Grobe Hämaturie am Lebensende stellt eine sehr belastende Komplikation für Patienten und Familien dar. Um in diesen Fällen eine bestmögliche unterstützende Versorgung zu gewährleisten, müssen Kliniker Fähigkeiten im medizinischen und Pflegemanagement, in der Kommunikation und Klärung der Patientenziele sowie in der Linderung der Symptombelastung kombinieren., Wenn die Hämaturie zu einer massiven Blutung im Urogenitaltrakt fortschreitet, können die Folgen katastrophal sein, oft radikal die terminale Flugbahn für Patienten verändern und intensive Interventionen zur Förderung des Komforts erfordern. Hier präsentieren wir einen Fall von grober Hämaturie bei einem erwachsenen Patienten als Sprungbrett für die Bewältigung von Entscheidungsproblemen und Managementstrategien, die für den Hospiz-und Palliativmediziner (HPM) relevant sind. In diesem Artikel werden mikroskopische Hämaturie, pädiatrische spezifische Probleme und urologische krankheitsmodifizierende Pflege nicht behandelt.,

FALL (Teil I): Herr J. R. war ein 72-Jähriger mit metastasiertem Prostatakrebs, der von zu Hause aus in eine freistehende stationäre Hospizeinheit eingeliefert wurde, um Krebsschmerzen und hyperaktives Delirium zu behandeln. Nach 2 Tagen erschienen seine Schmerzen kontrolliert mit subkutanen Opiaten und Kortikosteroiden. Eine einfache Aufarbeitung seines Deliriums (einschließlich Medikamentenüberprüfung und Urinanalyse, aber keine Bildgebung) ergab keine Ätiologie, aber seine Erregung verbesserte sich bei guter Schmerzkontrolle signifikant. Geplant sei, den Patienten mit Hospizbegleitung wieder nach Hause zu entlassen., In der Nacht vor der Entlassung erlebte er eine rot gefärbte Urinausscheidung. Der Bereitschaftsarzt des Hospizes bat darum, einen innewohnenden Foley-Katheter aufzustellen; Die Hospizschwester konnte einen Coudé-Katheter platzieren, den die Krankenschwester angesichts einer möglichen Harnverstopfung bei einem älteren metastasierten Prostatapatienten verwendete.

Bei Vorhandensein von rotem oder braun gefärbtem Urin wird zunächst eine grobe Hämaturie vermutet., So wenig wie 1mL Blut kann eine sichtbare Farbänderung in 1L Urin 1 erzeugen; Die Tiefe der Farbe korreliert nicht mit der Menge des Blutverlustes, obwohl Farbe hilfreiche Hinweise auf Lebhaftigkeit der Blutung geben kann und ob das Gerinnsel alt oder neu ist. Einige Prozesse, wie Medikamente, bestimmte aufgenommene Lebensmittel und einige gutartige Erkrankungen, fördern eine rötliche Urinfarbe ohne das tatsächliche Vorhandensein roter Blutkörperchen., Urinanalyse-Messstab und Mikroskopie einer Probe können helfen, grobe Hämaturie zu diagnostizieren und mögliche Ätiologien zu unterscheiden ; Dieser kostengünstige Test, der in Krankenhäusern und Kliniken leicht verfügbar ist, kann auch für Patienten in häuslichen und stationären Hospiz-Einstellungen bestellt werden. In den meisten Fällen macht das Vorhandensein von offenem Blut oder Gerinnseln im Urin jedoch die Notwendigkeit solcher Tests überflüssig. Wenn eine neue Hämaturie mit Fieber, Delirium oder neuen Schmerzen einhergeht (Symptome, die bereits bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen häufig sind), kann eine Urinkultur helfen, eine infektiöse Ätiologie auszuschließen., Antikoagulierte Patienten benötigen immer noch eine angemessene Aufarbeitung, da die Hämaturie bei bis zu 25% der Patienten eine identifizierbare Läsion aufdeckt 2.

Sobald die Diagnose einer groben Hämaturie gestellt wurde, zielt die erste Bewertung darauf ab, den anatomischen Ursprung der Hämaturie entlang des Urogenitaltrakts (GU) abzugrenzen. Obwohl die Differentialdiagnose langwierig sein kann, können bei fortgeschrittenen Erkrankungen häufig eine sorgfältige Anamnese und eine gezielte körperliche Untersuchung wahrscheinliche Quellen aufdecken., Eine vorübergehende Hämaturie kann eher von einer Infektion, Nephrolithiasis oder einem Trauma herrühren; persistierende Hämaturie deutet auf eine glomeruläre Erkrankung und insbesondere bei älteren Personen auf Malignität oder gutartige Prostatahypertrophie hin.

In den meisten klinischen Fällen erfordert eine fortschreitende oder wiederkehrende grobe Hämaturie eine sofortige urologische Konsultation und anschließende Bewertung mit bildgebenden Studien – zu den Optionen gehören Zystoskopie, intravenöse oder retrograde Pyelographie, Sonographie, Magnetresonanztomographie und/oder Urographie sowie konventionelle oder multidetektorale Computertomographie (CT). Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien für optimale Bildgebungsmodalitäten., Für eine vollständige Beurteilung des gesamten Harntraktes empfehlen viele Experten jedoch eine Kombination aus Zystoskopie (zur besten Sicht auf Harnröhre, Prostata, Blase und Harnleiteröffnungen) und CT-Urographie (für Harnleiter und Nieren) 3, 4. Urologische und HPM-Kliniker sollten gleichermaßen beachten, dass die intraurethrale Instillation von Lidocain-Gel bei Patienten, die sich einer flexiblen Zystoskopie unterziehen, eine mittelschwere bis starke Schmerzkontrolle zu verbessern scheint, aber eine Verzögerung vor dem Einführen des Bereichs verbessert den Komfort nicht 5, 6., Für den Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung muss die Berücksichtigung einer umfassenderen Bildgebung oder invasiven Aufarbeitung eng mit den Zielen des Patienten in Bezug auf Pflege, Symptombelastung und Gesamtprognose abgewogen werden.

Gleichzeitig mit der ersten Aufarbeitung müssen Kliniker sofort die Schwere der Blutung beurteilen und die Durchgängigkeit des Harnabflusses erleichtern; Harnröhrenverstopfung bleibt der größte potenzielle Notfall bei grober Hämaturie. 4 In den meisten Fällen sollten Aspirin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Antikoagulations-und thrombozytenaggregationshemmende Therapien zumindest vorübergehend gehalten werden, während der Patient stabilisiert ist., Eine Überwachung der hämodynamischen Instabilität mit intravenöser Flüssigkeitsinfusion oder indizierten Transfusionen roter Blutkörperchen kann erforderlich sein; Für viele Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung können solche Eingriffe jedoch angesichts geklärter Versorgungsziele ungeeignet sein oder einfach nicht in einer bestimmten Pflegesituation (z. B. zu Hause, Langzeitpflege, stationäres Hospiz) verabreicht werden.

Fall (Teil II): In der stationären Hospizeinheit traten kleine Gerinnsel im Urin auf, ansonsten war eine körperliche Untersuchung unauffällig., Nach einigen Stunden ergab die wiederholte intermittierende Katheterspülung grobe Blutgerinnsel, die den Urinfluss behinderten. Allmählich wurde der Patient aufgeregter und benötigte zusätzliche Dosen von Schmerzmitteln, die seine Not teilweise linderten. Die Hospizschwester setzte die manuelle Bewässerung durch den Foley-Katheter für die nächste Stunde fort.

Bei Patienten mit patentierten Harnröhren kann eine Foley-Katheterisierung vermieden und der Urinabfluss überwacht werden. 4 Wenn grobe Hämaturie zu Gerinnselbildung und-retention führt, kann die Kontrolle des Harnabflusses bestenfalls schwierig werden., Kliniker sollten eine manuelle Bewässerung mit dem größten Foley-Katheter einleiten, der für den Patienten verträglich ist (normalerweise 22-24 Wochen). Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien für Blasenbewässerungsstrategien, und Krankenschwestern müssen sich mit ihrer individuellen Agentur oder Institution für Standardoperationsverfahren zu CBI beraten. Einige Experten empfehlen eine kontinuierliche Blase normale Kochsalzlösung Bewässerung durch die Schwerkraft allein klar oder rosa Urin 7 zu erreichen., Aufgrund der interindividuellen Variabilität der Blasengröße und-anatomie, des intraabdominalen Drucks und der Position kann CBI am sichersten und optimalsten mit einer Rate verabreicht werden, die klaren bis hellrosa Urin festlegt, anstatt mit einer festgelegten Stundensatz, Die Krankenschwester sollte die Urinfarbe, das Vorhandensein von Gerinnseln, die Durchgängigkeit, das Fehlen von undichten um den Katheter und die Darmfunktion (da Verstopfung die Schmerzen verschlimmern kann) überwachen, um die Wirksamkeit der Bewässerung zu beurteilen. 7

Es ist besonders wichtig, die wahre Urinproduktion zu erfassen, indem die Menge der Gesamtleistung (Urin plus Irrigant) minus irrigant infundiert dokumentiert wird., 7 Die Einleitung von CBI garantiert nicht gegen neue Gerinnselbildung, daher sollten Krankenschwestern die stündliche Überwachung fortsetzen und die Notwendigkeit einer intermittierenden manuellen Bewässerung beobachten, wobei dieses Intervall nur verlängert wird, wenn der Patient gerinnselfrei zu sein scheint. Meldepflichtige Zustände, die am Lebensende relevant sind, umfassen ungelöste oder erhöhte Schmerzen oder Blasenkrämpfe, Blasendehnung, dislodierte oder verstopfte Katheter. 7 Wenn die Gerinnselbildung minimal und intermittierend zu sein scheint, kann ein Beobachtungsversuch zur spontanen Entleerung zulässig sein., Wenn sich eine spontane Entleerung als schwierig oder unzuverlässig erweist, ist ein Standard-Foley-Katheter mit einem Lumen oder ein Coudé-Katheter bei erwarteter Prostatahypertrophie sinnvoll.

In der Hospiz – und Palliativmedizin, wo die Durchführung invasiver Maßnahmen immer gegen das Ziel der Maximierung des Komforts abgewogen wird, verdient selbst die routinemäßige Platzierung eines Einwegkatheters eine Reflexion darüber, wie zusätzliche Belastungen für den Patienten minimiert werden können. In der Notaufnahme berichteten die Patienten, dass die Blasenkatheterisierung eine der schmerzhaftesten Routineverfahren sei., 8 In der Einstellung der Postanästhesie-Versorgungseinheit waren männliches Geschlecht und Katheterdurchmesser größer als 18Fr unabhängige Prädiktoren für mittelschwere oder schwere katheterbedingte Blasenbeschwerden (CRBD). 9 In der Notaufnahme empfanden Frauen mit bereits bestehenden Schmerzen während der Harnröhrenkatheterisierung signifikant höhere Beschwerden. 10

Viele Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen haben häufig anatomische Anomalien ihres Verdauungstraktes durch ihre Grunderkrankungsprozesse oder durch Behandlung, insbesondere durch Bestrahlung oder chirurgische Eingriffe., Obwohl unterstützende Studien knapp sind, stellt die intraurethrale Injektion von Lidocain 2% Gel vor der Kathetereinführung eine kostengünstige Maßnahme mit geringem Risiko dar, die verfahrensbedingte Beschwerden lindern kann. 11 Während eine Linderung der tiefen viszeralen Schmerzen des Harnverhaltens immer wünschenswert ist, können Einwellkatheter symptomatisch schwer zu tolerieren sein. Einige Experten empfehlen eine Studie mit Belladonna-und Opium-Zäpfchen, die je nach Bedarf drei-bis viermal täglich rektal verabreicht werden., Obwohl bisher nur in kleinen chirurgischen Populationen untersucht, können viszerale Beschwerden durch Einwellkatheter allein mit Oxybutynin oder Tolterodin, wahrscheinlich jedoch nicht Phenazopyridin, signifikant gelindert werden. 12, 13

Bei größerer oder häufigerer Gerinnselbildung und – retention wird eine Blasenspülung angezeigt, und das Einführen eines Zwei-oder Dreiweg-Foley-Katheters ist ratsam. Zunächst sollte eine aggressive Handspülung mit normaler Kochsalzlösung zum Aufbrechen und Entfernen von Gerinnseln eingesetzt werden., Wenn sich die Urinfarbe schnell klärt, kann dies durch Beobachtung in der Hoffnung verfolgt werden, dass die Hämaturie selbst begrenzt war. Wenn konservative Maßnahmen fehlschlagen, sollte eine intermittierende oder kontinuierliche Blasenspülung (CBI) mit normaler Kochsalzlösung eingeleitet werden, um eine weitere Gerinnselbildung zu verhindern. 4

Eine Reihe von Zusatztherapien wurden in der Hoffnung auf eine bessere Kontrolle der Blutung eingesetzt und können implementiert werden, wie dies durch die Anatomie der Blutungsquelle, den Ort der Versorgung und die therapeutischen Ziele des Patienten angezeigt wird., Wenn die Prostata involviert ist, kann eine Studie mit einem 30-ml-Foley-Ballon mit sanfter Traktion die Tamponade erleichtern; Zusätzlich kann die Verabreichung von Alpha-5-Reduktase-Inhibitoren die Blutung verringern. 14 Für Blasenblutungsquellen kann Aminocapronsäure, ein Inhibitor von fibrinolytischen Enzymen, oral oder intravenös verabreicht werden, oder es kann intravesisch während der CBI verabreicht werden, was die Auflösung der Hämaturie in über 90% der Fälle fördert, wenn es für 24 Stunden verabreicht wird. 15 Nebenwirkungen können jedoch thromboembolische Ereignisse umfassen, wenn sie systemisch verabreicht werden, oder große intravesikale Gerinnsel, wenn sie während der CBI verabreicht werden., Andere Mittel, die während der CBI infundiert werden können, umfassen Alaun, Silbernitrat und Formalin, von denen jedes aufgrund möglicher Komplikationen Erfahrung des Bedieners erfordert. Schließlich kontrolliert intravesisch infundierter hyperbarer Sauerstoff in 70-80% der Fälle erfolgreich die hämorrhagische Zystitis, wahrscheinlich durch Förderung der Sauerstoffversorgung der Blasenschleimhaut und der lokalen Vasokonstriktion; Dies erfordert jedoch im Allgemeinen mindestens 30 Behandlungen., 16

Obwohl nur in kleinen Studien untersucht, kann eine selektive Embolisation der inneren Iliakalarterien (für Blasenblutungen) oder des Prostatabettes (für Prostatablutungen) eine relativ risikoarme Option für die Kontrolle bei Palliativpatienten darstellen. 17, 18 Wenn Hämaturie aus dem oberen Gastrointestinaltrakt stammt, können Arteriographie und Embolisation erforderlich sein, um die Blutung zu stoppen. Die Behandlung der Obstruktion des Ureterauslasses kann eine perkutane Nephrostomie erfordern, um die Hydronephrose zu lindern., In allen Fällen kann die Kontrolle massiver Blutungen eine endoskopische Kauterisation von Läsionen der unteren Atemwege oder eine chirurgische Resektion von Prostata, Blase oder Niere erfordern.

Die Durchführung der Blasenspülung kann zu großen Beschwerden und Beschwerden führen, vor allem durch Blasenentrusor-Muskelkrämpfe. Bis heute gibt es keine evidenzbasierten Richtlinien und nur sehr wenige Untersuchungen zum Schmerzmanagement in diesem Umfeld., In einer Studie verbesserte die Verabreichung von oralem Diazepam (4 mg alle 8 Stunden) während der postoperativen CBI die Schmerzen und das Bewusstsein für die Blasenfüllung bei Patienten, die sich einer transurethralen Resektion der Prostata (TURP) wegen Prostatahypertrophie unterziehen. 19 Im Allgemeinen benötigen Patienten mit ziemlicher Sicherheit Opiattherapien für mittelschwere bis schwere viszerale Schmerzen, die in Dosis, Häufigkeit und Verabreichungsweg individuell sind.

Fall (Teil III): Der stationäre Hospiz Arzt und Krankenschwester traf sich mit Herrn J. R.,’s Frau zu diskutieren Optionen für die Verwaltung der Patienten grobe Hämaturie und Ziele der Pflege neu zu bewerten. Der Arzt und die Krankenschwester erklärten, dass eine weitere Aufarbeitung oder invasive Intervention eine urologische Konsultation in einem Krankenhaus beinhalten sollte; Auf der anderen Seite könnte das stationäre Hospiz die Blasenspülung fortsetzen, um die Belastung durch anhaltende Blutungen zu lindern, sowie ein fortgesetztes Expertensymptommanagement. Sie erklärten, dass es wahrscheinlich schien, dass die Blutung anhalten würde, bis sich genügend Gerinnsel gebildet hatten, und dass die Aufrechterhaltung des Urinflusses eine Herausforderung bleiben würde., Sie erklärten auch, dass dieses anhaltende Unbehagen eskalieren könnte und daher die Verabreichung eskalierender Dosen von Opiaten und/oder Benzodiazepinen erforderlich machen könnte, um die Not zu lindern.

Am Bett von Patienten mit progressiver grober Hämaturie werden Krankenschwestern und Ärzte gleichermaßen ständig herausgefordert, das beste Gleichgewicht zwischen der Förderung des Komforts und der Abwehr von anhaltenden Blutungen zu finden. Ein Verzicht auf eine gründliche Aufarbeitung und Intervention kann den Patienten auf dem Weg zu einer akuten Nierenverletzung zu großer Belastung durch Gerinnselbildung und Blasendehnung führen., Andererseits ist aggressives Management selbst invasiv und schmerzhaft, ohne dass die zugrunde liegende Ätiologie kontrolliert werden kann. Für den Patienten mit einem besseren Funktionsstatus und Fokus auf krankheitsmodifizierende Therapien ist eine sofortige Überführung in eine Akutversorgung zur urologischen Beratung angemessen. Personen mit einer schwer fortgeschrittenen Erkrankung oder einem schlechten Leistungsstatus können die oben skizzierte invasivere Aufarbeitung und Behandlung von Grobhämaturie mit geringerer Wahrscheinlichkeit tolerieren.,

Auch im Hospiz, wo die Aufmerksamkeit auf Schmerzlinderung im Vordergrund steht, muss die klinische Versorgung individualisiert werden. Die Patienten sollten gründlich über Risiken/Nutzen jeder Intervention beraten werden, und die Ziele der Pflege sollten häufig neu bewertet werden. Das Pflegepersonal kann mit seinen Palliativärzten oder Hospizärzten zusammenarbeiten, um festzustellen, ob eine urologische Beratung zu Hause, in der Notaufnahme oder in der stationären Hospiz – /Palliativeinheit verfügbar und angezeigt ist., Zum Beispiel kann sich die Expertenplatzierung eines Blasenkatheters bei der Einstellung einer abnormalen Anatomie des Unterkiefers oder eine schnelle Zystoskopie zur Visualisierung und Kauterisierung intravesikaler Läsionen als vorteilhaft für die Optimierung der Symptomkontrolle erweisen, ohne dass eine Krankenhausaufnahme erforderlich ist. Wenn es die Zeit erlaubt, sollte das gesamte interdisziplinäre Hospiz – und Palliativteam Maßnahmen ergreifen, um die Auswirkungen dieser medizinischen Komplikation auf die Lebensqualität, Unabhängigkeit und den Endverlauf des Patienten zu beurteilen.

Fall (Teil IV): Nach einiger Überlegung und Diskussion mit Familienmitgliedern, Herr J. R.,seine Frau kam zu dem Schluss, dass er unter diesen Umständen nicht für eine intensivere Aufarbeitung oder für invasive Eingriffe in eine andere Akutpflegeeinrichtung überführt werden wollte. Das stationäre Hospizteam wechselte von intermittierender zu kontinuierlicher Blasenspülung, um anhaltende Blutungen mit mäßiger Verbesserung des Urinabflusses zu bewältigen. Herr J. R. forderte weiterhin eskalierende Dosen parenteraler Opiate zur Schmerzbehandlung. Seine Erregung nahm zu, reagierte jedoch auf Benzodiazepine und erforderte schließlich eine kontinuierliche Infusion von Midazolam., Die Familie und das Team waren sich einig, dass seine Pflege in der stationären Hospizeinrichtung für ein bestmögliches Symptommanagement verbleiben sollte. Er starb bequem 2 Tage später.

Für den HPM-Kliniker am Krankenbett erfordert die Expertenbewertung und das Management der groben Hämaturie einen Zusammenfluss von Fähigkeiten in Bezug auf Anamnese und körperliche Beurteilung, Symptomlinderung, Kommunikation und Zusammenarbeit mit Nicht-HPM-Pflegeanbietern. Wenn Harnwegsblutungen anhalten, müssen medizinische Eingriffe immer durch die allgemeinen Versorgungsziele des Patienten ausgeglichen werden.