIG als herkömmliche Therapien einleiten . Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie verwendete zweimal täglich 2 g / kg IVIG für drei Monate im Vergleich zu halb normaler Kochsalzlösung als Placebo. Drei Monate nach Ende des Kurses bewertete die Studie die Patienten anhand der Anzahl der steifen Bereiche. Von 16 Patienten in der Studie erhielten sechs IVIG und zeigten eine signifikante Verbesserung des getesteten klinischen Parameters., Die Patienten konnten ohne Hilfe gehen, hörten auf zu fallen, überquerten die Straße und es wurden keine Krämpfe während der Hausarbeit festgestellt.

Darüber hinaus zeigten die der Placebogruppe zugeordneten keine signifikanten Veränderungen; Nach Erhalt von IVIG verbesserten sich diese Patienten jedoch signifikant, verschlechterten sich jedoch nach dem Placebo. In Bezug auf die Sicherheit war IVIG sicher und wirksam, wie klinische Ergebnisse zeigten . Ebenso verwendete eine Cross-Over-Studie IVIG für drei Monate im Vergleich zu Placebo. Auf die Studie folgte eine einmonatige Auswaschphase und dann drei Monate Therapie mit einem alternativen Regime., Patienten unter dem IVIG-Regime hatten niedrigere Steifigkeitswerte als die Placebo-Gruppe. IVIG-Regime war sicher und hatte mehr Wirksamkeit über die Placebo-Gruppe als auch. Die Verbesserungsdauer der IVIG-Therapie betrug sechs Wochen bis zu einem Jahr.

Darüber hinaus gab es einen Rückgang der IgG-Titer (Anti-GAD), wie dies in der Placebogruppe nicht der Fall war. Die Anti-GAD-Spiegel korrelierten nicht mit der Schwere der Erkrankung . Eine weitere kleine klinische Studie mit sechs Patienten ergab, dass IVIG die Lebensqualität der Patienten verbessert., Diese Studie zeigte eine Verbesserung der Schmerzunterschiede, der sozialen Funktion, der psychischen Gesundheit und des Energieniveaus .

Plasmaaustausch (Plasmapherese) Therapie

SPS präsentiert sich mit einer Vielzahl von Ergebnissen; Einige Patienten reagieren auf die Erstbehandlung, während andere nicht ansprechen. Nach der Anwendung mehrerer Behandlungen und der weiteren Verbesserung der Patienten könnte eine Plasmaaustauschtherapie eine weitere Option sein. Dennoch haben sich widersprüchliche Ergebnisse aus der Therapie der Plasmapherese ergeben . Die Plasmapherese wird normalerweise in einem Zyklus mit fünf Sitzungen des Plasmaaustauschs durchgeführt., Eine Studie von Casa-Fages et al. fand zwei Patienten, die auf die Therapie ansprachen und zuvor nicht ausreichend auf andere Therapien ansprachen. Trotz Verbesserungen der Symptome beider Patienten bleiben die Anti-GAD-Spiegel nach der Behandlung erhöht .

Es wird vermutet, dass die therapeutische Wirkung der Plasmapherese mit der Eliminationskomponente des Immunsystems zusammenhängt. Unter ihnen sind die Ergänzungen, Zytokine oder andere modulatorische Komponenten des Immunsystems . Eine weitere Fallserie zeigte die kurzfristige Wirksamkeit der Plasmapherese bei Patienten mit refraktärer Behandlung von IVIG ., In einer klinischen Studie mit 10 Patienten mit SPS setzen sechs Patienten die Behandlung ambulant chronisch fort. Drei Patienten haben jedoch eine vollständige Remission ihrer Symptome, während sieben Patienten die Symptome nur teilweise lindern . Studien legen nahe, dass der Plasmaaustausch als adjuvante Therapie nützlich sein kann, hauptsächlich bei Patienten ohne Ansprechen auf das IVIG-Regime. In einer akuten und langfristigen Umgebung wie Atemdepression könnte die Plasmapherese das Leben des Patienten retten, wenn auch mit variabler Reaktion .,

Festlegung eines Behandlungsprotokolls

Wir empfehlen, mit Benzodiazepinen zu beginnen, da ein Teil der SPS-Kriterien die Verbesserung der Symptome mit Benzodiazepin ist und auch die älteste Behandlung ist. Benzodiazepine sind also sowohl für die Therapie als auch für die Diagnose nützlich .

Wir empfehlen, LEV und Pregabalin als Erstbehandlung hinzuzufügen oder zu wechseln. Beide Medikamente haben eine geringe Toxizität und eine nachgewiesene Wirksamkeit bei Patienten mit SPS . Als zweite Zeile empfehlen wir orales Baclofen, wenn sich die Symptome nicht bessern., Wir empfehlen eine Immuntherapie oder intrathekales Baclofen, wenn die refraktären Symptome anhalten . Propofol sollte als Überbrückungsbehandlung angewendet werden, wenn der Patient refraktäre Symptome hat und erwartet, zu einer dauerhafteren Therapie zu wechseln, wodurch Propofol als Kurzzeitbehandlung der Symptome verwendet wird . In Bezug auf die Immuntherapie diskutierten wir vier verfügbare Optionen: Rituximab, Tacrolimus, Plasmaaustauschtherapie und IVIG.

Benzodiazepine bleiben die bevorzugte Erstbehandlung. Aufgrund der Nebenwirkungen kann die Immuntherapie jedoch als Zweitlinientherapie eingesetzt werden., Wir könnten mit Rituximab beginnen, da es weniger Studien zu Tacrolimus gibt . Angenommen, eine oder beide Behandlungen scheitern; In diesem Fall empfehlen wir, mit IVIG über Plasmapherese zu beginnen . Plasmapherese, in unseren Ergebnissen, hatte gemischte Ergebnisse im Vergleich zu IVIG, die konsistente Wirkungen und verbesserte Symptome von SPS hatten .