FALLPRÄSENTATION
Eine aktive 62-jährige Frau mit einer langen Krampfaderanamnese und einem unbekannten Venenverfahren, das 20 Jahre zuvor durchgeführt wurde, zeigte zunächst ein kleines, schmerzhaftes, linkes mediales Malleolargeschwür (klinisches, ätiologisches, anatomisches und pathophysiologisches Klassifikation klinische Klasse 6; Venöser klinischer Schweregradwert 19) (Abbildung 1), das mit Kompression heilte., Anschließend unterzog sie sich einer endothermen Ablation einer großen refluxierenden großen Vena saphena (GSV) sowie einer Mikrophlebektomie, Perforatorligatur und Schaumsklerotherapie (Abbildung 2).
Abbildung 1. Aussehen der Extremität vor der Behandlung.
Abbildung 2. Drei Monate nach der Behandlung.
Drei Jahre später kehrt die Patientin mit zunehmender Schwellung und Symptomen von Schmerzen und Pochen im Bein mit Stehen und Bewegung zurück (CEAP-Klasse 5, VCSS 11) (Abbildung 3)., Oberflächlicher und tiefer venöser Duplexultraschall zeigt eine abgerissene GSV, eine 10 cm lange Vena anterior-Saphenus, einen maximalen Durchmesser von 11 mm und 4,6 Sekunden Reflux. Es gibt auch eine Perforatorvene im Bereich des zuvor geheilten Geschwürs mit einem Durchmesser von 6 mm (Abbildung 4). Sie hat 1,5 Sekunden Reflux in der gemeinsamen femoralen und femoralen Vene, aber keinen Reflux in ihren poplitealen oder tibialen Venen., Sie hat einen normalen spontanen Phasenfluss in der äußeren Beckenvene, aber der Duplex-Ultraschall deutet darauf hin, dass sie eine Kompression ihrer linken gemeinsamen Beckenvene durch die kreuzende Beckenarterie hat (Abbildung 5).
Abbildung 3. Das Aussehen des Beines nach 3 Jahren.
Abbildung 4. Distale Wadenperforatorvene.
Abbildung 5. Transabdominaler Duplex-Ultraschall, der eine wahrscheinliche Kompression der linken gemeinsamen Iliakalvene zeigt.,
Ist eine andere Bildgebung erforderlich, um ihre mögliche Abflussobstruktion aufzuarbeiten?
Dr. Dillavou: Da sie eine CEAP-Patientin der Klasse 5 ist, sollte sie sich einem linken Iliakalvenogramm mit intravaskulärem Ultraschall (IVUS) unterziehen; Dies kann ein Faktor für ihre Ulzeration sowie für ihre wiederkehrende venöse Pathologie des linken Beins sein.Garcia und Gasparis: Das B-Mode Ultraschallbild zeigt eine > 50% Durchmesserreduzierung der linken gemeinsamen Iliakalvene, die für eine nichtthrombotische Iliakalvenenläsion verdächtig ist., Während der tiefe venöse Reflux in der gemeinsamen Femoralvene und Femoralvene auf eine postthrombotische Ätiologie hinweisen kann, die mit einer Ausflussobstruktion einhergeht, kann er auch sekundär zu einer Volumenüberlastung des oberflächlichen Systems sein.
Die klinischen Symptome und körperlichen Befunde des Patienten sollten die nachfolgenden Schritte in Bezug auf Diagnose und Behandlung bestimmen. Das vorgestellte klinische Szenario (Zunahme der Schwellung und Symptome von Schmerzen/Pochen und kein signifikantes Fortschreiten der Hautschädigung) korreliert mehr mit neuen oberflächlichen Venenerkrankungen, wie der Ultraschall der unteren Extremität zeigt., Es gibt einen signifikanten Reflux in der vorderen großen Saphenenvene (AAGSV), die 11 mm misst und mit ausgedehnten Krampfadern verbunden ist.
Wenn klinische Anzeichen und Symptome schwerwiegender waren oder nicht mit Ultraschallbefunden korrelierten (z. B. venöse Claudicatio, Schmerzen im Verhältnis zur Schwere des oberflächlichen Reflux, schwere Ödeme, Hautschäden und/oder wiederkehrende Ulzerationen), könnten Sie eine zusätzliche Bildgebung mit aufsteigendem Multiplanarvenogramm und IVUS in Betracht ziehen, um zu behandeln (dh Ballonvenoplastik und Stenting).,
Bei diesem Patienten mit erhöhter Schwellung und Symptomen von Schmerzen/Pochen, keinem Wiederauftreten von Geschwüren und signifikanten oberflächlichen Venenerkrankungen ist keine weitere Bildgebung erforderlich.
Dr. Kolluri: Wir behalten uns eine axiale Bildgebung bei Verdacht auf komplexe anatomische Anomalien oder bei Malignität aufgrund des Oberflächenduplex-Ultraschalls der Beckenvenen und der Vena cava inferior vor. Wir überprüfen auch vergangene axiale Bilder, falls verfügbar. Wir bestätigen auch, dass der Patient einer routinemäßigen, altersgerechten Krebsvorsorge unterzogen wurde. Wir gehen dann direkt zur Venographie und IVUS als nächsten Schritt über., Axiale Bildgebung wird erhalten, wenn atypische Iliakalvenenkompression oder anomale Anatomie auf dem Venogramm/IVUS festgestellt wird.
Würden Sie die Abflussobstruktion behandeln, und wenn ja, würden Sie dies vor oder nach der Behandlung von oberflächlichem Reflux behandeln?
Dr. Garcia und Gasparis: In Ermangelung eines signifikanten Fortschreitens von Hautschäden oder Wiederauftreten von venösen Geschwüren besteht keine Notwendigkeit, den venösen Abfluss zu behandeln., Ich würde nur in Betracht ziehen, die venöse Obstruktion des Abflusses zu behandeln (falls vorhanden), wenn sich die Symptome verschlimmern oder wenn bei nachfolgenden Nachuntersuchungen nach einer wirksamen Behandlung des oberflächlichen Reflux keine klinische Besserung objektiv festgestellt wird.
Follow-up-Evaluation mit klinischen (CEAP, VCSS) und Quality-of-Life-Instrumenten erscheint sinnvoll, um eine Verbesserung zu bewerten.
Dr. Kolluri: Die Symptome des Patienten scheinen mit der Neovaskularisation aus der vorderen Zubehörvene und dem Reflux in den damit verbundenen großen Krampfadern zu korrelieren Krampfadern., Es ist unwahrscheinlich, dass sich diese großen Varizen mit Erleichterung der Obstruktion der Beckenvene dekomprimieren. Wir wissen auch, dass dies ein häufiges Muster der Neovaskularisation nach endothermer Ablation ist. Die aggressive Behandlung der oberflächlichen Veneninsuffizienz führt bei mehr als 80% der Patienten zu einer Korrektur des gemeinsamen femoralen Reflux und bei 30% der Patienten mit gleichzeitigem tiefen Venenreflux zu einem femoralen Venenreflux. Ich empfehle oberflächliche Intervention und Kompressionstherapie zuerst in dieser Situation und dann Überwachung der klinischen Symptome., Ich würde eine Behandlung der Abflussobstruktion in etwa 3 Monaten in Betracht ziehen, wenn die Symptome einer venösen Claudicatio anhalten.
Dr. Dillavou: Ich würde die Abflussobstruktion mit einem entsprechend großen Wallstent (Boston Scientific Corporation) behandeln, wenn eine mehr als 50% ige Verengung diagnostiziert würde. Ich würde dies ungefähr zur gleichen Zeit wie die distale Pathologie behandeln.
Welche Modalität oder Modalitäten würden Sie verwenden, um ihren oberflächlichen Reflux zu behandeln?
Dr., Kolluri: Ich würde eine thermische Ablation des proximalen geraden Teils des AAGSV zusammen mit einer Mikrophlebektomie der großen Nebenflüsse und einer Schaumsklerotherapie der kleineren Krampfadern in der Wade empfehlen, wie Dr. Gibsons anfänglicher Ansatz. In ähnlicher Weise würde ich basierend auf der Präferenz des Patienten auch einen Cyanoacrylatverschluss der proximalen vorderen Zubehör-Vena saphenus anstelle einer thermischen Ablation in Betracht ziehen.
Dr. Dillavou: Ich würde den Perforator mit einer 1.470-nm-400-µm-Sonde laserablatieren und die vordere Zubehörvene mit Polidocanol-Mikroschaum aufschäumen.
dres., Garcia und Gasparis: Bei einem relativ großen AAGSV mit einem Durchmesser von 11 mm, der nicht störend ist und 10 cm lang ist, würde ich eine thermische Technologie wählen
(Radiofrequenzablation oder endovenöse Laserablation) über nichtthermale, nichttumeszierende (mechanochemische Ablation, Polidocanol-endovenöser Mikroschaum, Cyanoacrylatkleber). Dies basiert eher auf persönlichen Erfahrungen als auf verfügbaren wissenschaftlichen Daten, da es keine Literatur gibt, die ein solches klinisches Szenario vergleicht.,
In der gleichen Einstellung würde ich nach der Behandlung des AAGSV die Varikositäten mit Miniphlebektomie und ultraschallgeführter Sklerotherapie behandeln. Eine zusätzliche ultraschallgeführte Sklerotherapie kann bei der Nachsorge erforderlich sein, um ein Restreservoir im Bereich der Hautschädigung zu behandeln.
Würdest du Sie behandelst Rücklauf perforator vein?
Dr. Dillavou: Ja, weil es groß ist und im Bereich eines geheilten Geschwürs liegt.
dres., Garcia und Gasparis: Die Richtlinien der Society for Vascular Surgery/American Venous Forum schlagen vor, dass erfahrene Interventionalisten pathologische perforierende Venen behandeln sollten (solche mit einem Außenfluss von > 500 ms Dauer, mit einem Durchmesser von > 3,5 mm, unter einem geheilten oder offenen venösen Geschwür), es sei denn, die tiefen Venen sind verstopft (Grad 2B).,
In unserer Praxis beschränken wir die Behandlung von Perforationsvenen auf Patienten mit widerspenstigen oder wiederkehrenden Ulzerationen, bei denen nach einer wirksamen Behandlung eines zugrunde liegenden oberflächlichen Reflux und/oder einer proximalen chronischen venösen Obstruktion keine Besserung eintritt. Wir bevorzugen thermische Ablation und ultraschallgeführte Sklerotherapie.
Dr. Kolluri: Dieser Perforator passt zur Beschreibung „pathologic perforator“ gemäß den Richtlinien der Society for Vascular Surgery/American Venous Forum. Im Allgemeinen inszeniere ich jedoch die Perforatorablation, es sei denn, es liegt ein aktives nicht heilendes Geschwür vor., Meine Behandlungsreihenfolge für diesen Patienten wäre, wie bereits erwähnt eine axiale Refluxbehandlung durchzuführen, 3 Monate zu warten und eine Abflussobstruktion zu behandeln (wenn die Symptome anhalten) und 3 Monate später den Perforator abzublasen (wenn die Symptome anhalten).
Dieser Patient hat oberflächlichen, tiefen und perforatorischen Reflux zusammen mit einer tiefen Venenverstopfung kombiniert. Es gibt mehrere elektive Ansätze zur Behandlung chronischer Veneninsuffizienz. In Ermangelung evidenzbasierter oder richtlinienbasierter Behandlungsalgorithmen glaube ich an eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Ziel, den Patienten und nicht die Vene zu behandeln., Es ist logisch, von den am wenigsten invasiven zu den invasivsten Behandlungen überzugehen und gleichzeitig das Ansprechen der Patienten auf Therapien über einige Monate zu überwachen. Chronische Veneninsuffizienz wird treffend genannt, da die Symptome chronisch sind und die Behandlungen elektiv sind. Die Zeit ist auf unserer Seite.
Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vaskuläre Chirurgen
Bellevue, Washington
Angaben: Berater für Medtronic; speaker für Medtronic, BTG International, Kreislauf-und Einblicke; research support von Medtronic, BTG International Vascular Insights, und Angiodynamics an.
Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Associate Professor
Abteilung für Gefäßchirurgie
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina
Angaben: Berater für BTG International und Vascular Insights.
Raudel Garcia, MD
Venösen Mitarbeiterin
Abteilung für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie
Stony Brook Medizin
Stony Brook, New York
Angaben: Keine.
Antonios P., Gasparis, MD
Professor für Chirurgie
Direktor, Zentrum für Venenpflege
Abteilung für Gefäß-und endovaskuläre Chirurgie
Stony Brook Medizin
Stony Brook, New York
Angaben: Berater/Sprecher für Medtronic, Cook Medical, Vascular Insights, Philips Volcano, BTG International.,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.