Die Diagnose: Lymphomatoide Papulose
Histopathologische und immunhistochemische Untersuchung des Geschwürs ergab ein dichtes noduläres und diffuses Infiltrat in der papillären und retikulären Dermis, das überwiegend aus atypischen CD30+ -, kleinen T-Zellen und großen lymphoiden Zellen besteht, die mit Neutrophilen und Eosinophilen vermischt sind (Abbildungen 1 und 2). Gewebekulturen und infektiöse Flecken waren negativ., Das vollständige Blutzellbild, die Stoffwechselrate, der Serumlactatdehydrogenase-Spiegel und die periphere Blutflusszytometrie waren normal. Die Korrelation der Selbstheilungskraft der Läsionen mit den histopathologischen und immunhistochemischen Befunden führte zur Diagnose einer lymphomatoiden Papulose (LyP). Angesichts dieser Diagnose, ein shave-Biopsie erhalten wurde einer der Patienten poikilodermatous patches und war im Einklang mit poikilodermatous mycosis fungoides (MF).
Abbildung 1., Lymphomatoide Papulose Die Histopathologie eines Geschwürs auf der Brust zeigte ein dichtes noduläres und diffuses Infiltrat in der papillären und retikulären Dermis, das überwiegend aus atypischen kleinen T-Zellen und großen lymphoiden Zellen bestand, die mit Neutrophilen und Eosinophilen vermischt waren (H&E, ursprüngliche Vergrößerung ×400).
Abbildung 2. Lymphomatoide Papulose Die Immunhistochemie eines Brustgeschwürs zeigte CD30 – T-Zellen (ursprüngliche Vergrößerung ×400).,
Bei 4-monatigem Follow-up berichtete die Patientin, dass sie weiterhin 1 bis 3 Lymphozyten-Läsionen pro Monat entwickelte. Sie bestritt weiterhin systemische Bedenken, und der poikilodermatöse MF erschien unverändert. Im Rahmen einer hämatologischen Untersuchung ergab ein Positronenemissions-Tomographie-Computertomographie-Scan Glukose-eifrige Lymphknoten in den axillären, supraklavikulären, abdominalen und inguinalen Regionen. Diese Ergebnisse weckten Besorgnis über eine mögliche lymphomatöse Beteiligung des MF des Patienten. Bis zur weiteren Überwachung kann eine systemische Therapie erforderlich sein.,
Lymphomatoide Papulose ist eine chronische papulonekrotische Erkrankung, die klinisch durch wiederkehrende Kulturen von selbstheilenden Papeln gekennzeichnet ist. Histopathologisch weist LyP ein perivaskuläres Infiltrat mit atypischen dermalen T-Zellen auf. Macaulay1 beschrieb LyP erstmals 1968 bei einer 41-jährigen Frau mit einer mehrjährigen Vorgeschichte kontinuierlich selbst auflösender Kulturen nekrotischer Papeln und bemerkte das Paradoxon zwischen dem gutartigen klinischen Verlauf des Patienten und der bösartig scheinenden Histologie mit „einem alarmierenden Infiltrat anaplastischer Zellen.,“Seit diesem Bericht hat LyP die Debatte über sein bösartiges Potenzial weiter angestoßen, ist aber jetzt als indolentes kutanes T-Zell-Lymphom mit einer ausgezeichneten Prognose anerkannt.2
Es gibt mehrere histopathologische Subtypen von LyP, von denen die häufigsten Typ A sind, ähnlich dem Hodgkin-Lymphom; Typ B, ähnlich MF; Typ C, ähnlich dem primären kutanen anaplastischen großzelligen Lymphom (C-ALCL); und Typ D, ähnlich aggressivem epidermotropem CD8+ kutanem T-Zell-Lymphom.,2
Die multifokalen Geschwüre und Eschare von LyP können, wie im vorliegenden Fall, angemessen den Verdacht auf einen infektiösen Prozess aufkommen lassen. Zahlreiche Berichte zeigen, dass LyP zunächst als Infektion falsch diagnostiziert werden kann, wie Cellulitis,3 Furunkulose,4 Parapoxvirus Orf,5 und Ecthym.6 Darüber hinaus weisen mehrere Hautinfektionen histopathologische Merkmale auf, die nicht von LyP zu unterscheiden sind.,7 Beispielsweise können Herpes-simplex-Virusinfektion, Molluscum contagiosum, Melkerknoten, Syphilis und Leishmaniose eine nennenswerte Anzahl großer CD30+ T-Zellen enthalten, die sowohl mit LyP Typ C als auch mit C-ALCL kompatibel sind.7 Wie im vorliegenden Fall beruht die endgültige Diagnose auf der klinischpathologischen Korrelation, wobei sich LyP im Gegensatz zu seinen zahlreichen infektiösen Nachahmern häufig durch seine unveränderliche Selbstauflösung auszeichnet. Die selbstregressive Natur von LyP hilft auch dabei, LyP, das bei der Einstellung von MF auftritt, von MF zu unterscheiden, das einer CD30+ – Großzelltransformation unterzogen wurde., Darüber hinaus wird die Diagnose von MF-assoziiertem LyP gegenüber transformiertem MF begünstigt, wenn sich wie im vorliegenden Fall CD30 + – Läsionen auf Haut entwickeln, die sich von MF-betroffener Haut unterscheidet.
Obwohl isoliertes LyP gutartig ist, entwickeln 18% (11/61) der Patienten anschließend ein Lymphom. Häufiger können Lymphome dem Beginn von LyP vorausgehen oder gleichzeitig auftreten. In einer retrospektiven Studie mit 84 LyP-Patienten hatten beispielsweise 40% (34/84) ein vorheriges oder begleitendes Lymphom.8 Aufgrund der gut etablierten Verbindung zwischen LyP und Lymphom liegt der Schwerpunkt auf einer engen Überwachung dieser Patienten., Darüber hinaus sind eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich, um ein vorhergehendes, zuvor nicht diagnostiziertes Lymphom zu beurteilen. Tatsächlich hatte unser Patient vor der Entwicklung von LyP ein nicht diagnostiziertes poikilodermatöses MF, was zum Zeitpunkt der LyP-Diagnose durch Biopsie nachgewiesen wurde. Eine ausgeprägte klinische Variante von MF, poikilodermatöse MF, ist durch hyperpigmentierte und hypopigmentierte Flecken, Atrophie und Teleangiektasie gekennzeichnet. Eine Studie mit 49 Patienten mit poikilodermatösem MF ergab, dass diese Variante im Vergleich zu anderen MF-Typen ein früheres Einsetzen hatte., Die Studie zeigte auch, dass 18% (9/49) der Patienten koexistente LyP hatten, was darauf hindeutet, dass poikilodermatöse MF und LyP häufiger assoziiert sein können als bisher angenommen.9
Die Behandlung von LyP ist über die grundlegende Wundversorgung hinaus nicht erforderlich, um eine bakterielle Superinfektion zu vermeiden.2,10 Therapie für poikilodermatöse MF, ähnlich wie andere Arten von MF, basiert auf Krankheitsstadium. Topische Therapie kann für lokalisierte Krankheit verwendet werden, während systemische Therapien für widerspenstige Fälle und interne Beteiligung vorbehalten sind.9
Danksagungen
Wir danken David L., Ramsay, MD, für die Gewinnung von Aspekten der Patientengeschichte, und Shane A. Meehan, MD, und Adnan Mir, MD, PhD, sowie Cynthia M. Magro, MD, (alle aus New York, New York) für die Durchführung der histopathologischen und immunhistochemischen Analysen.