Update Autor: Lauren Evans, MD Universität von Arkansas für medizinische Wissenschaften (UAMS), Christopher Fowler, DO Universität von Arkansas für medizinische Wissenschaften (UAMS),

Herausgegeben von: G. Carolyn Clayton, MD Rush Medical College

Aktualisiert: November 2019

Ursprünglich geschrieben von: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Fallstudie

Ein 25-jähriger weibliche präsentiert der ED mit einer Hauptbeschwerde von RLQ Bauchschmerzen., Sie erzählt der Triage-Krankenschwester, dass sie intermittierende Episoden der Schmerzen hatte, aber in den letzten 45 Minuten sind die Schmerzen unerträglich und quälend geworden. Sie klagt über anhaltende übelkeit und mehrere Episoden von Erbrechen. Sie bestreitet Fieber, vaginale Blutungen, Ausfluss, Dysurie oder Veränderung der Darmgewohnheiten. Sie hat keine Krankengeschichte, ist ein sozialer Alkoholtrinker und verwendet keine Tabakprodukte.

Bei der Untersuchung ist sie deutlich in Bedrängnis und umklammert ihren rechten Unterbauch. Lebenszeichen offenbaren BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98.9 SpO2 99%RA., Sie ist leicht fettleibig, aber ansonsten gut aussehend. Sie ist leicht tachykardisch mit intakten distalen Pulsen und hat klare, gleiche Atemgeräusche. Ihr Bauch zeigt Zärtlichkeit und Bewachung des rechten unteren Quadranten, normale Darmgeräusche und keine Organomegalie. Eine Beckenuntersuchung zeigt die richtige adnexale Fülle und signifikante Schmerzen bei der Untersuchung ohne Blutung oder Entladung.,

Ziele

1. Liste der häufigsten Anzeichen und Symptome einer Ovarialtorsion
2. Zeigen Sie die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Ovarialtorsion
3. Beschreiben Sie das Management der Ovarialtorsion
4. Entwickeln Sie eine Methodik zur Bewertung einer möglichen Ovarialtorsion

Einführung

Die Ovarialtorsion stellt einen echten gynäkologischen Notfall dar und erfordert eine schnelle Bewertung und Verwaltung, um den Eierstock zu retten. Ovarialtorsion ist eine ungewöhnliche Ursache für akute Bauchschmerzen bei Frauen, aber diagnostische Verzögerung kann katastrophale Ergebnisse haben., Der Eierstock und oft der Eileiter (adnexale Torsion) werden um ihren Gefäßstiel verdreht. Die Ursache für diese Verdrehung kann multifaktoriell sein. Die anfängliche Verdrehung verursacht eine Obstruktion des venösen Rückflusses. Dies führt zu einer Gefäßverstopfung, die zu Engorgement und Ödemen führt. Die Stauung schreitet fort, bis der arterielle Fluss beeinträchtigt ist, was zu Ischämie und Infarkt führt. Unbehandelte Ovarialtorsion kann zu einem vollständigen Verlust des Eierstocks sowie zu Eierstocknekrose und Infektion führen.

Ovarialtorsion kann in allen Altersgruppen auftreten., Der größte Prozentsatz der Fälle tritt in den Fortpflanzungsjahren auf, aber die Torsion tritt auch bei Kindern und Frauen nach der Menopause auf. Es wird häufiger im rechten Eierstock aufgrund einer erhöhten Länge des utero-ovarialen Bandes rechts und des Vorhandenseins des Sigmas links gesehen.

Der größte Risikofaktor für eine Ovarialtorsion ist die Ovarialvergrößerung, die typischerweise durch eine Ovarialzyste oder-masse verursacht wird. Torsion ist häufiger bei einem Eierstock mit einem Durchmesser von mehr als 5, 0 cm (86 bis 95% pro mehreren Fallstudien).,) Das Risiko sinkt, wenn die Größe des Eierstocks aufgrund verminderter Beweglichkeit massiver wird (> 20,0 cm). Es ist weniger häufig mit malignen Massen, wahrscheinlich aufgrund von Adhäsionen. Im reproduktiven Alter ist die Zunahme der Ovarialgröße am häufigsten auf follikuläre Zysten oder Corpus luteum-Zysten zurückzuführen. Andere Risikofaktoren, die zu einer Ovarialvergrößerung führen, sind Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom und Patienten, die sich einer Fruchtbarkeitsbehandlung unterziehen (ovarielles Überstimulationssyndrom.) Schwangerschaft führt auch zu einem erhöhten Torsionsrisiko aufgrund eines vergrößerten Corpus luteum.,

Ovarialtorsion tritt bei normalen Eierstöcken auf. Pädiatrische Patienten mit Torsion haben eher einen normalen Eierstock und es wird angenommen, dass ihr erhöhtes Risiko auf ein verlängertes utero-Ovarialband zurückzuführen ist.

Erste Maßnahmen und Primäre Umfrage

die Ersten Maßnahmen sind ähnlich wie die Bewertung anderer Patienten in der ED. Die Einrichtung eines IV-Zugangs und die Verabreichung von Antiemetika und Schmerzmitteln können die Beurteilung des Patienten erleichtern. Schnelle Urin – oder Serumschwangerschaftstests sollten erhalten werden., Ein positiver Schwangerschaftstest beseitigt nicht die Diagnose einer Ovarialtorsion, besonders früh in der Schwangerschaft, da eine Corpus luteum Zyste die Quelle der Torsion sein kann.

Die körperliche Untersuchung sollte eine Bauchuntersuchung und eine Beckenuntersuchung, einschließlich einer bimanuellen Untersuchung, umfassen, um festzustellen, ob adnexale Zärtlichkeit und Fülle vorhanden sein können. Es wird auch auf das Vorhandensein einer gleichzeitigen Infektion untersucht. Die beste Erstaufnahme für die Ovarialtorsion ist ein transvaginaler Ultraschall mit Doppler. Konsultieren Sie frühzeitig die Gynäkologie, wenn Sie einen hohen Verdacht auf Torsion haben.,

Differentialdiagnose

• Ovarialtorsion
• Ovarialzyste
• Tubo-Ovarialabszess
• Eileiterschwangerschaft
• Blinddarmentzündung
• Nierenstein
• Pyelonephritis

Präsentation

Die klassische Darstellung der adnexalen Torsion ist plötzliches Auftreten von einseitigen Schmerzen im Unterleib, die oft als stechender Schmerz beschrieben werden und häufig von Übelkeit und Erbrechen begleitet werden. Der Schmerz kann in die Leistengegend ausstrahlen., Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass ungefähr 40% der Patienten allmähliche Schmerzen anstelle der akut auftretenden Schmerzen melden, die häufig mit Torsion verbunden sind, und einige Patienten können Rücken-oder Flankenschmerzen beschreiben. Einige Patienten beschreiben mehrere Episoden von Schmerzen im Laufe von Stunden, Tagen oder sogar Wochen, wenn der Eierstock intermittierend gequält wurde. Eine Vorgeschichte einer früheren Ovarialzyste oder-masse, einer früheren Ovarialtorsion oder einer aktuellen Schwangerschaft sollte Ihren Verdacht auf Torsion erhöhen. Fieber ist ungewöhnlich und normalerweise minderwertig, wenn vorhanden.,

Ovarialtorsion sollte auch bei Säuglingen und Kleinkindern mit Fütterungsunverträglichkeit, Bauchdehnung, Erbrechen, Reizbarkeit und/oder einer tastbaren Beckenmasse in Betracht gezogen werden.

Körperliche Untersuchung kann Becken-oder Unterbauchempfindlichkeit zeigen. Peritoneale Zeichen sind für Eierstocknekrose charakteristisch. Bei der Beckenuntersuchung kann der Patient adnexale Zärtlichkeit oder eine adnexale Masse haben.

Diagnostische Tests

Diagnostische Tests sind bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf Ovarialtorsion unerlässlich., Der gefährlichste Zustand in der Welt für adnexale Torsion ist eine Eileiterschwangerschaft, und als solche sollte ein Schwangerschaftstest bestellt werden, um zu helfen, danach zu suchen.

Es gibt keine Labortests, um die Diagnose einer adnexalen Torsion festzustellen. Ein vollständiges Blutbild, grundlegende Stoffwechselprozesse und Urinanalyse können zusätzliche Informationen liefern, die Sie auf eine alternative Diagnose hinweisen. Eine Urinanalyse kann Blut zeigen, das mit Nephrolithiasis übereinstimmt, oder es kann Nitrite und Leukozytenesterase zeigen, die mit einer Harnwegsinfektion konsistenter sind., Eine deutlich erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen im Serum kann den tubo-ovariellen Abszess gegenüber der Torsion begünstigen.

Ultraschall ist die Diagnosemodalität der Wahl zur Erkennung von Torsion. Das Fehlen eines Blutflusses innerhalb des Eierstocks bei der Doppler-Untersuchung ist ein hochspezifischer Befund, aber das Vorhandensein eines Doppler-Flusses schließt die Diagnose einer Torsion nicht aus. Der Eierstock hat eine doppelte Blutversorgung (Eierstockarterie und Gebärmutterarterie), so dass selbst wenn die Versorgung zu einem unterbrochen wird, immer noch Doppler-Blutfluss zum Eierstock vorhanden sein kann., Einige Studien haben gezeigt, dass bis zu 60% der Fälle von chirurgisch verifizierter Ovarialtorsion einen arteriellen Blutfluss im Ultraschall haben. Bild 1 zeigt einen Vergleich nebeneinander. Der rechte Eierstock hat keinen Dopplerfluss, während der linke den Fluss beibehält. Der häufigste Ultraschallbefund bei Torsion ist eine Vergrößerung oder ein Ödem des Eierstocks. Häufig kann eine Eierstockmasse oder-zyste sichtbar gemacht werden, und in späteren Stadien kann freie Beckenflüssigkeit (was auf eine Blutung hinweist) gesehen werden.

CT bei Ovarialtorsion ist unspezifisch, wobei der häufigste Befund ein vergrößerter Eierstock oder eine Ovarialmasse ist., Andere Anzeichen für eine CT sind eine asymmetrische adnexale Verstärkung, ein verdickter Eileiter, eine damit verbundene freie Flüssigkeit/Blutung und eine Abweichung des Uterus von der betroffenen Seite. CT kann jedoch hilfreich sein, Blinddarmentzündung oder Nierenstein als alternative Diagnose zu entscheiden oder auszuschließen. MRT-Befunde ähneln denen auf CT, aber MRT wird nicht häufig von der ED bestellt.

Wie stelle ich die Diagnose?

Die Diagnose der Ovarialtorsion wird endgültig im Operationssaal gestellt., Achten Sie auf die wichtigsten Merkmale der Anamnese: plötzliches Auftreten einseitiger Beckenschmerzen, die manchmal in die Leistengegend ausstrahlen und häufig mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Suchen Sie nach bestätigenden Beweisen bei der Beckenuntersuchung: adnexale Zärtlichkeit auf der gleichen Seite wie der Schmerz und seltener eine adnexale Masse. Eitriger zervikaler Ausfluss und zervikale Bewegungsempfindlichkeit weisen auf PID mit einem tubo-ovariellen Abszess hin.

Der häufigste Befund bei der adnexalen Torsion sowohl bei Ultraschall als auch bei CT ist einfach die Vergrößerung des betreffenden Eierstocks., Das Fehlen eines Doppler-Blutflusses ist ein hilfreicher Befund (hohe Spezifität), aber dieser Befund hat eine geringe Empfindlichkeit zum Nachweis von Torsion. Der Rest der Befunde zu Ultraschall und CT ist unspezifisch. Entweder Ultraschall oder CT können Ihnen jedoch helfen, eine andere Pathologie zu finden, um die Schmerzen eines Patienten zu erklären (z. B. Nierenstein, Blinddarmentzündung).

Das Endergebnis – es gibt keinen einzigen Befund, der die Torsion der Eierstöcke endgültig „regieren“ oder „ausschließen“ kann. Wenn alle Ihre Tests negativ sind, Sie dies jedoch immer noch vermuten, rufen Sie Ihren Frauenarzt an, um die Einnahme des Patienten zur Laparoskopie zu besprechen.,

Behandlung

Beginnen Sie wie bei jedem Notfallpatienten mit einer primären Beurteilung: Atemwege, Atmung, Kreislauf. Jeder mit einem Verdacht auf Torsion sollte eine intravenöse (IV) Linie platziert haben. Behandeln Sie Schmerzen und Übelkeit mit IV – Medikamenten, sobald Sie IV-Zugang haben-Sie müssen nicht auf die Diagnose warten. Halten Sie den Patienten NPO in Vorbereitung auf die OPERATION.

Die Behandlung der adnexalen Torsion ist chirurgisch. Der Eierstock muss so schnell wie möglich aufgedreht werden, um den Blutfluss wiederherzustellen., Es gibt keinen absoluten Cutoff, um die Lebensfähigkeit zu gewährleisten. Die meisten Chirurgen werden versuchen, normales Eierstockgewebe bei einem prämenopausalen Patienten zu retten. Selbst wenn im OR ein dunkler, ödematöser Eierstock entdeckt wird, kommt es häufig zu einer funktionellen Erholung, wenn das Gewebe nicht nekrotisch ist. Im Vergleich zur Salpingo-Oophorektomie scheint es nach der Detorsion keine Zunahme unerwünschter Ereignisse zu geben. Wenn bei der chirurgischen Untersuchung das Eierstockgewebe offensichtlich nekrotisch ist, eine Malignität vorliegt oder der Patient postmenopausal ist, wird wahrscheinlich eine Salpingo-Oophorektomie durchgeführt.,

Perlen und Fallstricke

• Schmerzen können an einen Nierenstein erinnern: Koliken, ziemlich plötzlicher Beginn, Strahlung in die Leistengegend
• Holen Sie sich einen Ultraschall, um nach Doppler zu suchen. Ein Mangel an Fluss ist ein hilfreiches Zeichen, aber denken Sie daran, dass eine signifikante Anzahl von Patienten mit Torsion, die durch Laparoskopie bestätigt wurden, einen Ultraschall hatte, der einen intakten Blutfluss zeigte.
• Torsion tritt bei Säuglingen, Kindern und postmenopausalen Frauen auf. Kinder haben eine höhere Inzidenz der Torsion eines normalen Eierstocks als in der erwachsenen Bevölkerung.,
• „Zeit ist Eierstock“, um einen Satz zu leihen, also konsultieren Sie Ihren Gynäkologen früh.
• Ein hoher klinischer Verdacht, auch wenn die Tests negativ sind, erfordert die Konsultation von Geburtshelfern für mögliche oder Management

Case Study Resolution

Point of Care Urin Schwangerschaftstest und Urinanalyse waren negativ. Ein transabdominaler Ultraschall am Bett wurde erhalten, um mögliche freie Bauch – /Beckenflüssigkeit zu untersuchen. Der Ultraschall am Bett war nicht schlüssig. Es wurde ein beratender transvaginaler Ultraschall erhalten, der einen verminderten Dopplerfluss zum rechten Eierstock zeigte., Die Gynäkologie wurde dringend konsultiert, die empfahl, zur ODER zur Laparoskopie überzugehen. Eine große mit Flüssigkeit gefüllte Zyste befand sich am rechten Eierstock. Der umgebende Eileiter war dunkel und ischämisch. Die Zyste wurde dekomprimiert und der Stiel des rechten Eierstocks wurde entstellt, was zu einer Rückkehr des Blutflusses führte. Die Patientin wurde geschlossen und zur Genesung gebracht, wo sie einige ihrer Symptome hatte.

Ausgewählte Referenzen