Diskussion
Plazenta accreta tritt bei etwa 1 von 2500 Schwangerschaften auf. Von diesen sind ungefähr 75% bis 80% Plazenta accreta vera, ungefähr 17% Plazenta increta und die restlichen 5% sind Plazenta Percreta. Obwohl die Gesamtinzidenz von Plazenta percreta extrem niedrig ist, scheint das Auftreten dieser seltenen Erkrankung aufgrund der Leistung von mehr Kaiserschnitt in den letzten Jahren zuzunehmen.4 Etwa 75% der Plazenta percreta-Fälle sind mit Plazenta previa assoziiert.,3
Die meisten Fälle von Plazenta percreta, die die Blase betreffen, werden nur zum Zeitpunkt der Entbindung erkannt. Grobe Hämaturie ist überraschenderweise selten, selbst wenn die Blase eingedrungen ist und nur in etwa 25% solcher Fälle auftritt.5 Im Gegensatz zu den schmerzlosen präpartalen Blutungen des dritten Trimesters, die häufig bei Plazenta previa auftreten, sind vaginale Blutungen der Plazenta percreta aufgrund einer Invasion des blutenden Plazentagewebes in die Gebärmutterwand eher schmerzhaft. Einige Patienten mit Plazenta percreta haben sogar eine Vorgeschichte von dumpfen, kontinuierlichen Schmerzen im Unterleib während ihrer Schwangerschaft beschrieben.,3 Wenn bei einer multiparösen Frau mit einer Vorgeschichte eines vorherigen Kaiserschnitts eine Plazenta previa festgestellt wird, insbesondere bei koexistierender Hämaturie, sollte die Möglichkeit einer Blaseninvasion durch eine anhaftende Plazenta in Betracht gezogen werden. Mikroskopische oder grobe Hämaturie sollte eine weitere Bewertung in der Einstellung anderer klinischer Anzeichen und Symptome, die zu Verdacht auf Plazenta percreta führen, veranlassen.
Die Auswertung, um festzustellen, ob Plazenta percreta vorhanden sein kann, umfasst Ultraschall, Magnetresonanztomographie (MRT) und Zystoskopie., Graustufensonographie, wenn sie im ersten Trimester durchgeführt wird, zeigt einen tief liegenden Uterussack mit einem dünnen Myometrium. Sonographische Befunde während des zweiten und dritten Trimesters umfassen Plazentalacken (Gefäßseen verschiedener Formen und Größen innerhalb des Plazentaparenchyms),6 eine unregelmäßige Grenze zwischen Blase und Myometrium, ein dünnes Myometrium und den Verlust von Freiraum (Verlust der Dezidualschicht der Plazenta). Die Doppler-Sonographie zeigt häufig einen turbulenten Blutfluss, der sich von der Plazenta zum umgebenden Gewebe erstreckt., Die MRT kann eine Nichtvisualisierung der inneren Schicht der Plazenta-Myometrium-Schnittstelle auf Halb-Fourier-Single-Shot-Turbo-Spin-Echo-Bildern zeigen.7 Die Zystoskopie kann häufig Anomalien der hinteren Blasenwand zeigen. Eine Biopsie und / oder Fulguration dieser Anomalien sollte vermieden werden, da dies zu massiven Blutungen führen kann.5
Bei der Einstellung einer präoperativen Diagnose der Plazenta accreta sollte eine manuelle Entfernung der Plazenta vermieden werden. Bis zur Entbindung des Babys sollte kein Eingriff durchgeführt werden., Sobald die Geburt stattgefunden hat, kann das Vorhandensein von unaufhaltsamen Uterusblutungen aus dem zurückgehaltenen Teil der Plazenta den Geburtshelfer zwingen, eine Hysterektomie durchzuführen. Intraoperative Embolisation der inneren Iliakalarterie nach präoperativer Kanüle oder prophylaktischer bilateraler Ligatur kann durchgeführt werden, um einen übermäßigen Blutverlust zum Zeitpunkt der Hysterektomie zu verhindern.,4 Bei Patienten mit massiven intraoperativen Blutungen aus der Plazenta percreta kann die Isolierung und vorübergehende Okklusion der infrarenalen Aorta dazu beitragen, die Blutung zu verringern und es dem Operationsteam zu ermöglichen, die Situation effektiver zu beurteilen und zu verwalten.3 Eine transvaginale Druckpackung wurde verwendet, um die Blutung zu stoppen, wenn eine Koagulopathie auftritt und eine Hämostase schwer zu erreichen ist.,8
Wenn jedoch die Uterusblutung aus der zurückgehaltenen Plazenta percreta nach der Entbindung kontrolliert wird, sollte eine starke Überlegung über die Verwendung von Methotrexat anstelle eines weiteren chirurgischen Eingriffs in Betracht gezogen werden. Ähnlich wie bei der Behandlung der Eileiterschwangerschaft zerstört orales Methotrexat alle lebensfähigen Produkte der Empfängnis durch seine Hemmung der Dihydrofolatreduktase. Die konservative Behandlung mit Methotrexat sollte jedoch mit Vorsicht durchgeführt werden, und Komplikationen wie verzögerte Blutungen und verzögerte Hysterektomie sollten erwartet werden.,9
Bei Vorliegen einer Blasenwandinvasion und bei unkontrollierten Uterusblutungen nach der Entbindung sollte jeder Versuch unternommen werden, die Blase zu erhalten, da dies nachweislich eine vernünftige Möglichkeit darstellt, sofern die Unversehrtheit der Harnleiter während und nach der Operation festgestellt wird. Die rekonstruktive Operation kann bei Bedarf verschoben werden, bis der Patient hämodynamisch stabilisiert ist.,10 Obwohl die Entfernung der hinteren Blase und der distalen Harnleiter befürwortet wurde, wenn zum Zeitpunkt der Entbindung eine Invasion festgestellt wird, kann eine Resektion der Blasenbasis mit den distalen Harnleitern durchgeführt werden, birgt jedoch das Risiko einer Koagulopathie, Transfusionsreaktion, Sepsis, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen, Multiorganversagen und vesikovaginale Fistel aufgrund aggressiver Bluttransfusion und ausgedehnter Operation.,3,11,12 Unabhängig von der Entscheidung, ob die Blase entfernt werden soll, ist die Zystotomie der vorderen Blasenwand besonders hilfreich, um Dissektionsebenen zu definieren und festzustellen, ob eine Resektion der hinteren Blasenwand erforderlich ist.3