Obwohl Lipoprotein(a) oder Lp (a) vor 50 Jahren entdeckt wurde, fordert seine Rolle bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) immer noch sowohl Grundlagenwissenschaftler als auch Kliniker heraus. Erhöhte Lp (a) ist ein unabhängiger Risikofaktor für atherosklerotische Koronararterienerkrankungen (CAD) und Schlaganfälle, insbesondere bei Patienten mit hohem Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) oder Nicht-Lipoprotein-Cholesterin (Nicht-HDL-C)-Spiegel mit hoher Dichte., Die Assoziation von erhöhtem Lp (a) mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität legt nahe, dass eine Senkung des Lp(a) unter Verwendung der verfügbaren therapeutischen Optionen von Vorteil sein kann.
Lp (a) und Herz—Kreislauf-Erkrankungen
Lp(a) besteht aus einem LDL-Partikel, das an Apolipoprotein(a) oder apo(a) gebunden ist-ein eindeutiges Protein, das für die funktionellen Eigenschaften von Lp(a) verantwortlich ist. Das Vorhandensein von apo(a) erhöht die Dichte von Lp (a) im Vergleich zu LDL-C und verringert seine Affinität zum LDL-Rezeptor. Lp(a) fördert auch die Thrombose, indem es den fibrinolytischen Weg stört., Es gibt eine beträchtliche Heterogenität in der Größe und im Molekulargewicht von apo(a), die beide durch das LPA-Gen bestimmt werden.
Mehrere Studien haben einen unabhängigen und kontinuierlichen Zusammenhang zwischen Lp(a) und CVD festgestellt, während andere darauf hinweisen, dass das Risiko bei den extremen Lp(a) – Spiegeln deutlich höher ist. Die Größe von Lp(a) moduliert das CAD-Risiko, wobei die kleineren apo (a) – Isoformen stärker mit dem CAD-Risiko verbunden sind., Polymorphismus im LPA-Gen beeinflusst auch Lp (a) – Spiegel und erhöht das Risiko eines Myokardinfarkts, wobei einige häufige Varianten des LPA-Gens mit einem mehr als 50% igen Risiko für Herzerkrankungen verbunden sind. Lp(a) findet sich in einem breiten Spektrum von Plasmakonzentrationen (von 20 mg/l bis mehr als 2000 mg/l), wobei fast 20% der Personen sich auf den extremen Ebenen befinden.
Obwohl erhöhtes Lp (a) ein bekannter CAD-Risikofaktor ist, ist der klinische Nutzen der Verwendung von erhöhtem Lp(a) als prognostischer Faktor in der Sekundärprävention nicht vollständig belegt., Dies kann daran liegen, dass klinische Studien, die bisher durchgeführt wurden, keine Konsistenz bei der Patientenauswahl, den Dosen und der Dauer der Behandlung sowie den Methoden zur Messung von Lp(a) aufweisen.
Test-und Behandlungsmöglichkeiten
Nordestgaard und Kollegen empfehlen, dass Lp(a) sollte gemessen werden bei Patienten mit:
• Familiäre Hypercholesterinämie.
• Starke Familiengeschichte von CVD.
• Persönliche Geschichte der vorzeitigen CVD.
• Rezidivierende CVD trotz Statinbehandlung.
• Unzureichende Reaktion auf Statine.
Wiederholungsmessung ist nur bei Personen angezeigt, die wegen hoher Lp(a) behandelt wurden.,
Im Gegensatz zu erhöhtem LDL-C ist erhöhtes Lp(a) sowohl gegen Modifikation des Lebensstils als auch gegen Statinbehandlung resistent. Statine verringern Lp (a) nur bescheiden. Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie wurde gezeigt, dass Statine Lp(a) um 17% auf 22% reduzieren. Die einzige Behandlung, die Lp(a) in einer Dosis-Wirkungs-Weise effektiv senkt, ist Niacin allein oder in Kombination mit einem Statin. Die Senkung scheint bei extremen Lp(a) – Spiegeln größer zu sein, wobei mehrere Studien zeigen, dass Niacin Lp(a) um bis zu 40% reduziert., Niacin hat auch andere positive Wirkungen, wie die Verringerung von LDL-C und Triglyceriden und die Erhöhung von HDL-C.
Andere Mittel, die eine geringe Wirkung auf Lp(a) haben (Senkung der Spiegel um weniger als 10%), sind Aspirin, Östrogen, Thyroxin-Ersatz, Fischöl und Calciumantagonisten.
Die Lipoproteinapherese ist der effektivste Weg, um Lp(a) zu senken. Mipomersen, ein Antisense-Oligonukleotid, ist ein neues Mittel, das sowohl Lp(a) als auch LDL senkt, indem es die Synthese von Apolipoprotein B hemmt., Der Proteinkonvertase-Subtilisin / Kexin-Typ-9 (PCSK9) – Inhibitor und Cholesterinester-Transfer-Protein(CETP) – Inhibitor sind zwei weitere Verbindungen, die Lp (a) um 40% bzw.
Obwohl Niacin Lp(a) um 40% reduziert, sagt das National Cholesterin Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III, dass es unklar ist, ob diese Niacin-induzierte Reduktion von Lp(a) das CAD-Risiko verringert. Bei Patienten mit erhöhtem Lp (a) in Gegenwart von erhöhtem LDL-C sollte der erste LDL-C-Schritt darin bestehen, das Niveau zu senken., Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Lp(a)-assoziierte kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit LDL-C-Spiegeln unter 2,0 mmol/L deutlich verringert ist Folglich sind die folgenden Behandlungsansätze indiziert:
• Wenn der Lp(a)-Spiegel größer als 300 mg/l ist (über dem 75.Perzentil in den meisten Populationen), sollte der Patient mit einer maximal tolerierten Dosis von Statin und/oder anderen LDL-senkenden Medikamenten behandelt werden, um eine Verringerung des LDL-C unter 2,0 mmol/L zu erreichen.
• Wenn LDL zwischen 2,0 und 2,6 mmol/L niacin sollte in Betracht gezogen werden, bis zu 2 g täglich.,
• Wenn LDL gleich oder größer als 4,1 mmol/l bleibt, oder wenn der Patient progressive CAD hat, sollte LDL-C apher-esis in Betracht gezogen werden.
Kürzlich veröffentlichten Bruckert und Kollegen eine Metaanalyse zur Anwendung von Niacin bei Patienten mit erhöhtem Lp(a), die die folgenden Empfehlungen unterstützte:
• Nachdem erhöhte LDL-C-Spiegel reduziert wurden, sollten erhöhte Lp(a) – Spiegel reduziert werden.
• Erhöhte Lp (a) – Spiegel sollten bei Patienten mit mittlerem oder hohem CVD-Risiko reduziert werden, auch wenn sie keinen Diabetes oder etablierte CVD haben.,
• Kombinationstherapie mit Statin und Niacin sollte bei Patienten mit Lp(a) größer als 500 mg/l und bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie, bei Patienten mit vorzeitiger CVD in der Familienanamnese und hohem Lp(a), bei Patienten mit vorzeitiger CVD und bei Patienten mit rezidivierender CVD und Resistenz gegen Statine angewendet werden.
Schlussfolgerungen
Epidemiologische und genetische Studien haben ein erhöhtes Lipoprotein(a) als unabhängigen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen identifiziert. Erhöhte Lp (a) – Spiegel fördern Atherosklerose und Thrombose. Ausgewählte Patienten sollten gescreent und behandelt werden., Während Niacin das wirksamste pharmakologische Mittel ist, sollte der erste Schritt zur Senkung von Lp(a) darin bestehen, LDL-C mit einem Statin unter 2,0 mmol/l zu senken.
Konkurrierende Interessen
Keine deklariert.
Dieser Artikel wurde von Experten begutachtet.
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Dr. Saeedi ist medizinischer Biochemiker am Department of Pathology and Laboratory Medicine der University of British Columbia. Dr. Li ist wissenschaftlicher Mitarbeiter im Healthy Heart Program am St. Paul ‚ s Hospital. Dr. Fröhlich ist Direktor für klinische Studien des Healthy Heart Program und Professor an der Abteilung für Pathologie und Labormedizin der UBC.