Sir,
Die häufigste Ursache für isolierte okulomotorische Nervenlähmung ist ein mikrovaskulärer Infarkt, der als Folge von Krankheiten wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Atherosklerose und Kollagengefäßerkrankungen verursacht wird und pupillenschonend ist. Eine weitere häufige Ursache für isolierte okulomotorische Nervenparese ist die direkte Kompression durch ein intrakranielles Aneurysma, normalerweise ein internes carotis-posterior kommunizierendes Arterienaneurysma und Tumoren, die sich als okulomotorische Nervenparese mit Pupillenbeteiligung darstellen., Manchmal kann pupillenschonende okulomotorische Nervenparese ein frühes Symptom für ein vergrößerendes Aneurysma sein. Kryptokokken-Meningitis, die sich nur als isolierte okulomotorische Nervenparese mit Pupillenbeteiligung präsentiert, ist selten. Hier berichten wir über einen immunkompetenten Patienten, bei dem eine isolierte okulomotorische Nervenparese mit pupillomotorischer Lähmung auftrat und bei dem eine Kryptokokkenmeningitis festgestellt wurde.
Ein 64-jähriger Herr mit Geschichte der Unfähigkeit präsentiert linkes Auge von 1 Tag Dauer zu öffnen. Dies war plötzlich einsetzend und nicht mit Schmerzen verbunden, und keine Kopfschmerzen, Augenschmerzen oder Rötungen und Erbrechen., Patient war bekannt hypertensive seit 2 Jahren auf Medikamente und kein Diabetes mellitus oder andere Komorbiditäten. Bei der Untersuchung waren die Vitalwerte stabil; er war bewusst und orientiert. Sehschärfe und Fundusuntersuchung waren normal. Es gab eine vollständige Ptosis des linken oberen Augenlids mit eingeschränktem medialen horizontalen und vertikalen Blick im linken Auge. Der linke seitliche Blick blieb erhalten. Die Pupillen waren 3 mm, lichtunempfindlich .2]. Gesichtsempfindung und andere Hirnnerven waren normal; und keine anderen lokalisierenden oder lateralisierenden Defizite und keine Nackensteifigkeit., Vollständige Hämogramm-und Nieren -, Leber-und Schilddrüsenfunktionstests waren normal. Glykosyliertes Hämoglobin betrug 6,6%. Serologische Tests für antinukleäre Antikörper (ANA), human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis-B virus (HBsAg), und Geschlechtskrankheiten disease research laboratory (VDRL) waren negativ. Magnetresonanztomographie (MRT) Gehirn-Untersuchung und Kontrast mit Angiographie war normal. Keine Hinweise auf ein intrakranielles Aneurysma . Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) Analyse zeigte erhöhte Protein (183 mg/dl), Hypoglychorrachie (18,1 mg/dl) und lymphozytische Pleozytose (164 Zellen / mm3; Lymphozyten 90%)., Es wurden keine bösartigen Zellen gesehen. Die Tintenvorbereitung und der Kryptokokken-Antigen-Assay waren positiv. CSF Kultur war positiv für Cryptococcus neoformans. Die CSF-Manometrie ergab einen normalen Öffnungsdruckwert von 140 mm CSF. Seine Clusterdifferenzierung (CD4) Zellzahl betrug 452 Zellen / µL. Er wurde mit intravenösem (IV) Amphotericin B 0,7 mg/kg/Tag und oralem Fluconazol 400 mg täglich für 6 Wochen behandelt. CSF-Kultur am Ende von 6 Wochen Amphotericin B war steril. Es gab eine teilweise Verbesserung der extraokularen Bewegung und Ptosis.,
(a) Vollständige Ptosis des linken oberen Augenlids; (b) beim Anheben des linken oberen Augenlids divergierender linker Augapfel. (c) Eingeschränkter medialer horizontaler Blick im linken Auge. (d) Bewahrter seitlicher horizontaler Blick im linken Auge
(a) Eingeschränkter vertikaler Blick im linken Auge. (b) Eingeschränkte vertikale Downgaze im linken Auge., (c) Erweiterte, nicht reaktive linke Pupille
(a) Magnetresonanztomographie (MRT) brain fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) Bild axiale Ansicht zeigt keine Läsion im Mittelhirn. (b und c) MR-Angiographie mit atretischer rechter hinterer Hirnarterie (roter Pfeil), ansonsten kein Aneurysma. (d) Kontrastbilder zeigen keine signifikante Verstärkung
Okulomotorische Nervenparese mit pupillomotorischer Lähmung zeigt Kompression durch intrakranielle Aneurysmen und Tumoren an., Isolierte okulomotorische Nervenparese bei Kryptokokkenmeningitis ist selten. Keane (1993) berichtete über zwei Patienten mit Kryptokokkenmeningitis und erhöhtem intrakraniellen Druck (ICP), bei denen episodische einseitige Palsien des dritten Nervs auftraten, die scheinbar mit vorübergehenden ICP-Peaks zusammenhängen. Azran et al., (2005) berichtete über einen Patienten mit episodischer okulomotorischer Nervenparese mit Kryptokokken-Meningitis. Erhöhte ICP war die Ursache für die episodische einseitige dritte Nervenparese. Unser Patient hatte jedoch keine Merkmale des ICP., Cryptococcus neoformans ist saprophytisch verkapselte Hefe mit einer weltweiten Verteilung im Boden, die normalerweise mit Vogelausscheidungen, hauptsächlich von Tauben, kontaminiert ist. Die Infektion wird durch Inhalation des Organismus erworben und kann asymptomatisch oder auf die Lunge beschränkt sein, insbesondere im immunkompetenten Wirt. Multiple Schädelneuropathien in Verbindung mit Kryptokokkenmeningitis wurden berichtet. Mohan et al., (2006) berichtete über einen Fall von Kryptokokkenmeningitis mit vollständigem Verlust des Seh-und Hörvermögens sowie Palsien des dritten, sechsten und siebten Hirnnervs in sequentieller Weise., Es wird auch angenommen, dass Entzündungen und direkte Invasion der Hirnnerven durch den Pilz neben dem erhöhten ICP auch für Schädelneuropathien bei Kryptokokkenmeningitis verantwortlich sind. Unser Patient zeigte eine plötzlich einsetzende okulomotorische Nervenparese unter Beteiligung pupillomotorischer Fasern und wir schlossen eine Kompression des Nervs durch das intrakranielle Aneurysma aus., Der überraschende Befund des Vorhandenseins einer Kryptokokkenmeningitis bei der Liquoranalyse bei unserem Patienten mit isolierter okulomotorischer Nervenparese unterstreicht die Notwendigkeit einer Liquoranalyse bei jedem Patienten mit isolierter okulomotorischer Nervenparese mit oder ohne pupillomotorischer Lähmung.
Kryptokokkenmeningitis ist eine der Ätiologie für isolierte okulomotorische Nervenparese mit Beteiligung von pupillomotorischen Fasern und wird selten in der Literatur berichtet. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit einer Liquoranalyse bei isolierter kranialer Mononeuropathie.