PulmCrit: Mythos-Zerschlagung des Flüssigkeitsbolus

Präambel: historische Perspektive

Seit Jahrhunderten praktizierten medizinische Experten Aderlass für eine Vielzahl von Beschwerden. Es wurde allgemein angenommen, dass dies den Körper von bösen Humoren befreit. Wenn die Patienten nicht gut ansprachen, wurde angenommen, dass dies ein unzureichendes oder verzögertes Aderlass widerspiegelt. Die Praktizierenden wetteiferten darum, wer am schnellsten und aggressivsten Aderlass teilnehmen konnte.,

Einige Jahrhunderte später wurde das Blutvergießen durch Flüssigkeitsbolzen ersetzt. Der Prozess des Flusses gegen septischen Schock hat dies 2001 in den Vordergrund gedrängt. Eine Schlüsselbehandlung für septischen Schock wurde früh und aggressiv bolusing mit großen Mengen von Kristalloid. Diese Praxis wurde immer beliebter und metastasierte in andere Bereiche der Medizin (z. B. Pankreatitis). Nary Ein Patient verließ die Notaufnahme, ohne einen flüssigen Bolus erhalten zu haben.

Derzeit würden die meisten Praktizierenden über Aderlass spotten, während sie zweifellos die Tugend von Flüssigkeitsbolzen akzeptieren., Für die meisten Krankheitsprozesse können die beiden Behandlungen jedoch ähnlich fehlgeleitet sein. Iatrogene Schwankungen im Volumenstatus sind wahrscheinlich nicht die ideale Behandlung für die meisten akuten Erkrankungen.

fehlender diagnostischer Wert

Traditionelle Lehre war, dass die Verabreichung von Flüssigkeitsbolzen einen diagnostischen Wert bezüglich des Volumenstatus des Patienten liefert:

Wenn der Patient auf Fluidverwaltung anspricht, zeigt dies, dass sie Volumen erschöpft waren.
Wenn sich der Patient nach der Volumenverabreichung nicht verbessert, ist der Patient nicht hypovolämisch.,

Dies scheint sehr logisch, und ich habe diese Prinzipien seit Jahren verwendet. Leider, so attraktiv dieses Konzept auch sein mag, es fehlt an Beweise Unterstützung.

Zwei provokative RCTs zeigen, dass die Temperatur der Flüssigkeit eine dominante Wirkung auf die hämodynamische Reaktion des Patienten hat, wobei nur kalte Flüssigkeit den Blutdruck erhöht.1,2 Daher ist es möglich, dass eine Verbesserung des Blutdrucks nach Flüssigkeitsverabreichung wenig mit Hypovolämie zu tun hat!, Stattdessen scheint es, dass Hypothermie eine endogene Reaktion des sympathischen Nervensystems auslöst, die den Blutdruck erhöht. Anstatt kaltes Fluid zu pusten, könnten wir also die gleiche hämodynamische Reaktion mit einer Kühldecke erzielen (ein Vorteil, der tatsächlich in einem RCT nachgewiesen wurde!).3

Eine weitere Studie untersuchte die Wirkung von zwei kleinen sequentiellen Flüssigkeitsbolus auf die Hämodynamik. Wenn die Bolusing mit Flüssigkeit eine nützliche Bewertung des Volumenstatus ist, muss sie reproduzierbar sein. Die hämodynamischen Auswirkungen von zwei sequentiellen Flüssigkeitsbolzen waren jedoch sehr unterschiedlich.,4 Wenn also ein Patient auf einen kleinen Flüssigkeitsbolus anspricht, sagt dies nicht unbedingt voraus, dass er gut auf zusätzliche Flüssigkeit anspricht.

Der letzte Grund, warum Flüssigkeitsbolus schlechte Indikatoren für hämodynamische Reaktionen sind, ist, dass wir normalerweise den falschen Parameter auswerten. Der ideale Parameter zur Beurteilung nach einem Flüssigkeitsbolus könnte wohl das Herzzeitvolumen oder die Gewebeperfusion sein. Diese sind jedoch schwer zu beurteilen – daher werden wir stattdessen häufig den Blutdruck betrachten., Dies ist ein schlechter Endpunkt (zum Beispiel könnte die Flüssigkeitstherapie das Herzzeitvolumen verbessern, eine reflexive Verringerung der endogenen Vasokonstriktion auslösen und dadurch keine Verbesserung des Blutdrucks bewirken).

Das Nettoergebnis für die tägliche klinische Praxis ist, dass die Abgabe von Flüssigkeitsbolzen und der Versuch, festzustellen, ob die Flüssigkeit hilfreich war, ein zweifelhafter diagnostischer Test ist.,

Mangel an therapeutischem Nutzen

Zwischen der Flüssigkeitsversorgung eines Patienten und der klinischen Verbesserung sind zahlreiche Zwischenschritte erforderlich., Gehen wir diese Schritte einzeln durch…

(1) Flüssigkeit muss das Herzzeitvolumen erhöhen („fluid responsiveness“)

Damit die Flüssigkeitszufuhr das Herzzeitvolumen verbessert, müssen sowohl der rechte Ventrikel als auch der linke Ventrikel im steilen Teil des Herzens funktionieren.Starling Kurve (wobei erhöhte Füllung verbessert das Herzzeitvolumen). Dies hängt vom Volumenstatus und der Funktion beider Ventrikel ab.,

Die Reaktionsfähigkeit der Flüssigkeit variiert je nach Patientenpopulation und klinischem Szenario. Gesamtschätzungen deuten oft darauf hin, dass nur die Hälfte der kritisch kranken Patienten flüssig reagiert. Also direkt von der Fledermaus, viele Patienten werden nicht von einem flüssigen Bolus profitieren.

(2) Eine Erhöhung des Herzzeitvolumens muss zu einer Erhöhung der Sauerstoffzufuhr (DO2-Reaktionsfähigkeit) führen

„Flüssigkeitsreaktion“ wird im Allgemeinen basierend auf einer Erhöhung des Herzzeitvolumens um >15% definiert., Die Reaktionsfähigkeit von Flüssigkeiten wird aufgrund der Bequemlichkeit auf diese Weise definiert, da die Messung von Änderungen des Herzzeitvolumens in der klinischen Forschung leicht erreicht werden kann. Für den Körper zählt jedoch nicht das Herzzeitvolumen, sondern die Menge an Sauerstoff, die an den Körper abgegeben wird (DO2):

DO2 = (konstant)(Herzzeitvolumen)(Hämoglobin)(Sauerstoffsättigung)

Das durchschnittliche Blutvolumen eines Erwachsenen beträgt ~5 Liter. Ein Liter Bolus verursacht eine Hämodilution mit einer Abnahme der Hämoglobinkonzentration um ~1/6 (16%)., Wenn ein Flüssigkeitsbolus eine Erhöhung des Herzzeitvolumens um 15% bei gleichzeitiger Abnahme der Hämoglobinkonzentration um 16% verursacht, ändert sich das DO2 insgesamt nicht!

Pierrakos et al untersuchten Veränderungen des Herzzeitvolumens und des DO2 bei 71 kritisch kranken Patienten nach einem Flüssigkeitsbolus (Abbildung unten). Von diesen Patienten reagierten nur 27 flüssig, wie durch einen Anstieg des Herzindex um >15% definiert. Unter diesen 27 Patienten verzeichneten nur 21 Patienten einen Anstieg von DO2 um >15%.,5 So wird nur ein Bruchteil der Patienten, die flüssigkeitsempfindlich sind, einen signifikanten Anstieg der Sauerstoffzufuhr des Gewebes feststellen.

(3) Eine verbesserte Sauerstoffzufuhr muss eine Erhöhung der Sauerstoffauslastung (VO2-Reaktionsfähigkeit)

Eine Erhöhung der Sauerstoffzufuhr ist erforderlich, reicht jedoch nicht aus, um eine klinische Verbesserung zu bewirken. Eine Erhöhung der Sauerstoffzufuhr zu den Geweben ist nur dann von Vorteil, wenn dies zu einem Anstieg des Sauerstoffverbrauchs im Gewebe führt (etwas, das als „VO2-Reaktionsfähigkeit“bezeichnet werden kann).,

Leider kommt es häufig zu Situationen, in denen eine Erhöhung der systemischen Sauerstoffzufuhr die Sauerstoffnutzung des Gewebes nicht erhöht. Dieses frustrierende Rätsel kann durch die folgenden Phänomene erklärt werden:

Mitochondriale Dysfunktion beeinträchtigtsauerstoffnutzung auf zellulärer Ebene.
Mikrozirkulatorische Dysfunktion führt zuhunting, das sauerstoffhaltiges Blut dazu bringt, Bereiche von Gewebe zu umgehen, denen Sauerstoff entzogen ist.
Gewebe erhalten bereits ausreichend Sauerstoff und benötigen eigentlich keinen zusätzlichen Sauerstoff.,

Das Fehlen einer VO2-Reaktionsfähigkeit erklärt teilweise, warum Interventionen wie die Erhöhung des Hämoglobins auf 10 mg/dl oder die Ausrichtung auf eine übernormale Sauerstoffzufuhr die klinischen Ergebnisse nicht verbessert haben. Das einfache Ankurbeln der systemischen Sauerstoffzufuhr hilft dem Patienten nicht unbedingt-und kann tatsächlich Schaden anrichten.

Es scheint keine Hinweise darauf zu geben, ob die Flüssigkeits-Bolus-Therapie beim Menschen den Sauerstoffverbrauch des Gewebes verbessert., In Ermangelung jeglicher Beweise ist das einzige, was wir haben, die folgende physiologische Gleichung:

(Verbesserung in VO2) < (Verbesserung in DO2)

Das Gewebe wird niemals 100% des Sauerstoffs verbrauchen, der ihnen zugeführt wird. Dies bedeutet, dass eine Erhöhung der Sauerstoffzufuhr (DO2) den tatsächlichen klinischen Nutzen solcher Erhöhungen überschätzen kann.

(4) Selbst wenn eine Verbesserung der Sauerstoffverwertung auftritt, ist dies vorübergehend aufgrund einer Flüssigkeitsextravasation.,

Die größte Einschränkung, um von Flüssigkeitsbolzen zu profitieren, besteht darin, dass sie normalerweise nur eine vorübergehende hämodynamische Verbesserung bewirken. Zahlreiche klinische und tierische Studien haben ergeben, dass jeder hämodynamische Nutzen eines kristalloiden Bolus innerhalb von etwa zwei Stunden verschwindet.6-13

Das Fehlen eines anhaltenden Nutzens eines Flüssigkeitsbolus erklärt sich durch eine schnelle Flüssigkeitsextravasation aus dem Gefäßsystem in das Gewebe. Selbst bei gesunden Freiwilligen, die hypovolämisch geworden sind, werden ~70% eines flüssigen Bolus innerhalb von nur 30 Minuten in das Gewebe extravasieren!,14

Bei kranken Patienten mit undichtem Gefäßsystem aufgrund einer endothelialen Dysfunktion ist die Flüssigkeitsextravasation ein noch größeres Problem. Beispielsweise können bei septischen Patienten <5% eines infundierten Bolus nach einer Stunde intravaskulär bleiben.15 Viele kritisch kranke Patienten haben eine vorbestehende endotheliale Dysfunktion (z. B. aufgrund einer systemischen Entzündung). In anderen Fällen ist es möglich, dass der Flüssigkeitsbolus selbst zu Endothelschäden beiträgt (mehr dazu unten). Unabhängig vom Mechanismus verteilt sich Flüssigkeit normalerweise schnell in das Gewebe um.,

Die Umverteilung eines Flüssigkeitsbolus kann zu einem Teufelskreis wiederholter Flüssigkeitsbolus führen, wie oben gezeigt. Dies zeigt, wie die liberale Anwendung des Konzepts der „Flüssigkeitsreaktion“ gefährlich sein kann.

potentieller Schaden

(1) Flüssigkeitsbolus kann das vaskuläre Endothel schädigen

Eine schnelle Flüssigkeitsbolusierung kann das vaskuläre Endothel schädigen., Zum Beispiel zeigten Mathru et al, dass ein prophylaktischer Flüssigkeitsbolus von nur 750 ml (~9 ml/kg) vor der Spinalanästhesie für den elektiven C-Abschnitt das Endothel vergießen könnte.16 Dieser Effekt kann teilweise durch vorübergehende intravaskuläre Hypervolämie verursacht werden, die durch schnelle Infusion von Flüssigkeit verursacht wird.17

(2) Volumenüberlastung ist schlecht (entweder intravaskulär oder extravaskulär) & wahrscheinlich schlimmer als Hypovolämie.

Das Bewusstsein für den durch Volumenüberlastung verursachten Schaden nimmt zu., Schäden durch Volumenüberlastung können unabhängig davon auftreten, ob die Flüssigkeit im Gefäßsystem verbleibt oder extravaskulär in das Gewebe eindringt:

Intravaskuläre Stauung erhöht den zentralen Venendruck, wodurch der Perfusionsdruck lebenswichtiger Organe verringert wird (was der MAP minus CVP entspricht).
Extravaskuläre Flüssigkeitsüberlastung verursacht Gewebeödeme, die direkt zu Organversagen führen können (z. B. Lungenödem, Darmwandödem).

Insgesamt entwickelte sich der menschliche Körper zur Bewältigung von Hypovolämie (z. B. aufgrund von Blutungen oder Hunger)., Unsere Physiologie ist schlecht auf Volumenüberlastung ausgelegt, was darauf hindeutet, dass es im Zweifelsfall besser sein kann, Patienten ein wenig auf der trockenen Seite zu lassen.

Mangel an Evidenzunterstützung

Flüssigkeitsbolus wurden in der medizinischen Praxis weit verbreitet, da sie sinnvoll sind und vorübergehenden klinischen Nutzen verursachen. Daher gibt es nicht viele Beweise für diese Praxis.

Nur eine Studie untersuchte die Wirkung der Infusion von Kristalloid mit unterschiedlichen Raten.18 Sankar et al., führte eine RCT des pädiatrischen septischen Schocks durch, bei der Kinder randomisiert wurden, um Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kg schnell (über 5-10 Minuten) oder langsamer (über 15-20 Minuten) zu erhalten. Kinder in beiden Gruppen erhielten fast identische Flüssigkeitsmengen. Kinder, die schneller Flüssigkeit erhielten, benötigten jedoch häufiger eine Intubation (Tabelle unten). Leider wurde die Studie vorzeitig gestoppt, so dass sie statistisch fragil blieb. Dennoch deutet es darauf hin, dass schnelle Volumenverschiebungen ein höheres Maß an endothelialer Dysfunktion und Flüssigkeitsleck verursachen können als eine allmählichere Flüssigkeitsinfusion.,

Andere bahnbrechende Studien deuten auch auf Schäden durch Flüssigkeitsbolus hin.

KLINISCHE Studie: Diese Studie umfasste die Verwendung von Flüssigkeitsbolzen für Kinder in Afrika mit Schock.19 Flüssigkeitsbolus erhöhte Mortalität aufgrund eines verzögerten kardiovaskulären Kollapses-was aus allen oben untersuchten Gründen sinnvoll ist. Interessanterweise hielten die Forscher dieser nicht geblindeten Studie die Flüssigkeitsbolus für vorteilhaft, da sie kurzfristig zu Verbesserungen führten.20 Mehr zu diesem Prozess hier von TheBottomLine.,
Andrews et al. 2017 führte in Sambia einen RCT des septischen Schocks durch, der sich auf die frühe Verabreichung von Flüssigkeitsbolzen konzentrierte.21 Die Studie wurde aufgrund von Schäden frühzeitig abgebrochen, wobei aggressivere Flüssigkeitsbolus die Mortalität erhöhten. Mehr zu diesem Prozess hier von TheBottomLine.
Die KLASSISCHE Studie:Nach anfänglicher Sepsis-Reanimation wurden die Patienten randomisiert zu einer liberaleren versus konservativeren Flüssigkeitsstrategie.22 Dies war eine Machbarkeitsstudie, daher war der primäre Endpunkt einfach die Fähigkeit, den Unterschied in der Flüssigkeitsverabreichung zu ändern., Patienten, die mit einer konservativen Flüssigkeitsstrategie behandelt wurden (die weniger Flüssigkeitsbolus erhielten), entwickelten jedoch mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Verschlechterung des Nierenversagens. Dies ist ein statistisch schwacher Befund (p=0.03) in einem sekundären Endpunkt, unterstützt jedoch andere Daten, die auf ein Signal des Schadens durch die Verwendung von liberalen Flüssigkeiten hindeuten. Mehr zu diesem Prozess hier von TheBottomLine.

wohin gehen wir von hier?

Traditionell hat der Ansatz zur hämodynamischen Instabilität immer mit Flüssigkeiten begonnen und nur dann auf Vasopressoren zurückgegriffen, wenn Flüssigkeiten versagten (eine Fluid-First-Strategie)., Diese Strategie ist nahezu unvermeidlich, wenn Vasopressoren nur über einen zentralen Venenkatheter verabreicht werden dürfen.

In den letzten Jahren wird zunehmend anerkannt, dass die periphere Verabreichung von Vasopressoren sicher sein kann. Dies macht es logistisch möglich, frühe Vasopressoren zu verwenden, anstatt zunächst nur Flüssigkeiten zu verwenden. Im Vergleich zu Flüssigkeitsbolzen haben Vasopressoren eine höhere Geschwindigkeit und Wirksamkeit bei der Erreichung eines angemessenen Blutdrucks. Anschließend können allmähliche Flüssigkeitsinfusionen in Betracht gezogen werden, um eine echte zugrunde liegende Hypovolämie zu reparieren.,

Die laufende Forschung wird dies hoffentlich im Laufe der Zeit klären. Vorerst kann es sinnvoll sein, Flüssigkeitsbolus zu vermeiden, wenn möglich. Natürlich gibt es sicherlich einige Situationen, in denen sich Patienten in Extremis befinden und eine aggressive Flüssigkeitswiederbelebung erfordern.

Flüssigkeitsbolus liefern nicht notwendigzuverlässige Informationen über die Hämodynamik des Patienten (insbesondere wenn sie beiläufig und ohne genaue hämodynamische Überwachung bereitgestellt werden).,
Wie unten gezeigt, führt die Mehrzahl der Fluidboluses nicht zu nachhaltigemklinischen Nutzen.
Risiken einer Flüssigkeitsbolus-Therapie umfasstschädigung des endothelialen Glykokalyx und Volumenüberlastung.
Verfügbare RCTs mit Flüssigkeitsbolustbehandlung deuten darauf hin, dass es schädlich ist.
Insgesamt können Flüssigkeitsbolus zu vorübergehenden Verbesserungen der Hämodynamik führen,was die Praxis der Bereitstellung verstärkt. Eine detailliertere Bewertung desfalls und der Physiologie legen jedoch nahe, dass die meisten Flüssigkeitsbolus wahrscheinlich zu Schäden führen.,
Die allgemein empfohlene Praxis derBehandlung von Personen mit potenzieller Infektion und möglicher „Sepsis“ mit einem 30 cc/Kgfluidbolus ist wahrscheinlich gefährlich und nicht evidenzbasiert.

Yakaranda

PulmCrit (EMCrit) (Deutsch)