Da wir in unserer Fähigkeit, psychiatrische Störungen zu diagnostizieren, ausgefeilter geworden sind, bleibt eine große Hürde: die Fähigkeit, zwischen einer primären bipolaren I-Störung (BDI) Major depressive Episode im Vergleich zu einer unipolaren Major depressive Episode in einem neu präsentierenden Patienten zu unterscheiden, die klare diagnostische Kriterien für eine DSM-5 Major depressive Episode erfüllt., Wie bei früheren Ausgaben des psychiatric Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ist das DSM-5-Kriterium für eine schwere depressive Episode sowohl für eine unipolare Depression als auch für eine bipolare Depression identisch.
Fehldiagnose und daraus resultierende Probleme
Aus epidemiologischer Sicht haben 17% der Menschen in den USA mindestens eine unipolare Major depressive Episode in ihrem Leben, im Gegensatz zu 1%, bei der BDI diagnostiziert wird, und bis zu 4%, bei denen eine bipolare II-Störung (BDII) diagnostiziert wird., (Sowohl bei bipolaren I-als auch bei II-Störungen ist Depression ein häufigerer Stimmungszustand als Manie / Hypomanie.) Eine erschwerende epidemiologische Realität ist, dass 50% der Patienten, bei denen letztendlich BDI diagnostiziert wurde, zunächst eine schwere depressive Episode (anstelle von Manie oder Hypomanie) hatten und viele bis zu 5 Jahre nach ihrer ersten depressiven Episode wiederkehrende depressive Episoden ohne Manie oder Hypomanie hatten. Dies führt oft zu einer falschen Diagnose und folglich zu einer weniger optimalen Behandlung.,
Laut einer häufig zitierten Veröffentlichung wurden beispielsweise 1 69% der 600 Patienten, bei denen eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, zunächst falsch diagnostiziert, und die häufigste Fehldiagnose war eine unipolare Depression. Noch alarmierender ist, dass ein Drittel dieser ursprünglich falsch diagnostizierten Patienten 10 oder mehr Jahre brauchte, um eine bipolare Störung genau zu diagnostizieren.
Ähnliche Fehldiagnosenraten wurden in einer Studie an Kindern (Durchschnittsalter=10, 3 Jahre) mit präpubertärer schwerer depressiver Störung gefunden, die an einer klinischen Studie mit Nortriptylin zur Behandlung von Depressionen im Kindesalter teilnahmen.,2 Bei etwa 10-jähriger Nachbeobachtung (Durchschnittsalter=20,7) wurden anschließend 33,3% mit BDI und 48,6% mit „Bipolarer I-Störung oder bipolarer II-Störung oder Hypomanie“ diagnostiziert.“Die Autoren folgerten:“ Hohe Raten der Umstellung auf Manie sind eine wichtige Überlegung für die Behandlung von präpubertären schweren depressiven Störungen, da befürchtet wird, dass Antidepressiva die Manie im Kindesalter verschlimmern können.“
Dies stellt eine Behandlungsherausforderung dar, da die Behandlung je nach Primärdiagnose erheblich variiert., Darüber hinaus kann die Behandlung einer Person mit BDI mit Antidepressiva zu einem schlechteren langfristigen Ergebnis beitragen. Erhöhte Stimmungsinstabilität, kürzere Zeiträume zwischen Stimmungsepisoden, weniger signifikante psychosoziale Stressoren, die eine Stimmungsepisode auslösen, und ein schlechteres Ansprechen auf die Behandlung können dazu führen, dass die BDI-Diagnose verfehlt wird.,
Wenn eine Person mit bipolarer Depression mit einem Antidepressivum behandelt wird, insbesondere in Abwesenheit eines gleichzeitig verschriebenen Stimmungsstabilisators (z. B. Lithium oder Divalproex), besteht die Gefahr, dass die Stimmung des Patienten in einen manischen Zustand, einen manischen Zustand mit gemischten Merkmalen oder einen depressiven Zustand mit gemischten Merkmalen destabilisiert wird, was zu einer erheblichen Morbidität und möglicherweise Mortalität führen kann. Darüber hinaus kann eine chronische antidepressive Behandlung bei einem Patienten mit bipolarer Störung die Stimmungsinstabilität beschleunigen.,
Die DSM-Änderung
Eine neuartige Änderung in DSM-5 ist die Eliminierung der DSM-IV-TR-Diagnose der bipolaren I-Störung, gemischte Episode (die aktuelle Episode, die gleichzeitig Kriterien für eine Major erfüllt depressive Episode und eine manische Episode für mindestens eine Woche). Dies wurde durch einen neuen Spezifizierer für bipolare Störungen und unipolare Depressionen ersetzt, der als gemischte Merkmale bezeichnet wird. Der Mixed Features Specifier wird aufgelistet, wenn der primäre Stimmungszustand mit drei Symptomen koexistiert, die normalerweise mit dem entgegengesetzten Stimmungszustand assoziiert sind., Es häufen sich Hinweise darauf, dass schwere Depressionen mit gemischten Merkmalen eine Population depressiver Patienten mit erhöhtem Risiko für einen Wechsel zu Hypomanie oder Manie während einer Antidepressivumtherapie und möglicherweise eines schwereren Krankheitsverlaufs darstellen können.,
Die Antidepressivumfrage
Seit der Veröffentlichung des 2007 New England Journal of Medicine Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) Studie3, in dem die Behandlung depressiver Patienten mit bipolarer Störung mit einem Stimmungsstabilisator verglichen wurde, zeigte sich kein statistischer Unterschied zwischen der Zugabe eines Placebos und eines Antidepressivums zum primären Stimmungsstabilisator des Patienten., Obwohl Kliniker diesen Punkt weiterhin argumentieren, besteht der wachsende Konsens darin, dass Antidepressiva bei der Behandlung von BDI vermieden werden sollten. Der etablierte bipolare Depressionsexperte S. Nassir Ghaemi, MD, ging so weit zu sagen: „Bevor Sie herausfinden können, was zu tun ist, müssen Sie wissen, was nicht zu tun ist… Hören Sie auf, Antidepressiva zu verwenden. Das ist die halbe Geschichte.“4
Darüber hinaus ist keines der von der US-FDA zugelassenen Antidepressiva zur Behandlung einer unipolaren depressiven Episode (insgesamt etwa 29) von der FDA zur Behandlung einer bipolaren Depression zugelassen., (Hinweis zur Klarheit: Einige werden argumentieren, dass Fluoxetin in seiner Formulierung/Kombination mit Olanzapin für bipolare Depressionen zugelassen ist. Dieses Argument ist jedoch nicht gültig, da Fluoxetin nicht als Monotherapie zugelassen ist.) Die ersten Medikamente, die von der FDA zur Behandlung der bipolaren Depression zugelassen wurden, war die Olanzapin – Fluoxetin-Kombination im Jahr 2003. Die einzigen anderen Medikamente, die derzeit von der FDA zur Behandlung einer bipolaren Depression zugelassen sind, sind Quetiapin (2006 zugelassen) und Lurasidon (2013 zugelassen)., Im Laufe der Jahre gab es viele fehlgeschlagene Doppelblind-/placebokontrollierte Studien mit anderen Wirkstoffen, die die Schwierigkeit der Behandlung einer bipolaren Depression hervorhoben.
Werkzeuge, um zur richtigen Diagnose zu gelangen
Wenn sich ein neuer Patient zur Behandlung einer schweren depressiven Episode vorstellt,ist es für den Kliniker ratsam, Zeit im klinischen Interview zu verbringen, um Anamnese zu erhalten, die bei der Unterscheidung einer bipolaren Depression von einer unipolaren Depression helfen kann., Die Unterscheidung von BDI-Depressionen von unipolaren Depressionen kann einfach sein, wenn der Patient (oder seine Familie/sein Anwalt/Vormund) ein genauer Historiker ist oder wenn er umfassende frühere Behandlungsaufzeichnungen von Stimmungsepisoden bereitstellen kann. Wenn der Patient eine vergangene Episode von Manie oder Manie mit gemischten Merkmalen hat, kann die Diagnose von BDI gestellt und Antidepressiva vermieden werden. Leider kann es aus vielen Gründen schwierig sein, eine umfassende und genaue psychiatrische Anamnese zu erhalten., Darüber hinaus ist es üblich, dass Patienten Hypomanie-Episoden nicht als problematisch ansehen (tatsächlich können Patienten Hypomanie als produktiven und angenehmen Stimmungszustand empfinden). Dies kann zu fehlender Berichterstattung führen.,
Obwohl mühsam, ist eine detaillierte erste psychiatrische Bewertung erforderlich und sollte Folgendes umfassen: eine Familienanamnese (insbesondere bei Verwandten ersten Grades), Details früherer Stimmungsepisoden, frühere Behandlungen, die möglicherweise nicht entlarvte Symptome aufweisen, die auf Manie oder Hypomanie hindeuten, Symptome, die möglicherweise Substanzstörungen vorausgegangen sind, Auswirkungen einer früheren Behandlung mit Antidepressiva (dh bei zuvor behandelten Depressionen, Angststörungen, prämenstruellen dysphorischen Störungen, Zwangsstörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen oder anderen Störungen)., In ähnlicher Weise kann die Erlangung einer zusätzlichen Anamnese von einem Partner, Familienmitglied oder Freund zu einer fundierteren klinischen Beurteilung der primären psychiatrischen Störung beitragen.
Der von Hirschfeld und Kollegen entwickelte Mood Disorder Questionnaire (MDQ) kann als Screening-Tool dienen und sollte depressiven Patienten verabreicht werden, um die Wahrscheinlichkeit einer früheren manischen oder hypomanischen Episode zu bewerten. Der MDQ besteht aus 13 Ja / Nein-Fragen, die aus den DSM-IV-Kriterien für Bipolarität und klinische Erfahrung abgeleitet wurden., Wenn der Patient sieben oder mehr „Ja“ – Antworten abfragt, mehrere dieser „Ja“-Symptome gleichzeitig auftraten und dies zu einer zumindest mäßigen psychosozialen Beeinträchtigung führte, besteht eine gute Wahrscheinlichkeit für eine vergangene manische oder hypomanische Episode. Der MDQ wurde in einer Studie mit 198 Patienten validiert, die in ambulanten psychiatrischen Kliniken behandelt wurden, und zeigte, dass Patienten mit einem Screening-Score von 7 oder mehr „Ja“ – Antworten eine Empfindlichkeit von 0, 73 und eine Spezifität von 0, 90 zur Identifizierung von Patienten mit bipolarer Spektrumstörung erreichten.,5 Obwohl der MDQ keine Diagnose für Bipolarität ist, kann er dem bewertenden Arzt helfen, das klinische Interview zu leiten, obwohl er keine Diagnose für Bipolarität stellt.
Eine aktuelle Studie hat gezeigt, wie wichtig es ist, eine gute Familiengeschichte zu erhalten. Die study6 wurde entworfen, um zu identifizieren, Eigenschaften, die voraussagen würde Konvertierung von unipolaren depression zu bipolarer depression und folgte 91,587 Dänisch Patienten mit einer unipolaren depression von 1995 bis 2016., Während der Nachbeobachtungszeit, die 702.710 Personenjahre umfasste, war eine elterliche Vorgeschichte einer bipolaren Störung der stärkste Prädiktor für die Konversion.
Wenn in der vergangenen psychiatrischen Vorgeschichte frühere Episoden von Manie, Manie mit gemischten Merkmalen oder signifikanter Hypomanie aufgetreten sind, sollte die derzeitige Major depressive Episode als BDI-Depression behandelt und Antidepressiva vermieden werden. Wenn der Patient noch nie zuvor eine manische / hypomanische Episode hatte, ist die Unterscheidung von BDI von unipolarer Depression schwieriger.,
In den letzten zwei Jahrzehnten haben Forscher versucht, zusätzliche Risikofaktoren zu identifizieren, die die Bewertungsskala eher auf eine wahrscheinliche Diagnose einer unipolaren Depression oder eines BDI hinführen können. Die Tabelle listet Risikofaktoren auf, die bewertet werden sollten, die eine Diagnose einer BDI-Depression im Gegensatz zu einer unipolaren Depression unterstützen würden. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass keiner dieser Risikofaktoren für Bipolarität diagnostisch ist.,
Abschließende Gedanken
Letztendlich wird die Entscheidung getroffen, einen Patienten zu behandeln, der eine DSM-5-Major-depressive Episode als Episode einer unipolaren Depression im Vergleich zu einer BDI-Depression aufweist, nachdem alle zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns verfügbaren Informationen berücksichtigt wurden. Es ist hilfreich, an eine ausgewogene Skala zu denken, wobei eine Seite Informationen enthält, die auf die Diagnose einer unipolaren Depression und der anderen Seite einer BDI-Depression hindeuten. Nach dem Hinzufügen aller Elemente der Bewertung zum entsprechenden Ende der Skala wird die wahrscheinliche Diagnose oft klar.,
Ein Patient, der eine genau definierte DSM-5 Major depressive Episode aufweist, kann die primäre Diagnose einer unipolaren Major Depression oder BDI Depression haben. Da die Wahl der Behandlungen signifikant unterschiedlich ist, kann die Erlangung einer umfassenden Anamnese, die Verwendung von Skalen wie dem MDQ, die Erlangung einer zusätzlichen Anamnese aus einer früheren psychiatrischen Behandlung oder von Personen, die den Patienten gut kennen, dem Kliniker ein zunehmendes Maß an Vertrauen in das weitere Vorgehen geben., Sofern kein Krankenhausaufenthalt angezeigt ist oder andere komplizierende Faktoren vorliegen, ist es nicht falsch, die Behandlung um einen Tag oder eine Woche zu verschieben, während eine zusätzliche Vorgeschichte vorliegt. Auf lange Sicht wird es sich auszahlen, eine Behandlung zu beginnen, die für die primäre affektive Diagnose des Patienten besser geeignet ist.
Danksagung:Psychiatric Times bedankt sich herzlich bei den Redaktionsmitgliedern Dr. Ron Pies und Dr. John Miller für die Unterstützung dieses Sonderberichts.,
Angaben:
Dr. Miller ist Ärztlicher Direktor der Gehirn-Gesundheit und Personal Psychiater an Seacoast Mental Health Center in Exeter, NH. Dr. Miller stellt fest, dass er als Sprecher/Berater für Sunovion und Otsuka/Lundbeck sowie im Speaker ‚ s Bureau für Allergan und Teva tätig ist. Er ist auch in einem Beirat für Alkermes und Janssen Virtual Feedback Committee, und hat für Align2Action konsultiert.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Wahrnehmungen und Auswirkungen der Bipolaren Störung: Wie Weit sind Wir Eigentlich Gekommen?, Ergebnisse der Nationalen depressiven und manisch-depressiven Vereinigung 2000 Umfrage bei Personen mit bipolarer Störung. J Clin Psychiatrie. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Bipolare Störung bei prospektiver Nachsorge von Erwachsenen mit präpubertärer schwerer depressiver Störung. Am J Psychiatrie. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. Wirksamkeit der adjunktiven antidepressiven Behandlung bei bipolarer Depression. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressiva bei bipolarer Depression: Ein Update., Präsentiert auf dem 29th Annual U. S. Psychiatric & Mental Health Congress; Oktober 23, 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Entwicklung und Validierung des Screening-Instruments für bipolare Spektrumstörung: Der Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatrie. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Muster und Prädiktoren für die Umwandlung in eine bipolare Störung bei 91,587 Personen, bei denen eine unipolare Depression diagnostiziert wurde. Acta-Psychiater Scand. 2018; 137:422-432.