Abstract
Die Inzidenz einer Eileiterschwangerschaft nach einer Hysterektomie ist äußerst selten, da nur 56 Fälle in der medizinischen Literatur berichtet werden. Aufgrund ihres seltenen Auftretens kann diese Diagnose zunächst nicht in Betracht gezogen werden, wenn ein solcher Patient Bauchschmerzen hat. Es ist eine wichtige Diagnose zu beachten, da eine Verzögerung der Diagnose zum Tod führen kann. Der unten vorgestellte Fall beschreibt diese äußerst ungewöhnliche Diagnose einer Eileiterschwangerschaft, die sechs Jahre nach einer suprazervikalen Hysterektomie auftrat.,
1. Einführung
Posthysterektomie Fälle von Eileiterschwangerschaft können aufgrund des Vorhandenseins oder Fehlens einer nicht erkannten Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Hysterektomie als früh (vorbestehende Schwangerschaft) oder spät eingeteilt werden . Unter den 56 gemeldeten Fällen von Posthysterektomie-ektopischen Schwangerschaften in der Literatur trat weniger als die Hälfte in der späten Posthysterektomie auf. Eine Schwangerschaft kann nach praktisch jeder Art von Hysterektomie auftreten, und die Patienten können akute oder subakute Symptome mit oder ohne vaginale Blutungen aufweisen.
2., Fallbericht
Eine 36-jährige Lateinamerikanerin, G3 P3, hatte der Notaufnahme zunächst eine zweiwöchige Vorgeschichte bilateraler Schmerzen im unteren Quadranten in einem externen Krankenhaus vorgelegt, von dem sie nach ersten Tests an die Einrichtung überwiesen wurde. Der Schmerz hatte vor 2 Wochen mit leichten vaginalen Blutungen begonnen. Sie bestritt jede andere Symptomatik. Sie hatte sich während ihrer dritten Schwangerschaft (G3) einem Kaiserschnitt wegen fetaler Beschwerden unterzogen, auf den eine Kaiserschnitt-Hysterektomie aufgrund unkontrollierbarer Blutungen folgte., Zu dieser Zeit wurde eine supracervical hysterectomy durchgeführt, die vor ungefähr 6 Jahren war. Die körperliche Untersuchung ergab normale Vitalzeichen. Ihr Bauch war weich und leicht zart zu palpieren. Jüngste Laboruntersuchungen aus einem externen Labor zeigten einen Beta-HCG-Spiegel von 10,587 mIU / ml (normal: 0-4). Zunächst wurde ein Ultraschall erhalten, dem eine MRT-Untersuchung zur weiteren Charakterisierung folgte.
Bei transabdominalem Ultraschall fehlte der Uterus. Eine 10 cm heterogene Masse war im mittleren Becken ohne signifikanten Dopplerfluss vorhanden., Zusätzlich gab es eine 5 cm komplexe heterogene linke adnexale Masse ohne Dopplerfluss. Transvaginaler Ultraschall zeigte auch die große heterogene Masse von 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm im zentralen Becken ohne Farbfluss bei der Doppleruntersuchung, die später mit MRT bestätigt wurde(Abbildungen 1(a) und 1 (b))). Es wurde angenommen, dass es ein organisiertes Hämatom und weniger wahrscheinlich ein Neoplasma darstellt. Zusätzlich zeigte die linke adnexale Region eine 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm heterogene Masse, die eine schalldichte, gut umschriebene, abgerundete, zystische Struktur von 2,3 cm × 2,5 cm × 2 enthielt.,8 cm (Abbildung 2(a)). Die echoreiche zystische Struktur zeigte bei der Farbdoppleruntersuchung leicht dicke und echogene Wände mit einer umgebenden Vaskularität (ein häufig als „Ring of Fire“ bezeichnetes Erscheinungsbild) (Abbildung 2(b)). Es wurde berichtet, dass dies entweder eine Corpus luteum-Zyste des linken Eierstocks oder einen ektopischen Schwangerschaftssack darstellt. Ein normaler Eierstock wurde weder durch transabdominalen noch transvaginalen Ansatz auf beiden Seiten deutlich sichtbar gemacht.,
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Bild (a) ist ein transvaginales Sagittalbild mit Doppler durch das Mittellinienbecken, das eine große zentrale heterogene Masse im Becken zeigt, die keinen internen Fluss zeigt, der wahrscheinlich ein organisierendes Hämatom darstellt. Bild (b) ist ein T2-gewichtetes sagittales MR-Bild durch das Becken, das ein großes zentrales Beckenhämatom (kleine Pfeile) zeigt., Ein prominenter zervikaler Stumpf, der eine Naboth-Zyste (großer Pfeil) enthält, wird posterior zur Blase bemerkt.
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Die MRT zeigte postchirurgische Veränderungen von der suprazervikalen Hysterektomie mit einer nicht fortschreitenden T1-Hyperintense-und T2-Hypointense-Masse im mittleren Becken von etwa 11 cm × 10 cm, die mit Blutprodukten kompatibel ist (Abbildungen 3 (a) und 3(b)). Zusätzlich gab es eine linke Beckenmasse, die eine heterogene Verstärkung zeigte und als tubo-ovarieller Massenkomplex angesehen wurde (Abbildungen 3(a), 3(b) und 3(c))., Es gab eine abgerundete dickwandige zystische Struktur entlang des vorderen Aspekts, die eine Wandverbesserung zeigte(Abbildung 3 (c)).,
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Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Eine zusätzliche kleinere Tubo-Ovarialmasse wird im linken Becken (kleine weiße Pfeile) festgestellt, die eine hintere zystische Komponente enthält. Bild (b) ist ein T2-axiales Bild durch den gleichen Bereich, das ein zentrales Hämatom (große Pfeile) und eine linke Tubo-Ovarialmasse (kleine Pfeile) mit zystischer Komponente zeigt. Bild (c) ist ein postgadolinium sagittales Bild durch die linke Adnexa, das eine heterogene Verstärkung der tubo-ovariellen komplexen Masse (große Pfeile) zeigt. Der hintere Aspekt dieser Masse zeigt eine dickwandige zystische Struktur mit Verstärkung der Wand (kleine Pfeile)., Dies entspricht der zystischen Struktur, die bei UNS mit dem Auftreten von „Ring of Fire“ in Abbildung 2(b) zu sehen ist.
Patient wurde in den Operationssaal für laparoskopische Chirurgie genommen. Hämoperitoneum wurde evakuiert, und omentale Adhäsionen an der vorderen Bauchwand wurden frei seziert. Mehrere Adhäsionen wurden im linken Becken festgestellt, wobei der linke Eileiter und der Eierstock von Blutgerinnseln umgeben waren. Die rechte Adnexa wurde nicht visualisiert und schien operativ abwesend zu sein. Die linke Adnexa wurde an der Vaginalmanschette befestigt., Die Adhäsionen wurden präpariert, der Stiel wurde ausgeschnitten und die Probe des Tubo-Ovarial-Komplexes wurde erhalten und zur Pathologie geschickt. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf. Sie wurde am postoperativen Tag 1 mit entsprechenden Anweisungen aus dem Krankenhaus entlassen. Bei der Entlassung wurde festgestellt, dass ihr Beta-HCG von 10,587 mIU/ml auf 4401 mIU/ml gesunken ist.
Bei der pathologischen Untersuchung von chirurgischen Proben wurde festgestellt, dass die Midpelvic-Gewebeprobe fett und organisiertes Blut war. Linker Eierstock zeigte Chorionzotten und Blut., Die Diagnose wurde von einem Tubo-Ovarial-Komplex mit Eileiterschwangerschaft innerhalb des linken Eierstocks gestellt.
Bei einem postoperativen Follow-up-Besuch einen Monat später zeigte eine wiederholte Messung der quantitativen Beta-HCG ein normales Niveau von <3,0 mIU / ml (normal: 0-4).
3. Diskussion
Vorbestehende oder frühzeitige Eileiterschwangerschaft nach Hysterektomie kann nach praktisch jeder Art von Hysterektomie auftreten . Theorien postulieren eine präfertilisierte Eizelle im Eileiter, die während der Hysterektomie in der Peritonealhöhle verschüttet wird ., Die Symptome einer Eileiterschwangerschaft ahmen die Symptome häufiger Posthysterektomie-Komplikationen wie Beckenhämatom oder Vaginalmanschetteninfektion genau nach. Infolgedessen wird eine Eileiterschwangerschaft selten vermutet, bis die Diagnose durch zusätzliche Tests oder wiederholte Operationen gestellt wird . Eine Möglichkeit, eine frühe Posthysterektomie-Eileiterschwangerschaft zu verhindern, besteht darin, Maßnahmen zu ergreifen, um eine Schwangerschaft vor einer Hysterektomie zu verhindern., Die Hysterektomie sollte nicht in der Lutealphase des Menstruationszyklus durchgeführt werden, es sei denn, der Patient wurde zuvor sterilisiert, eine zuverlässige Empfängnisverhütung angewendet oder in der präoperativen Phase auf Vaginalverkehr verzichtet.
Es wurden 25 Fälle von ektopischen Schwangerschaften mit Spätpräsentation nach Hysterektomie berichtet, die erst 12 Jahre nach der Hysterektomie auftraten. Es wird angenommen, dass eine spätpräsentative Posthysterektomie-Eileiterschwangerschaft auftritt, wenn Spermien durch einen Fisteltrakt zwischen der Vagina und der Peritonealhöhle Zugang zu einer ovulierten Eizelle erhalten., Dieser Trakt kann oft durch Fistulographie oder MRT-Untersuchung diagnostiziert werden. Es wird angenommen, dass eine offene Vaginalmanschettenverschlusstechnik, eine Vaginalmanschetteninfektion, eine Hämatombildung nach Hysterektomie, Vaginalmanschettengranulationsgewebe und ein vorgefallener Eileiter die Wahrscheinlichkeit einer vaginal-peritonealen Fistelbildung erhöhen . Die Technik zum Schließen der Vaginalmanschette während der vaginalen Hysterektomie bringt die adnexalen Strukturen im Vergleich zu der Methode zum Schließen der Vaginalmanschette während der abdominalen Hysterektomie näher an die Vaginalmanschette heran ., Dieser Unterschied in der Technik könnte möglicherweise zur Entwicklung einer Fistel beitragen.
Bei der subtotalen Hysterektomie kann die Wahrscheinlichkeit einer Fistelbildung erhöht werden, indem ein Überrest des Gebärmutterhalses (wie in unserem Fall) oder die Epithelisierung eines viel größeren Vaginalmanschettenverschlussbereichs aufgrund einer zervikalen Erweiterung zum Zeitpunkt der Kaiserschnitt-Hysterektomie zurückbleibt . Es wird angenommen, dass die Inzidenz einer Eileiterschwangerschaft möglicherweise durch eine laparoskopische Hysterektomie erhöht werden könnte, die jetzt zunehmend durchgeführt wird ., Bei dieser Art von Hysterektomie wird der verbleibende proximale Zervikalkanal kauterisiert, um zyklische vaginale Blutungen zu verhindern, die möglicherweise nicht ausreichen, um die Durchgängigkeit des Zervikalkanals zu verhindern.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend ist es unerlässlich, bei einem Patienten mit Posthysterektomie, der akute Bauchschmerzen hat, wenn sich die Eierstöcke in situ befinden, einen hohen Verdachtsindex für eine Schwangerschaft aufrechtzuerhalten., MRT kann nicht nur bei der Diagnose einer ektopischen nach Hysterektomie helfen, sondern auch bei der Diagnose einer Vaginalmanschettenfistel, adnexalen Strukturen an der Vaginalmanschette und bei der Diagnose eines prominenten zervikalen Überbleibsels.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.